Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 16 sierpnia 2006 r. na lotnisku Poznań-Krzesiny, na samolocie Boeing 737-400, pilotowanym przez pilota liniowego, lat 63, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupach przyczynowych: „Błędy w komunikowaniu - H3”
oraz „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Samolot Boeing 737-400, tureckiej linii lotniczej, wykonywał lot na lotnisko Poznań-Ławica (EPPO). Załoga samolotu nawiązała łączność radiową z kontrolerem TWR Poznań-Ławica, od którego otrzymała zgodę na podejście w/g procedury IFR - ILS/DME „Y” na pas 29 oraz polecenie zgłoszenia ustabilizowania w ILS RWY29. Załoga rozpoczęła podejście według w/w procedury. Po zgłoszeniu przez załogę komendy „na prostej”/„final”, kontroler TWR Poznań-Ławica wydał zgodę na lądowanie na pasie 29, lotniska Poznań-Ławica. Ze względu na brak radaru na wieży, kontroler nie miał możliwości dokładnego monitorowania pozycji podchodzącego samolotu. Po otrzymaniu informacji od kontrolera TWR lotniska Poznań-Krzesiny, że Boeing najwyraźniej podchodzi do lądowania na wojskowe lotnisko Poznań-Krzesiny (EPKS), kontroler TWR Poznań-Ławica poinformował załogę „jesteście nad lotniskiem wojskowym”/„you are overhead military aerodrome” i wydał instrukcję zakrętu w prawo w kierunku pomocy nawigacyjnej oraz wznoszenie do wysokości 4000 stóp. Załoga nie usłyszała/nie zrozumiała instrukcji wydanej przez kontrolera TWR Poznań-Ławica, błędnie zidentyfikowała lotnisko Poznań-Krzesiny, jako lotnisko Poznań-Ławica i wylądowała omyłkowo na lotnisku wojskowym Poznań-Krzesiny.

W ocenie Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, załoga samolotu Boeing 737-400 nie wykonała procedury „RACETRACK” z należytą starannością (Procedura „RACETRACK” wykonywana jest podczas podejść proceduralnych do lotniska, w których nie ma radaru zbliżania). Załoga samolotu nie wykonała precyzyjnie zakrętu „inbound” i nie przechwyciła wiązek ILS RWY29, przechodząc na południową stronę osi podejścia. W konsekwencji załoga nie mogła wykonać stabilizacji w ILS, dlatego nie zgłosiła ustabilizowania, a widząc lotnisko Poznań-Krzesiny, była przekonana, że to lotnisko Poznań-Ławica, odstąpiła od wykonania procedury ILS/DME z pełną stabilizacją i monitoringiem wskazań ILS, wyłączyła autopilota i kontynuowała manualnie podejście z widocznością, nie informując o tym kontrolera TWR lotniska Poznań-Ławica. Po zgłoszeniu przez załogę komendy „... final”, w odpowiedzi kontroler TWR nie upewnił się, co do ustabilizowania samolotu Boeing 737-400 w ILS RWY29 i wydał zgodę na lądowanie.

Ponadto, użycie przez kontrolera polecenia „jesteście nad lotniskiem wojskowym” i wydanie instrukcji zakrętu w prawo w kierunku pomocy nawigacyjnej i wznoszenia zamiast odejścia na drugi krąg („go around”), wpłynęło na niezrozumienie sytuacji przez załogę.

3. Przyczyna poważnego incydentu:

PKBWL ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu były:

- nieprawidłowe wykonanie procedury podejścia do lądowania na lotnisko Poznań-Ławica przez załogę samolotu Boeing 737 i wlot samolotu w przestrzeń powietrzną strefy ruchu lotniskowego lotniska wojskowego Poznań-Krzesiny;

- zmiana przez załogę samolotu Boeing 737 rodzaju podejścia z instrumentalnego, wykonywanego według wskazań przyrządów (IFR) ILS DME „Y” RWY29, na podejście według przepisów z widocznością (VFR), nie informując o tym organu kontroli ruchu lotniczego;

- błędna identyfikacja lotniska Poznań-Krzesiny, jako Poznań-Ławica, co spowodowało lądowanie na nieczynnym lotnisku wojskowym Poznań-Krzesiny.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu poważnego incydentu były:

- błędne założenie przez załogę samolotu Boeing 737, że nadal mają zapewnianą służbę radarową;

- pobieżne przygotowanie załogi do lądowania na lotnisku Poznań-Ławica.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. W stosunku do załogi samolotu i operatora - zalecenia według decyzji Władz Lotniczych Turcji.

4.2. Ze względu na powtarzające się przypadki pomyłkowego identyfikowania lotniska EPKS, jako EPPO, zintensyfikować prace wdrożeniowe przy uruchomianiu nowego systemu radarowego, które powinny doprowadzić do jak najszybszego uruchomienia radarowej służby organu kontroli zbliżania w rejonie kontrolowanym lotniska Poznań-Ławica.

4.3. Zapoznać personel organu kontroli ruchu lotniczego ze zdarzeniem, ze szczególnym zwróceniem uwagi na konieczność stosowania właściwej do sytuacji radiotelefonicznej frazeologii lotniczej.

5. Działania i zalecenia Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Departament Personelu Lotniczego dokona sprawdzenia, czy podczas szkolenia teoretycznego w Ośrodku Szkolenia Lotniczego Polskiej Agencji Żeglugi Powietrznej prowadzone są na odpowiednim poziomie zajęcia na temat „procedury go around” oraz czy są właściwie realizowane szkolenia harmonizacyjne procedur dla kontrolerów ruchu lotniczego TWR i APP.

5.2. Departament Żeglugi Powietrznej obejmie w 2009 roku przeglądem struktury przestrzeni powietrznej i stałe procedury dla lotnisk komunikacyjnych TMA Poznań, zwracając szczególną uwagę na problem zapewnienia bezpieczeństwa wykonywanych operacji w sytuacji, gdy służba radarowa APP może nie być zapewniona.

5.3. W ramach zaleceń profilaktycznych, dokonano zmian w strukturze przestrzeni powietrznej, utworzono wspólne TMA dla cywilnego lotniska Poznań-Ławica i wojskowego lotniska Poznań-Krzesiny (EPKS). Wdrożono system radarowej kontroli zbliżania Poznań-Ławica (EPPO), a także naniesiono w Zbiorze Informacji Lotniczych (AIP Polska) ostrzeżenie, dotyczące możliwości popełnienia błędu, w zakresie wyboru lotniska Poznań-Ławica i Poznań-Krzesiny.