Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 lipca 2006 r. na samolocie ultralekkim Sky Cruiser B, pilotowanym przez pilota zawodowego, lat 59, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny" w grupie przyczynowej:
„uszkodzenie konstrukcji
- T5",

„Błędy konstrukcyjne, produkcyjne - T9",
„nieuprawnione modyfikacje, nieoryginalne
części zamienne - T7".

2. Opis okoliczności wypadku:

Właściciel statku powietrznego zaplanował dokonanie modyfikacji na samolocie Sky Cruiser. Usunięto z niego dwa zbiorniki paliwa ze skrzydeł i zamontowano jeden zbiornik w kadłubie oraz usunięto klapkę wyważającą wraz z elektrycznym napędem.

Na lotnisko Bednary, gdzie samolot został przywieziony, przybyli prezes zarządu firmy, inspektor IKCSP, mechanik samolotowy i pilot doświadczalny, który przeprowadzał w firmie próby samolotów w locie. Mechanik dokonał przeglądu samolotu oraz próby silnika, stwierdzając, że samolot jest sprawny technicznie i zdatny do eksploatacji. Następnie wykonano oblot z inspektorem, który również pozytywnie zaopiniował zdolność samolotu do prób w locie.

Do lotu przystąpili pilot doświadczalny i obserwator. Pierwsza, krótkotrwała próba została wykonana prawidłowo. W drugim locie, podczas poziomego lotu w kierunku lotniska z kursem 330° na wysokości około 500 m, nastąpiło przechylenie samolotu na lewe skrzydło. W tym momencie prawe skrzydło oddzieliło się od samolotu. Kadłub z lewym skrzydłem zaczął wykonywać obroty w lewo z opadaniem, po których świadkowie zdarzenia zauważyli rozwijający się spadochron systemu ratunkowego. Użycie spadochronowego systemu ratunkowego spowodowało odpadnięcie lewego skrzydła. Główne elementy samolotu zaczęły odpadać od konstrukcji. Kadłub bez skrzydeł szybko opadał w kierunku lasu znajdującego się obok lotniska. Załoga poniosła śmierć na miejscu, statek powietrzny został całkowicie zniszczony.

Ponadto Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła między innymi:

1) Wykonanie modyfikacji skrzydeł, polegające na usunięciu zbiorników paliwa, było przeprowadzone niewłaściwie, a w szczególności:

- prace laminaterskie odbywały się w warunkach przekraczających dopuszczalne wartości temperatury i wilgotności dla wykonywania kompozytów wytrzymałościowych;

- bardzo odpowiedzialne prace laminaterskie samodzielnie wykonywała osoba bez żadnego odpowiedniego przeszkolenia i z bardzo małym stażem w firmie;

- zastosowano nieodpowiednią metodę przeprowadzenia modyfikacji, polegającą na usunięciu żebra nasadowego zamiast innej w mniejszym stopniu ingerującej w strukturę skrzydła;

- prace laminaterskie nie były kontrolowane przez osobę do tego uprawnioną;

- nie zastosowano się do wymogów przeprowadzenia kontroli (brak karty kontroli jakości i brak próbki świadka);

- nie zastosowano pełnego cyklu utwardzania (brak wygrzewania w temperaturze 60°C przez osiem godzin);

2) Skrzydła do tego egzemplarza samolotu były wykonane niewłaściwie, a w szczególności:

- w lewym skrzydle źle wykonana była skleina powłoki górnej z dolną na krawędzi natarcia (bardzo mała w stosunku do zakładanej powierzchni klejenia oceniana na ok. 10%);

- stwierdzono bardzo niską jakość wykonania kompozytu

- liczne niedosycenia rowingów w paskach dźwigara, a także tkanin w ściankach dźwigara i pokryciach;

- stwierdzono niedopasowanie elementów skrzydeł charakteryzujące się koniecznością stosowania bardzo pogrubionych skle-in, co w wielu miejscach w wyniku nałożenia zbyt małej ilości kleju spowodowało jej brak lub utworzenie skleiny o znacznie mniejszej powierzchni niż wymagana;

- stwierdzono znaczny wpływ temperatury panującej w hali produkcyjnej na jakość wykonania sklein podczas przeprowadzania modyfikacji skrzydeł samolotu .

