Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 10 września 2006 r. na szybowcu SZD-30 Pirat, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 59, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”
oraz do kategorii: „Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Szkolenie - 02”.

2. Opis okoliczności wypadku.

Uczeń-pilot wykonywał lot za holującym samolotem. Będąc na wznoszeniu, na wysokości 30m, dopuścił do sytuacji, w której szybowiec znalazł się znacznie powyżej samolotu holującego. Uczeń nie potrafił poprawić błędu. Stopniowo tracił kontakt wzrokowy z samolotem holującym. Na wysokości około 80m wy-czepił szybowiec. Ocenił, że na tej wysokości zdoła wykonać zakręt o 180° do lotniska i wylądować z wiatrem. Rozpoczął wykonywanie zakrętu w lewo, jednak szybowiec szybko wytracał prędkość z uwagi na wypuszczone hamulce aerodynamiczne. Szybowiec został aerodynamicznie przeciągnięty, wpadł w lewy korkociąg i zderzył się z powierzchnią lasu. Uczeń-pilot odniósł lekkie obrażenia ciała, szybowiec został zniszczony.

Według oceny Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych, zwanej dalej „PKBWL”, decyzja ucznia-pilota o wyczepieniu szybowca w sytuacji awaryjnej była prawidłowa. Także decyzja o powrocie do lotniska i lądowaniu z wiatrem po wykonaniu zakrętu o 180° była prawidłowa. Przy prawidłowym wykonaniu tego manewru, dolot do lotniska i lądowanie można było bezpiecznie wykonać. Niestety wykonanie zakrętu przy wypuszczonych hamulcach aerodynamicznych doprowadziło do sytuacji korkociągowej, której uczeń-pilot nie potrafił zapobiec.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- niewłaściwe utrzymywanie pozycji szybowca względem samolotu holującego, szczególnie po zaburzeniu lotu przez termiczne oddziaływanie podłoża oraz w trakcie chowania klap przez samolot, w fazie wznoszenia po starcie;

- nieumiejętne poprawianie niewłaściwej pozycji szybowca względem samolotu holującego;

- wykonywanie zakrętu z otwartymi hamulcami aerodynamicznymi;

- przeciągnięcie szybowca w trakcie wykonywania zakrętu;

- niedoszkolenie ucznia-pilota w wyniku naruszeń metodyki szkolenia.

Uczeń-pilot został dopuszczony do lotów wg zadania VI pomimo nieukończenia szkolenia wg zadania IV (PSSz.AP, p. A.10.4. Wskazówki organizacyjne).

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Likwidować błędy uczniów poprzez liczne ćwiczenia i loty doszkalające.

4.2. Nie dopuszczać do lotów uczniów niewykwalifikowanych oraz tych, którzy nie ukończyli odpowiednich szkoleń; uczeń-pilot, uczestniczący w wypadku, miał duże trudności w wykonywaniu lotów oraz w trakcie szkoleń popełniał liczne błędy, wymagające lotów doszkalających.

4.3. Wprowadzić, jako obowiązkowe, zaliczenie lotów w zakresie postępowania w sytuacjach niebezpiecznych.

4.4. Zwrócić uwagę na kwalifikacje instruktorów prowadzących szkolenia oraz przyjrzeć się ich metodom szkolenia.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Kierownicy Szkolenia, Szefowie Wyszkolenia ośrodków FTO/TRTO/CTO dokonać weryfikacji i sprawdzenia czy w Instrukcjach Szkolenia oraz w Programach Szkolenia Lotniczego przytoczone są obowiązki i czynności instruktorów prowadzących i nadzorujących szkolenie. W szczególności należy zwrócić uwagę na zapisy dotyczące obowiązku obserwacji każdego startu i lądowania ucznia-pilota oraz reagowania w sytuacji mogącej zagrozić bezpieczeństwu. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy uzupełnić instrukcje o właściwe zapisy do czasu rozpoczęcia sezonu szkolenia lotniczego w 2009 r.

5.2. Kierownicy Szkolenia, Szefowie Wyszkolenia FTO/TRTO/CTO sprawdzić w Instrukcjach Szkolenia czy znajdują się tam zapisy dotyczące nadzoru merytorycznego nad przestrzeganiem, przez instruktorów szkolących, zasad metodyki szkolenia lotniczego. W przypadku niedokładnych, zbyt lakonicznych sformułowań lub gdy są one pominięte, należy uzupełnić instrukcje o właściwe zapisy do czasu rozpoczęcia sezonu szkolenia lotniczego w 2009 r.

5.3. Przed rozpoczęciem kontroli wiadomości teoretycznych (KWT), Kierownicy Szkolenia, Szefowie Wyszkolenia ośrodków FTO/TRTO/ CTO prowadzących szkolenie szybowcowe zorganizują w ramach szkoleń wewnętrznych instruktorów, zajęcia z metodyki szkolenia szybowcowego. Podczas zajęć skupić się na wskazówkach metodycznych zawartych w Programie Szkolenia i Instrukcji Szkolenia oraz na punkcie A.9.4 Programu Szkolenia Szybowcowego, który mówi o przeszkoleniu na nowy typ szybowca o znacząco różnych charakterystykach pilotażowych w stosunku do szybowców, na których dotychczas latał uczeń-pilot. Fakt przeprowadzenia zajęć należy odnotować w Dzienniku Szkoleń.

5.4. Przypomina się, aby w procesie szkolenia na szybowcach, każdorazowo przed dopuszczeniem do pierwszego lotu samodzielnego na nowym typie, w tym w szczególności na szybowcu Pirat, przeprowadzona została analiza kwalifikacji ucznia pilota, jego umiejętności a także warunków fizycznych. Właściwy wpis powinien być zamieszczony w dokumentacji szkoleniowej.

5.5. Aeroklub Polski rozważyć, przeprowadzenie podczas najbliższej odprawy szkoleniowo-metodycznej seminarium z udziałem kierownictw aeroklubów regionalnych na temat „Prowadzenie nadzoru bieżącego nad przestrzeganiem przez instruktorów szkolących zasad metodyki szkolenia lotniczego”.

5.6. Organizatorzy szkolenia szybowcowego przestrzegać zasady, że nie każdy może zostać pilotem szybowcowym, jeżeli jego predyspozycje są niewłaściwe do wykonywania lotów samodzielnych. Nawet w działaniach komercyjnych kandydatowi na pilota szybowcowego, jeżeli nie spełnia warunków, trzeba odpowiedzieć „nie”, dla zachowania bezpieczeństwa.