Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 11 września 2004 r. na szybowcu SZD-38A Jantar 1, pilotowanym przez ucznia-pilota, lat 67, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
W grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4".

2. Opis okoliczności wypadku:

Dyrektor aeroklubu wyznaczył instruktora-pilota szybowcowego do przebazowania drogą powietrzną (na holu za samolotem) szybowca SZD-38A Jantar 1 z lądowiska na lotnisko bazowania. W dniu tym instruktor-pilot wykonywał loty na prawach ucznia-pilota, gdyż zaliczył wszystkie wymagane egzaminy wznawiające licencję pilota szybowcowego z uprawnieniem instruktora II kl. i złożył w Urzędzie Lotnictwa Cywilnego stosowne dokumenty, ale druk licencji został wystawiony z datą 14.09.2004 r.

Uczeń-pilot zaproponował pilotowi holującemu wykonanie startu w łożu wiatru, gdyż tylko to zapewniało bezproblemowe oderwanie się od ziemi szybowca Jantar 1. Jednak na skutek ponagleń pilota samolotu i braku zgody przedstawiciela zarządzającego lądowiskiem, na rozbieg poza granicami wyznaczonego pasa, start został wykonany z kierunkiem zachodnim (zgodnie ze znakami startowymi). Według oświadczenia ucznia-pilota, kierunek wiatru był 220°. Podczas rozbiegu w momencie, kiedy wyznaczona osoba przestała podtrzymywać skrzydło, na skutek przemieszczenia się strumienia zaśmigłowego na prawym skrzydle została wytworzona większa siła nośna, co spowodowało położenie lewego skrzydła na ziemię. Uczeń-pilot natychmiast wyczepił linę holowniczą, ale szybowiec wykonał „cyrkiel" o 90° w lewo. Po zdarzeniu dokonano oględzin konstrukcji szybowca. Stwierdzono uszkodzenie w postaci wgniecenia w konstrukcję kółeczka ogonowego. Podjęto decyzję o ponownej próbie startu. Aby rozbieg zespołu mógł być wykonany w łożu wiatru, pilot samolotu holującego sprawdził przedpole przypuszczalnego rozbiegu i nie znalazł przeszkód. Ustawiono zespół w łożu wiatru i bez przeszkód wystartowano. Po powrocie na lotnisko, przy bardziej szczegółowych oględzinach, okazało się, że oprócz uszkodzenia kółka ogonowego są inne uszkodzenia kwalifikujące szybowiec do naprawy w certyfikowanym zakładzie.

Niskie położenie i duża rozpiętość skrzydeł szybowca SZD-38A Jantar 1, przy niesymetrycznym opływie, podczas startu za samolotem powoduje znaczną podatność na opuszczanie skrzydła i możliwość kontaktu z ziemią. Jest to cecha charakterystyczna tego typu szybowców znana od początku wprowadzenia ich do eksploatacji. Tylko przy zastosowaniu specyficznej, opisanej w Instrukcji Użytkowania w Locie techniki, starty na tym typie szybowca przebiegają bez zakłóceń. Podczas drugiego startu za samolotem zastosowano się do zaleceń opisanych w ILUwL i odbył się on pomyślnie.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną wypadku lotniczego było wykonanie startu z bocznym wiatrem przez ucznia-pilota na szybowcu, charakteryzującym się skłonnością do opuszczania skrzydła w tej fazie lotu.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku był brak zgody przedstawiciela, zarządzającego lądowiskiem, na start w łożu wiatru z wykorzystaniem części nawierzchni poza wyznaczonym pasem startowym i pośpiech spowodowany działaniem pilota holującego.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL nie sformułowała propozycji zaleceń profilaktycznych.