PKBWL ustaliła, że do zorganizowania tego typu produkcji był potrzebny doświadczony technolog, znający wszystkie zawiłości wytwarzania wytrzymałościowych kompozytów w zastosowaniu lotniczym, a takiej osoby w firmie nie było. Pracownicy zatrudnieni w firmie do bezpośredniego wykonywania kompozytów nie byli wcześniej zaznajomieni ze specyfiką takiej produkcji, gdyż pierwszy kontakt z produkcją lotniczych konstrukcji kompozytowych nastąpił dopiero w firmie. Stąd organizacja, produkcja, utrzymanie pomieszczeń i wyrób finalny znacznie odbiegał od obowiązujących standardów.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku była destrukcja samolotu w powietrzu spowodowana:

- niedotrzymaniem warunków technologicznych procesu utwardzania oraz niskimi umiejętnościami wykonawcy, w wyniku czego skleina pomiędzy żebrami nasadowymi, a powłoką skrzydeł posiadała niewystarczającą wytrzymałość;

- wadą produkcyjną, polegającą na wykonaniu skleiny o niewystarczającej wytrzymałości pomiędzy górną, a dolną powłoką skrzydła lewego;

- samowolnymi zmianami w konstrukcji samolotu, wprowadzanymi przez producenta.

Brak możliwości uratowania załogi był spowodowany wadliwym sposobem zamocowania taśm nośnych spadochronowego systemu ratunkowego do konstrukcji samolotu oraz brakiem indywidualnych spadochronów ratunkowych.

PKBWL nie była w stanie ustalić, czy pierwotny projekt prototypu (przed zmianami dokonanymi przez producenta w egzemplarzu, który uległ wypadkowi) zapewniał odpowiednią wytrzymałość zamocowania taśm spadochronowego systemu ratunkowego.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu wypadku były:

- poważne braki w systemie kontroli jakości w firmie;

- niedostateczne wyszkolenie pracowników wykonujących wytrzymałościowe konstrukcje kompozytowe w firmie;

- niedostateczny nadzór w firmie w zakresie projektowania, produkcji i obsługi ultralekkich statków powietrznych.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Wprowadzić uzupełnienia dotyczące nadzoru nad projektowaniem ultralekkich statków powietrznych w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r.

4.2. Dokonać kompleksowego sprawdzenia firmy pod kątem zdolności do projektowania i wytwarzania ultralekkich statków powietrznych, a w szczególności:

- przeprowadzić weryfikacje systemu zapewnienia jakości w firmie;

- dokonać sprawdzenia kwalifikacji i umiejętności pracowników wykonujących wytrzymałościowe lotnicze konstrukcje kompozytowe w firmie.

4.3. W Urzędzie Lotnictwa Cywilnego, zwanego dalej „ULC", zweryfikować procedurę sprawdzania podmiotów występujących o wydanie certyfikatu w zakresie projektowania, produkcji i obsługi ultralekkich statków powietrznych.

4.4. Pilnie rozważyć doprecyzowanie przepisów budowy samolotów ultralekkich w zakresie warunków, jakie powinno spełniać zamocowanie spadochronowego układu ratunkowego dla całego samolotu, w aspekcie zapewnienia maksymalnego poziomu bezpieczeństwa załogi przy użyciu tego systemu po znacznym uszkodzeniu struktury samolotu podczas lotu (Zalecenie o treści: „W polskich przepisach dotyczących sposobu mocowania systemów ratowniczych do struktury płatowca, uwzględniające konieczność ratowania kabiny samolotu z załogą, w każdej sytuacji awaryjnej" zawarte było w uchwale PKBWL z dnia 25.05.2005 r. dotyczącej wypadku samolotu JK-05L Junior, SP-YBB, zaistniałego w dniu 26.04.2004 r. w Krośnie, zdarzenie Nr 61/04).

4.5. Wprowadzić obowiązek stosowania osobistych spadochronów ratunkowych podczas wykonywania wszystkich lotów doświadczalnych, niezależnie od wyposażenia samolotu w spadochronowy system ratunkowy.

