Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 czerwca 2008 r., na spadochronie Pilot 168, na którym 358 skok wykonywał skoczek spadochronowy, lat 42, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek wykonywał skok z wysokości 3050m na zadanie RW-3, czyli akrobację zespołową w zespole trzech skoczków, wykonywaną w czasie spadania z zamkniętym spadochronem. Zakończenie zadania - rozejście się skoczków nastąpiło na wysokości około 1200m. Skoczek, który uległ wypadkowi, zainicjował otwarcie swojego spadochronu po około 8s od rozejścia się formacji. Czasza wypełniła się na wysokości 61 0m AGL. Pozostali dwaj skoczkowie, biorący udział w tym samym zadaniu, otworzyli swoje spadochrony wyżej. Po napełnieniu się czaszy, skoczek znajdował się nieco na północny-wschód od krawędzi lotniska. Zwinął slajdem i odhamował układ sterowniczy, a następnie skierował lot spadochronu w kierunku startu spadochronowego. Przeleciał nad nim na wysokości około 100m. Po minięciu startu po stronie zachodniej, gdy był na wysokości 67m, ściągając lewą przednią taśmę nośną, wykonał głęboki zakręt w lewo o około 200°. Tuż przed zderzeniem z ziemią, skoczek ściągnął oba uchwyty sterownicze, jednak ze względu na dużą prędkość lotu, czasza nie zmniejszyła w sposób znaczący prędkości lotu. W trakcie wykonywania zakrętu, skoczek zderzył się z ziemią z dużą prędkością postępową i dużą opadania (19 m/s), w odległości około 20m na południe od startu spadochronowego. W wyniku doznanych obrażeń skoczek zmarł.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd w technice skoku, polegający na wykonaniu zakrętu do lądowania na wysokości nie-gwarantującej wyrównania toru lotu przed przyziemieniem.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia lotniczego było niepełne i nieutrwalone opanowanie pilotażu czaszy, a w szczególności brak znajomości faktycznej utraty wysokości lotu podczas wykonywania zakrętów.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.

PKBWL przypomina, że zanim skoczkowie zaczną wykonywać głębokie zakręty rozpędzające czasze spadochronów powyżej ich normalnej prędkości lotu podczas podchodzenia do lądowania, powinni w sposób trwały nauczyć się wykonywać takie manewry na większej wysokości (np. powyżej) i bezwzględnie znać związaną z tym utratę wysokości. Praktyczne wskazówki dotyczące nauki pilotażu czaszy zostały zawarte w raporcie końcowym z wypadku spadochronu Nitro 135 z dnia 19 maja 2007 r. nr ewid. 174/07 (opublikowane w komunikacie nr 50 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 21 sierpnia 2008 r.).