Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 1 września 2006 r. na lotnisku Warszawa-Okęcie, z udziałem samolotów Airbus A320 i Embraer EMB170, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu:

Załoga samolotu A320 otrzymała zezwolenie kontroli ruchu naziemnego na kołowanie drogą A, a następnie drogą kołowania E do progu drogi startowej RWY29. Pilot samolotu A320 potwierdził właściwie otrzymaną zgodę na kołowanie, pomimo to pokołował prosto drogą kołowania A4, zajmując RWY29, zamiast skręcić w lewo w drogę kołowania E1 i dalej drogą kołowania E, aż do progu drogi RWY29.

W tym czasie na RWY29 rozpoczął start samolot EMB170. W zaistniałej sytuacji, kontroler wieży lotniska wydał załodze samolotu EMB170 polecenie zatrzymania się, a kontroler ruchu naziemnego - polecenie zatrzymania się dla załogi samolotu A320. Załogi wykonały wydane im radiowe komendy.

3. Przyczyna poważnego incydentu:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego był błąd załogi samolotu A320, polegający na kołowaniu niewłaściwą drogą kołowania i naruszeniu bezpieczeństwa drogi startowej 29.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu poważnego incydentu były:

- prace budowlane, prowadzone na lotnisku;

- mapy Jeppesen'a z dnia 30.06.2006 r., które nie przedstawiały rzeczywistej sytuacji panującej na lotnisku w związku z jego przebudową.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Sprawdzić czytelność oznakowania poziomego i pionowego w miejscu zdarzenia.

4.2. Opublikować na mapach miejsca szczególnie zagrożone na lotnisku (HOT SPOT MAP), a miejsce zdarzenia, jako szczególnie niebezpieczne, opublikować z jasną instrukcją zwrócenia uwagi na kołowanie drogą E, a nie A, która prowadzi do drogi startowej RWY11-29.

4.3. Przypomnieć załogom statków powietrznych, że Zbiór Informacji Lotniczych (AIP) oraz obowiązujące NOTAM-y są jedynym, aktualnym i obowiązującym źródłem informacji.

4.4. W stosunku do załogi samolotu Airbus A320 -wg decyzji władzy lotniczej Republiki Tunezji.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Departament Lotnisk Urzędu Lotnictwa Cywilnego, dokonać sprawdzenia oznakowania pionowego i poziomego lotniska oraz oznakowania HOT SPOTS.

5.2. Zarządzający lotniskiem, zamieścić w AIP Polska mapę niebezpiecznych punktów (HOT SPOTS) lotniska Warszawa-Okęcie.