Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 15 września 2007 r., na samolocie Cessna F150L, pilotowanym przez instruktora-pilota samolotowego zawodowego, lat 61, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”

oraz do kategorii: „Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Poważna awaria silnika - T1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot-instruktor wystartował do lotu nadlotniskowego, którego celem miało być sprawdzenie warunków atmosferycznych, w tym turbulencji przy ziemi, przed rozpoczęciem lotów szkolnych. Po około 10 minutach lotu, pilot wykonał niskie przejście nad lotniskiem. Na wysokości około 10m, w połowie lotniska, pilot zwiększył moc i rozpoczął wznoszenie, celem odejścia na drugi krąg. Na wysokości około 60 m pilot poczuł, że silnik zaczyna tracić moc i stwierdził spadek obrotów. Odchylił tor lotu o około 20^°, aby ominąć las i wylądować na łące, pomiędzy drzewami. Podchodząc do lądowania przeleciał pod linią średniego napięcia, a następnie przyziemił na wybranym polu, które okazało się nie być łąką, a zaoranym polem, na którym zaczęła już rosnąć trawa. W trakcie dobiegu złamała się przednia goleń i samolot skapotował. Pilot, z niewielkimi zadrapaniami o własnych siłach opuścił samolot.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był spadek mocy silnika, spowodowany oblodzeniem gaźnika w trakcie zniżania przy nie zastosowaniu przez pilota podgrzewu gaźnika.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu zdarzenia były warunki atmosferyczne sprzyjające występowaniu oblodzenia gaźnika w każdej fazie lotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL.

4.1. W czasie szkoleń okresowych pilotów samolotowych zwrócić szczególną uwagę na zjawisko oblodzenia gaźnika i zakres jego występowania, jak również na możliwości jego wykrycia i środki zapobiegania.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Kierownicy Szkolenia, Szefowie Wyszkolenia (FTO/TRTO/CTO) przeprowadzić zajęcia teoretyczne na temat „Użytkowanie statków powietrznych z silnikami gaźnikowymi w warunkach jesienno-zimowych”. Podczas tych zajęć należy zwrócić szczególną uwagę na zjawisko oblodzenia gaźnika oraz zakres jego występowania, jak również jego wykrywania i zapobiegania. Szkolenie to powinno być realizowane raz w roku w miesiącu wrześniu z całą podległą kadrą instruktorską. Realizacja powyższego zalecenia sprawdzana będzie przez inspektorów ULC w ramach prowadzonych kontroli.