Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 grudnia 2007 r., na samolocie ultralekkim JK-05L JUNIOR, pilotowanym przez pilota samolotowego zawodowego, lat 49, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - O10”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Pilot, posiadający uprawnienia pilota zawodowego, doświadczalnego I kl., realizował program prób samolotu ultralekkiego JK-05L JUNIOR. W czasie wykonywania pomiarowego wznoszenia w locie próbnym, na wysokości około 4000stóp, pilot usłyszał głośny hałas w okolicy kadłuba. Pilot przerwał wznoszenie, pracę silnika ocenił jako stabilną i zdecydował o powrocie na lotnisko. Po lądowaniu, pilot stwierdził rozwarstwienie krawędzi spływu lewego skrzydła w okolicy klapolotki (w pobliżu końcówki skrzydła).

W wyniku zewnętrznych oględzin stwierdzono, że otworki odpowietrzające wewnętrzną przestrzeń w obu skrzydłach, wykonane w żebrach nasadowych, zaklejone zostały tabliczkami (naklejkami) identyfikacyjnymi. Z konstrukcji skrzydła wynika, że są to jedyne otworki odpowietrzające, tzn. umożliwiające wyrównanie ciśnienia występującego w skrzydle z ciśnieniem powietrza znajdującego się na zewnątrz skrzydła. Podczas wznoszenia się samolotu, ciśnienie powietrza otaczającego skrzydła, zmniejszyło się, natomiast większe ciśnienie powietrza, znajdujące się wewnątrz skrzydła, dążące do wyrównania ciśnienia, nie było w stanie wydostać się na zewnątrz, ponieważ zostały zaklejone otworki odpowietrzające. Tak powstałe znaczne nadciśnienie wewnątrz skrzydła doprowadziło do odkształcenia powierzchni skrzydła, a następnie do rozerwania krawędzi spływu lewego skrzydła. Proces niszczenia konstrukcji skrzydła ustał z chwilą wyrównania się ciśnień.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, na podstawie wyników badania wypadku orzekła, że przyczyną zdarzenia lotniczego był błąd w procesie wytwarzania skrzydeł, polegający na zaklejeniu jedynych otworków odpowietrzających zamkniętą przestrzeń wewnątrz konstrukcji oraz niewykrycie tego przez kontrolę jakości.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Wprowadzenie zwiększonej kontroli wykonania i drożności otworów odpowietrzających w postaci zapisów w instrukcjach wykonawczych i w instrukcji użytkowania w locie.

4.2. Powiększenie średnicy otworów w żebrach nasadowych.

4.3. Wykonanie dodatkowych otworów drenażowych w dolnej powierzchni skrzydła i otworu w żebrze, za spływem przedlotkowym.

4.4. Poinformowanie użytkowników samolotów JK-05L o konieczności sprawdzenia drożności otworów odpowietrzających i wprowadzenia otworów drenażowych.

4.5. Powiadomienie producentów statków powietrznych, wykonywanych z kompozytów polimerowych, o ustaleniach zawartych w niniejszym raporcie.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Wydana zostanie Dyrektywa Zdatności dla samolotów JK-05 JUNIOR w zakresie:

- wprowadzenia w strukturach kompozytowych skrzydeł i usterzeń dodatkowych otworów wentylacyjnych;

- wprowadzenia w lUwLiOT samolotów, zapisów w zakresie identyfikacji i kontroli drożności otworów drenażowych i wentylacyjnych struktury;

- jednorazowego przeglądu struktury wytrzymałościowej samolotów (jako działania korygujące po katastrofie samolotu typu JK-05 JUNIOR w Hiszpanii i niniejszym zdarzeniu lotniczym samolotu JK-05L JUNIOR).