Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 13 lipca 2006 r. na szybowcu SZD-9bis Bocian, pilotowanym przez ucznia-pilota , lat 32, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - 02” oraz do kategorii: „Czynnik ludzki” w grupie przyczynowej „Brak kwalifikacji - H2”.

2. Opis okoliczności wypadku:

W ramach lotów szkolnych, uczeń-pilot wykonywała lot sprawdzający z instruktorem przed wylotem samodzielnym. Instruktor nie miał uwag do sposobu wykonywania lotu. Po około 15 minutach uczeń-pilot wykonała, na holu, start do lotu samodzielnego. Lot na holu, wyczepienie, lot po kręgu i zajście do lądowania przebiegły prawidłowo. Lot szybowy uczeń-pilot wykonała z częściowo otwartymi hamulcami aerodynamicznymi, które przed przyziemieniem, w obawie o zahamowanie koła, prawie całkowicie zamknęła. Kiedy zauważyła, że zbyt szybko zbliża się do ziemi, gwałtownie ściągnęła drążek sterowy „na siebie”. Przyziemienie szybowca nastąpiło 40m przed dolnym ogranicznikiem; na zwiększonej prędkości szybowiec wzniósł się ponownie na wysokość 3-4m. W tym momencie kierujący lotami podał przez radio komendę „Nie oddawaj drążka”. Uczeń-pilot nie słysząc komendy oddała drążek sterowy „od siebie”. Spowodowało to zniżanie szybowca i „twarde” przyziemienie na płozę przednią i podwozie główne, które uległo uszkodzeniu. Szybowiec ponownie odbił się od ziemi na wysokość 2m i po przebyciu około 30m przyziemił początkowo na płozę ogonową, a następnie na podwozie główne i, nie odrywając się od podłoża, zaczął tracić kierunek w lewo. Po utracie kierunku o kąt 90° w lewo, zatrzymał się na wysokości litery T.

Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd ucznia-pilota podczas lądowania, polegający na zbyt późnym rozpoczęciu wyrównania, co spowodowało:

- przyziemienie szybowca bez fazy wyrównania (załamania), na zbyt dużej prędkości z niedolotem około 40m przed dolnym ogranicznikiem;

- ponowne oderwanie się szybowca od ziemi w wyniku ściągnięcia drążka sterowego „na siebie”;

- „twarde” przyziemienie na przednią płozę i koło po oddaniu drążka „od siebie”.

Wpływ na popełnienie błędu miała niepełna obserwacja lotu ucznia-pilota przez instruktora oraz kierującego lotami i nieudzielenie odpowiedniej pomocy uczniowi-pilotowi na etapie lądowania.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL po zakończeniu badania nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych. Uważa jednak, że we wszystkich 10 lotach samodzielnych na zadanie Ali, ćwiczenie 8, należy prowadzić obserwację całego lotu ucznia-pilota przez instruktora lub kierującego lotami i udzielać odpowiedniej pomocy uczniowi-pilotowi, szczególnie na etapie lądowania. Jak wynika bowiem z wieloletniego doświadczenia w szkoleniu lotniczym, pierwsze loty samodzielne, wykonywane z dużym napięciem emocjonalnym, uczniowie-piloci wykonują poprawnie. Natomiast w kolejnych, po ustąpieniu emocji, dochodzi niekiedy do popełniania poważnych błędów w technice pilotowania.