4.6. Podczas montażu i eksploatacji spadochronowego systemu ratunkowego na statkach powietrznych stosować się do wymagań zawartych w rozdziałach 8 i 9 Załącznika Nr 4 do Rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r. w sprawie wyłączenia zastosowania niektórych przepisów ustawy - Prawo Lotnicze do niektórych rodzajów statków powietrznych oraz określenia warunków i wymagań dotyczących używania tych statków (Dz. U. Nr 107, poz. 904).

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Podmiot lotniczy, zamierzający produkować ultralekkie statki powietrzne, w formie deklaracji zapewnia, że będzie przestrzegać przepisy i procedury oraz będzie postępował zgodnie z certyfikatem, wydanym przez Prezesa ULC. Na podstawie pozytywnego wyniku kontroli podmiotu zamierzającego produkować ultra-lekki statek powietrzny, Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego wydaje na czas nieokreślony odpowiedni certyfikat. Certyfikat traci ważność, jeżeli podmiot lotniczy, nie zapewnia odpowiednich warunków, które były podstawą do wydania certyfikatu. Podmioty lotnicze zamierzające projektować i produkować w większych ilościach ultralekkie statki powietrzne mogą alternatywnie przeprowadzić certyfikację typu wg bardziej złożonych wymagań PART 21, jak to jest stosowane dla statków powietrznych objętych nadzorem EASA.

5.2. Wykonano zawieszenie certyfikatu, wydanego dla podmiotu lotniczego, pismem z dnia 29.08.2006 r. Następnie wykonano audyt sprawdzający podmiot lotniczy i na podstawie przeprowadzonego audytu sprawdzającego zalecono działania korygujące w podmiocie lotniczym. W związku z tym, że podmiot lotniczy nie wprowadził działań korygujących, zostały cofnięte wszystkie certyfikaty wydane przez Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego. Firma została wykreślona z rejestru podmiotów lotniczych.

5.3. W Urzędzie Lotnictwa Cywilnego zweryfikowano podejście proceduralne i zakres sprawdzania podmiotów występujących o wydanie certyfikatu w zakresie projektowania, produkcji i obsługi ultralekkich statków powietrznych w ten sposób, że przebiega on teraz dwuetapowo. W etapie pierwszym ocenie podlega przedstawiona przez wnioskującego dokumentacja przedsiębiorstwa. Po wyniku kontroli etapu pierwszego, następuje drugi etap sprawdzania zgodności prowadzonych procesów objętych wnioskiem, w tym w szczególności w zakresie prowadzenia kontroli jakości, prób, odbioru sprzętu oraz dopuszczenia do lotu w trakcie rzeczywistych procesów prowadzonych przez firmę na podstawie zgłoszonych do budowy, pod nadzorem, pojedynczych egzemplarzy (lub egzemplarza) statku powietrznego, zgodnie z ustalonym harmonogramem budowy. Wyniki kontroli z drugiego etapu zostaną uznane za pozytywne, gdy będą spełnione i sprawdzone podczas budowy egzemplarza statku powietrznego wszystkie zadeklarowane w załącznikach i uzgodnione warunki przebiegu procesów budowy oraz zostanie wykazane spełnienie wymagań przepisów zdatności dla zatwierdzenia typu statku powietrznego.

5.4. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego będzie rygorystycznie wymagał, aby właściciele statków powietrznych, oraz podmioty lotnicze nie wykonywały zmian i modyfikacji bez zgody i podpisu projektującego oraz producenta statku powietrznego.

5.5. Nadzór lotniczy nie widzi konieczności wniesienia dodatkowych ograniczeń w prawie lotniczym, jest przekonany, że dotychczasowe przepisy są wystarczające pod warunkiem stosowania się do tych przepisów. 5.6. Prezes Urzędu Lotnictwa Cywilnego dąży w swojej strategii, aby nadzór nad statkami powietrznymi, w stosunku do których wyłączono zastosowanie niektórych przepisów ustawy Prawo Lotnicze i zawarto w Rozporządzeniu Ministra Infrastruktury z dnia 25 kwietnia 2005 r., był prowadzony przez inne organizacje lotnicze np. stowarzyszenia, aerokluby, związki sportowe itp.. Wydaje się, że taka zmiana byłaby bardziej korzystna dla bezpieczeństwa lotów i rozwoju tego rodzaju lotnictwa.