Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 2 września 2006 r., na samolocie ultralekkim 3Xtrim 550 Trener, pilotowanym przez pilota turystycznego, lat 45, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki"
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4".

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Pilot wykonywał lot z Warszawy do Gliwic. Pilot, przed wylotem do Gliwic, zatankował samolot do pełna, a na dwa tygodnie przed zdarzeniem za pomocą komputera paliwowego TL 2525 obliczył, ze pojemność instalacji paliwowej wynosi 79 litrów, z czego 4 litry to paliwo nieużywalne. W Gliwicach, gdzie wykonał dwa loty w rejonie lotniska, o łącznym czasie 36 minut, nie zatankował samolotu, sądząc, że ta ilość wystarczy na bezpieczny powrót. Uznał, że po powrocie z Gliwic do Warszawy powinien mieć 10 litrów paliwa w instalacji paliwowej.

Pilot przekonany o właściwych wskazaniach przepływomierza, nie wykonał obliczeń nawigatorskich, w tym obliczeń zużycia paliwa, uwzględniając jednocześnie niezbędny zapas nawigacyjny. W czasie lotu po trasie z lotniska Gliwice do Warszawy, przy wskazaniach na komputerze 15 litrów paliwa, na 5km przed lotniskiem docelowym na wysokości 1700ft AMSI (około 1400ft AGL) najpierw zapaliła się lampka sygnalizująca „brak ciśnienia paliwa", po czym nastąpiło zatrzymanie pracy silnika spowodowane brakiem paliwa. Pilot uznał dalszy lot z wyłączonym silnikiem do lotniska za ryzykowny, ze względu na gęste pokrycie terenu lasami oraz nie mając pewności, że lot ślizgowy doleci do lotniska. W związku z tym zawrócił i wyszukał dogodną do lądowania łąkę. Pilot, lecąc lotem ślizgowym, utrzymywał prędkość 115km/h oraz na bieżąco informował o sytuacji FIS Warszawa. W końcowej fazie podejścia do lądowania, aby wytracić nadmiar wysokości, pilot wykonał lewy ślizg. Lądowanie wykonał pod wiatr, a przyziemienie nastąpiło na pełnych klapach, przy prędkości około 65km/h.

Bezpośrednio po lądowaniu pilot ponownie nawiązał łączność z FIS Warszawa, zgłaszając bezpieczne zakończenie lądowania. Samolot nie został uszkodzony i po ponownym zatankowaniu pilot podjął decyzje o kontynuowaniu lotu do lotniska, o czym zawiadomił FIS Warszawa. Po sprawdzeniu łąki i przeprowadzeniu próby silnika wykonał start. Dalszy lot odbył się bez przeszkód.

3. Przyczyna poważnego incydentu:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu było niewłaściwe przygotowanie nawigatorskie do lotu, a w tym brak obliczeń zużycia paliwa.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było wykorzystanie w czasie lotu tylko wskazań przepływomierza cyfrowego, w celu określenia dysponowanego zapasu paliwa.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Użytkownicy statków powietrznych dokładnie przygotować się do lotów trasowych zbliżonych do maksymalnego zasięgu lub maksymalnej długotrwałości lotu.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Użytkownicy statków powietrznych zapoznać się z wydanymi Komunikatami Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego w sprawie zdarzeń lotniczych, dotyczących zatrzymania pracy silnika z powodu braku paliwa:

- Nr 21 z dnia 7 lipca 2007 r.;

- Nr 85 z dnia 7 grudnia 2007 r.;

- Nr 25 z dniał sierpnia 2008 r..