Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 lipca 2004 r. na samolocie Zlin 42M, pilotowanym przez pilota zawodowego, lat 27 oraz ucznia-pilota, lat 54, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny"
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - O10"

oraz do kategorii: „Czynnik techniczny"
w grupie przyczynowej „Nieuprawnione modyfikacje,
nieoryginalne części zamienne - T7".

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-pilot z instruktorem wystartowali na samolocie Zlin 42M do lotu szkolnego. W czasie lotu, przed trzecim zakrętem, nastąpił nagły spadek mocy. Instruktor przełączył zawór paliwa na drugi zbiornik, lecz to nie poprawiło sytuacji. W tym czasie samolot znajdował się w odległości około 2km na wschód od lotniska. Instruktor, nie widząc innych możliwości, zdecydował się na lądowanie awaryjne na autostradzie, o czym powiadomił kierownika lotów. Lądowanie z unieruchomionym silnikiem, nastąpiło na wyjeździe z autostrady. W wyniku zaczepienia końcówkami skrzydeł o przeszkody, samolot został lekko uszkodzony. Załoga opuściła kabinę o własnych siłach. Nikt nie odniósł obrażeń.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL", ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- zastosowanie i eksploatacja samolotu z niewłaściwymi, tj. niezgodnymi z dokumentacją producenta silnika, podkładkami zabezpieczającymi nakrętki mocujące pompę wtryskową LUN515001;

- niestarannie prowadzone przeglądy polotowe oraz 50-cio godzinne przeglądy okresowe.

W wyniku tego nastąpiło samoodkręcenie się nakrętek mocujących pompę wtryskową do pokrywy wałka rozrządu i rozszczelnienie układu smarowania silnika w miejscu mocowania pompy wtryskowej. Spowodowało to utratę oleju, spadek ciśnienia w instalacji smarowania silnika i automatyczne odcięcie dopływu paliwa do układu zasilania. Silnik przerwał pracę i pilot był zmuszony do awaryjnego lądowania poza lotniskiem.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Opierając się na wieloletnim doświadczeniu w eksploatacji samolotów Zlin 526F, Zlin 526 AFS oraz Zlin 42M z silnikami M 137A i M 137 AZ wiadomo, że problem samoodkręcania się nakrętek śrub mocujących pompę wtryskową występował wielokrotnie, w związku z tym, nadzór lotniczy rozważy konieczność wprowadzania odpowiedniej dyrektywy zdatności.

4.2. W jednostkach eksploatujących samoloty z silnikami M-337A, AK; M-332A, AK; M-137A, AZ; M-132A, AZ wszystkich wersji sprawdzić, czy nakrętki śrub mocujących pompę wtryskową, zabezpieczone są zgodnie z dokumentacją techniczną silnika oraz czy nie występują tam przecieki oleju.

4.3. Służby techniczne dopuszczające samoloty do lotu, podczas przeglądów zwrócą szczególną uwagę na stan mocowania pompy wtryskowej do pokrywy wałka rozrządu oraz układu smarowania.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. W czasie najbliższego szkolenia harmonizacyjnego inspektorów Departamentu Techniki Lotniczej Urzędu Lotnictwa Cywilnego, zwrócić uwagę, aby w prowadzonych audytach w organizacjach obsługowych sprawdzili:

- zasady stosowania części znormalizowanych;

- szkolenia wewnętrzne mechaników, czy są w nich odniesienia do niezgodności stwierdzonych w działalności organizacji.

5.2. Podczas szkoleń okresowych mechaników, prowadzonych w organizacjach obsługowych, zwrócić uwagę na obowiązek stosowania części i podzespołów, które są wyszczególnione w danych obsługowych producenta. Stosowanie części niewiadomego pochodzenia jest zabronione i może skutkować zawieszeniem „Świadectwa Zdatności do Lotu".