Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 23 lipca 2006 r., na szybowcu SZD-42-2 Jantar 2B, pilotowanym przez pilota szybowcowego, lat 50, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot szybowca miał wykonać lot termiczny po trójkącie. Start do lotu odbywał się na holu za samolotem PZL-104 Wilga. W początkowej fazie rozbiegu nastąpiło przechylenie szybowca na lewe skrzydło, a co za tym idzie zmiana jego kierunku lotu w lewo. Po wyrównaniu przechylenia i oderwaniu się od ziemi, dalszy start szybowca odbywał się po torze lotu odchylonym w lewo w stosunku do toru lotu samolotu holującego. Pilot holujący podjął decyzję o przerwaniu startu, zmniejszając moc silnika i wyczepiając linę holowniczą. Pilot szybowca znalazł się w sytuacji konieczności przyziemienia w tych warunkach. Wykonał ten manewr z gwałtowną zmianą kierunku lotu w prawo. W momencie przyziemienia szybowca, wyczepienie liny przez pilota holownika spowodowało gwałtowny obrót osi pionowej i odchylenie szybowca od kierunku lotu o 180°. Dalszy dobieg szybowca odbywał się „ogonem do przodu”. W trakcie dobiegu nastąpiło uszkodzenie szybowca. Pilot nie doznał żadnych obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku były:

- dopuszczenie przez pilota szybowca do znacznej utraty kierunku podczas rozbiegu;

- niewyczepienie się pilota szybowca po utracie kierunku;

- nieuzasadnione przerwanie startu zespołu przez pilota samolotu holującego.

Czynnikami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- wysoka trawa na pasie startowym;

- nieprawidłowa podzielność uwagi pilota holującego w fazie rozbiegu;

- nie przekazanie przez pilota holującego informacji o zamiarze wyczepienia szybowca.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Przeprowadzić zajęcia doskonalące z pilotami, wykonującymi loty na holowanie szybowców z uwzględnieniem następujących elementów:

- Zasady startu z szybowcami ciężkimi z balastem wodnym na holu i skutki ich nieprzestrzegania;

- Imitacja stanów szczególnych podczas holu szybowca, rozpoznanie i ocena oraz zalecane postępowanie po ich zaistnieniu.