Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 lipca 2005 r. w FIR Warszawa, niebezpieczne zbliżenie w powietrzu pomiędzy samolotami: Airbus 321, Boeing-737-300, Airbus 321, i Airbus 320, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej „Służby ruchu lotniczego,
łączność radiowa, zakłócenia ruchu lotniczego - E2”

oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Szkolenie - 02”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

W dniu 7 lipca 2005 r. wszystkie samoloty, planowo wykonujące lot w sektorze ACC „JED”, zostały zidentyfikowane przez kontrolera ACC „JED” i była im zapewniana radarowa kontrola ruchu lotniczego. Podjęte działania przez kontrolera radarowego sektora ACC JED miały zapewnić separację dla ww. samolotów. W tym czasie kanał częstotliwości sektora ACC „JED” był blokowany i zakłócany przez niezidentyfikowaną stację radiową. Początkowo zakłócenia były niewielkie, ale później całkowicie uniemożliwiły prawidłową pracę kontrolera ruchu lotniczego. W wyniku działań kontrolera oraz nieprzewidzianych zakłóceń radiowych, doszło do zaniżenia minimów separacji pomiędzy wyżej wymienionymi samolotami, czego wynikiem było zadziałanie radarowego systemu ostrzegania o kolizji (STCA). Przy etykietach samolotów na wskaźniku kontrolera radarowego sektora ACC JED zapaliły się „alarm collision alert”, informujący kontrolera o niebezpiecznym zbliżeniu się pomiędzy ww. samolotami. Na wskaźnikach systemów pokładowych ACAS/TCAS, zapobiegającym kolizjom w powietrzu, wyświetliły się komunikaty nakazujące załogom wykonanie konkretnego manewru, dla uniknięcia kolizji. Załogi samolotów wykonały polecenia RA, wygenerowane z systemów ACAS/TCAS, w celu uniknięcia potencjalnej kolizji i tylko jedna załoga poinformowała ACC o zaistniałym fakcie.

3. Przyczyna poważnego incydentu: Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami poważnego incydentu lotniczego były:

- błędna analiza sytuacji powietrznej, czego wynikiem było doprowadzenie do niebezpiecznych zbliżeń samolotów w powietrzu;

- podjęcie niewystarczających działań w celu zapewnienia minimum separacji pomiędzy samolotami po zidentyfikowaniu sytuacji konfliktowej.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia były:

- blokowanie i zakłócenie częstotliwości radiowej sektora ACC „JED”;

- brak szkoleń i przeszkoleń kontrolerów ruchu lotniczego w aspekcie przywracania bezpieczeństwa przepływu ruchu lotniczego po zaniżonej separacji;

- brak regularnych szkoleń dotyczących procedur stosowanych w odniesieniu do statków powietrznych, wyposażonych w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom (ACAS).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Przeprowadzić szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego dotyczących przywracania, po zaniżeniu separacji, bezpieczeństwa w ruchu lotniczym.

4.2. Wprowadzić do programu szkolenia kontrolerów ruchu lotniczego „Sytuacji szczególnych i niebezpiecznych” zagadnienia dotyczące procedur stosowanych w odniesieniu do statków powietrznych, wyposażonych w pokładowe systemy zapobiegania kolizjom (ACAS), z omówieniem zdarzeń zadziałania ACAS oraz wykorzystaniem materiałów pomocniczo-dydaktycznych, takich jak programy: ACTOR, RITA1, RITA2 oraz wideo „Controling with TCAS”.

4.3. Przekazać zebrane materiały do Ośrodka Szkolenia Lotniczego PAŻP celem uwzględnienia ich w przeprowadzanych kursach wstępnych i szkoleniach doskonalenia zawodowego.