Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 maja 2006 r., na szybowcu SZD-50-3 Puchacz, pilotowanym przez instruktora-pilota szybowcowego, lat 59 oraz ucznia-pilota, lat 44, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”

oraz do kategorii: „Czynnik środowiskowy”
w grupie przyczynowej „Meteorologiczne - E1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Załoga wykonywała lot mający na celu opanowanie przez ucznia-pilota umiejętności wykonywania lotu po prostej oraz zakrętów. Po wyczepieniu liny wyciągarki, które nastąpiło na wysokości około 350m, szybowiec wykonał lot po kręgu. Podczas lotu, uczeń-pilot sterował szybowcem w locie prostoliniowym, a instruktor-pilot przejmował stery dla wykonania zakrętów. Po wykonaniu III zakrętu na wysokości około 200m, szybowiec przeleciał poza miejsce wykonania IV zakrętu, po czym wykonał zakręt w prawo o kąt około 190°, ponownie minął miejsce IV zakrętu na wysokości około 150m i po przebyciu około 250m wykonał zakręt w lewo o około 120-130°. W chwilę po wyprowadzeniu z zakrętu, podczas przelotu nad koronami okalających lotnisko drzew, szybowiec lewym skrzydłem uderzył o gałąź. Szybowiec wykonał ruch po torze zbliżonym do toru szybkiego wywrotu ze zmianą kursu o około 150° w lewo. Znalazł się w pionowym nurkowaniu i zderzył się z metalowym dachem hangaru. Kadłub szybowca przebił pokrycie dachu i zagłębił się we wnętrzu hangaru do miejsca mocowania skrzydeł. Przybyłe na miejsce służby ratownicze uwolniły załogę z kabiny. W wyniku wypadku członkowie załogi odnieśli poważne obrażenia. Szybowiec został zniszczony.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że na zaistnienie wypadku złożyły się następujące przyczyny:

- niewłaściwe gospodarowanie wysokością w locie po kręgu;

- nieumiejętne przeprowadzenie manewru „esowania”;

- niespodziewane wystąpienie silnego podmuchu wiatru i silnego prądu zstępującego.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było nieuzasadnione wykorzystanie manewru „esowania”. W trakcie wykonywania tego manewru szybowiec znalazł się w strefie silnych zawirowań powietrza, związanych z rozpływem powietrza, wywołanym zjawiskiem „zapadania się” (kolapsu) chmur na chłodnym froncie atmosferycznym, położonym w odległości 12-15km na północ od lotniska. Efektem tego była duża utrata wysokości, odniesienie szybowca o około 150-200m od lotniska oraz znaczne rozciągnięcie zakrętu wykonanego w stronę lotniska (w czasie i przestrzeni).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Podczas planowania, przygotowania i realizacji lotów, ściśle przestrzegać postanowień „Instrukcji wykonywania lotów i skoków Aeroklubu Polskiego” oraz „Programu Szkolenia Szybowcowego Aeroklubu Polskiego” i zawartych w nich zaleceń metodycznych.

4.2. Szef Wyszkolenia oraz Dyrektor Aeroklubu przeanalizują przydatność instruktora do dalszego pełnienia tej funkcji.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Aeroklub Polski podczas prac nad nowelizacją „Instrukcji Wykonywania Lotów Aeroklubu Polskiego”, uwzględnić obowiązek stałego nadzoru kierownictwa aeroklubów regionalnych nad realizacją lotów metodycznych, zgodnie z Programem Szkolenia AP oraz określić zasady i sposób nadzoru nad utrzymywaniem kwalifikacji przez instruktorów-pilotów.

5.2. Treść „Instrukcji Wykonywania Lotów Aeroklubu Polskiego” z uwzględnieniem zaleceń opublikowanych w Dziennikach Urzędowych Prezesa ULC będzie poddana ścisłej weryfikacji po przedstawieniu ww. instrukcji do zatwierdzenia.