Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 7 czerwca 2007 r. na samolocie Tecnam P92 Echo 200RG, pilotowanym przez pilota turystycznego, lat 42, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne-H1”

oraz do kategorii: „czynnik techniczny” w grupie przyczynowej „Poważna awaria silnika-T1”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot wraz z pasażerem-właścicielem samolotu (obaj narodowości rosyjskiej), wykonywał przebazowanie samolotu (zarejestrowanego w Republice Litewskiej) po pracach serwisowych z lotniska LKMT do EPLL. Po starcie i naborze wysokości do 3500ft w kierunku punktu granicznego PADKA, pilot nawiązał łączność z FIS Kraków. Po około 15 minutach lotu, silnik samolotu zaczął niestabilnie pracować. Pilot po przekroczeniu granicy RP, zgłosił zniżanie do wysokości 2000ft. Próbował włączyć podgrzew silnika oraz dwukrotnie włączał rozrusznik. Mimo tego silnik pracował niestabilnie i zaczął tracić moc. W efekcie samolot przeszedł w opadanie i pilot nie widząc możliwości kontynuowania lotu, zdecydował się na lądowanie awaryjne w wyjątkowo trudnym terenie na obrzeżach miejscowości Rybnik. Podczas lądowania w terenie przygodnym, samolot został znacznie uszkodzony. Pilot i pasażer opuścili samolot bez obrażeń.

W trakcie badania wypadku Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła m.in.:

- pilot po wypadku nie okazał ważnego dokumentu potwierdzającego obowiązkowe badania lotniczo-lekarskie oraz osobistej książki lotów;

- na pokładzie samolotu nie było aktualnej instrukcji użytkownika w locie, książki samolotu oraz pozwolenia na użytkowanie radiostacji;

- obowiązkowe ubezpieczenie lotnicze OC statku powietrznego było ograniczone tylko do terytorium Litwy i Łotwy;

- pomimo nawiązania wcześniejszej łączności, pilot nie poinformował FIS Kraków o nieprawidłowej pracy silnika w czasie lotu oraz o awaryjnym lądowaniu;

- chłodnice oleju i płynu chłodzącego głowice silnika były przysłonięte, a więc samolot nie był przystosowany do eksploatacji w warunkach letnich;

- stan oleju silnikowego w chwili wypadku był na minimalnym poziomie;

- zaniżenie ciężaru samolotu pustego w protokole ważenia, opublikowanym w Instrukcji Użytkowania w Locie, o co najmniej 67,64kg.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- przekroczenie maksymalnego ciężaru startowego samolotu (MTOW) nie mniej niż o 151,14kg, co stanowi około 32% dopuszczalnego ciężaru startowego;

- przegrzanie silnika w czasie wznoszenia po starcie, które doprowadziło do spadku mocy poniżej niezbędnej do kontynuowania lotu;

- spóźniona decyzja o awaryjnym lądowaniu i niewłaściwy wybór miejsca lądowania.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- wysoka temperatura powietrza, przekroczenie czasu pracy silnika na mocy startowej;

- ograniczenie czynnych powierzchni chłodnic oleju i płynu chłodzącego głowicy silnika, poprzez przysłonięcie ich wlotów taśmą.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.