Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 czerwca 2007 r. na samolocie PZL-104 Wilga 35A, pilotowanym przez pilota zawodowego, lat 27, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Standardy - 03”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Do lotu wystartował zespół w składzie: samolot holujący PZL-104 Wilga oraz szybowiec Puchacz. W trzeciej minucie lotu zespołu, po wykonaniu pierwszego zakrętu, na wysokości ok. 160-180 m, silnik samolotu holującego przerwał pracę. Pilot przeszedł na zniżanie i rozpoczął procedurę awaryjnego lądowania. Szybowiec został natychmiast wyczepiony, zawrócił na lotnisko i bezpiecznie wylądował. Pilot kontynuował procedurę awaryjnego lądowania nad terenem zabudowanym. W trakcie podejścia do lądowania, samolot zaczepił o lokalną linię elektroenergetyczną, co spowodowało gwałtowne zmniejszenie prędkości i wysokości lotu. Samolot spadł na teren posesji w m. Dęblin. W rezultacie zderzenia z ziemią, samolot uległ znacznemu uszkodzeniu. Pilot nie odniósł żadnych obrażeń ciała i samodzielnie opuścił kabinę.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było przerwanie pracy silnika, spowodowane brakiem paliwa w instalacji samolotu, do którego doszło wskutek przystąpienia do lotów bez znajomości rzeczywistej ilości paliwa w instalacji paliwowej samolotu oraz nieprawidłowej oceny zużycia paliwa przez pilota, podczas wykonywania lotów holowniczych.

Za okoliczności sprzyjające zaistnieniu wypadku PKBWL uznała:

- wadliwą konstrukcję wskaźników ilości paliwa, utrudniającą prawidłową ocenę ilości paliwa w instalacji samolotu, zwłaszcza przy jego małej pozostałości w zbiornikach tj. poniżej 20 litrów w zbiorniku oraz przy stanie napełnienia zbiorników przekraczających 75 litrów w pojedynczym zbiorniku;

- konstrukcję zbiorników podskrzydłowych utrudniającą ocenę stanu zatankowania, w przypadku praktyki ich niedotankowania;

- wysoką temperaturę otoczenia, powodującą zwiększone zużycie paliwa;

- brak sygnalizatora małej pozostałości paliwa w zbiornikach;

- brak procedur dotyczących uzupełniania paliwa w czasie lotów holowniczych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Prowadzić dokumentację, umożliwiającą określenie rzeczywistego jednostkowego zużycia paliwa przez poszczególne egzemplarze samolotów, w różnych warunkach eksploatacji.

4.2. Określić i wprowadzić efektywne metody kontroli pozostałości paliwa w instalacji samolotów PZL-104 Wilga.

4.3. Rozważyć wprowadzenie do instrukcji operacyjnych zalecenia o uzupełnieniu paliwa na samolotach PZL-104 Wilga, podczas lotów holowniczych, po każdych 60 minutach pracy silnika, ilością nie mniejszą niż jednostkowe godzinowe zużycie paliwa dla danego egzemplarza samolotu.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu:

5.1. Aeroklub Polski rozważy uzupełnienie zapisów w rozdziałach 11 i 12 „Instrukcji Wykonywania Lotów Aeroklubu Polskiego” o procedury zapewniające posiadanie na pokładzie holującego statku powietrznego pozostałości paliwa zgodnej z postanowieniami rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych, (Dz.U. Nr 262, poz. 2609).

5.2. Krajowe Towarzystwo Lotnicze (AOPA Poland), przypomni członkom organizacji, użytkującym własne statki powietrzne, o wprowadzeniu do bezwzględnego stosowania procedur zapewniających tankowanie statków powietrznych, zgodnie z wymogami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (Dz.U. Nr 262, poz. 2609).

5.3. Ośrodki Szkolenia Lotniczego, które wykorzystują samoloty PZL-104 „Wilga” do szkolenia oraz do holowania szybowców, ustalą szczegółowe procedury uzupełniania paliwa. Oprócz tego przypomną użytkownikom statków powietrznych, eksploatowanych w ośrodkach o obowiązku stosowania procedur, zapewniających tankowanie statków powietrznych, zgodnie z wymogami zawartymi w rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 5 listopada 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa eksploatacji statków powietrznych (Dz.U. Nr 262, poz. 2609).

5.4. Właściciel certyfikatu typu samolotu PZL-104 Wilga rozważy wprowadzenie do „Instrukcji Użytkowania w Locie” samolotu PZL-104 „Wilga 80”, informacji o zagrożeniu wynikającym z nieumiejętnego tankowania, podczas którego powstają korki powietrzne, które w przypadku nie wykrycia przez tankującego, powodują znaczne zafałszowanie wskazań ilości paliwa. Ponadto zamieści w „liście kontrolnej przed lotem”, a także w widocznym miejscu w kabinie samolotu PZL-104 „Wilga”, informację o obowiązku określenia przed lotem rzeczywistej ilości paliwa.

5.5. Właścicielom, użytkownikom samolotów, zaleca się wprowadzenie obowiązku posiadania „listy kontrolnej przed lotem” oraz stosowania jej w praktyce.

5.6. Właściciele, użytkownicy statków powietrznych, każdorazowo przed lotem, prowadzić ścisłą ewidencję zużycia paliwa podczas prób silnika, w okresie nie wykonywania lotów przez samolot. W trakcie lotów, okresowo sprawdzać, czy stan rzeczywisty jest zgodny z planowanymi wartościami godzinowego zużycia paliwa i odnotowywać te wartości w książce „Poświadczenie Obsługi Technicznej”, a także w Planowej Tabeli Lotów. W przypadku wątpliwości zwrócić się o konsultację do personelu technicznego lub organizacji obsługującej;

5.7. Właściciele, użytkownicy statków powietrznych, kontrolować stan techniczny instalacji paliwowej płatowcowej i silnikowej, szczególnie zwracając uwagę na:

- stan mocowania, pęknięcia i korozje zbiorników paliwa,

- wycieki/podcieki paliwa ze zbiorników paliwa,

- wycieki/podcieki paliwa z zaworów drenażowych i przewodów wentylacyjnych,

- przetarcia, zagięcia i załamania przewodów cieczy palnych,

- stan techniczny nadajnika paliwa,

- stan techniczny przewodów elektrycznych i kostek elektrycznych.