Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Poważny incydent lotniczy, który wydarzył się w dniu 8 styczna 2007 r. na samolocie Cessna 152, pilotowanym przez pilota zawodowego, lat 61 oraz ucznia-pilota, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik techniczny”
w grupie przyczynowej „Błędy konstrukcyjne, producenta - T9”.

2. Opis okoliczności poważnego incydentu lotniczego:

Załoga samolotu wykonywała doskonalące loty szkolne po kręgu. Po dwóch planowanych lotach, instruktor, na prośbę ucznia-pilota, zgodził się na lot dodatkowy. W trakcie kołowania na start, instruktor zaplanował, że na wysokości około 400 stóp (122 m) spowoduje imitację przerwy w pracy silnika oraz przypomniał uczniowi o przestrzeganiu warunków lotu (kąta wznoszenia i prędkości wznoszenia). Start do lotu odbył się normalnie, z lekką utratą kierunku w prawo, spowodowaną bocznym wiatrem. Na wysokości około 300 stóp (91 m) nastąpił głośny wybuch pod maską silnika i dał się wyczuć zapach spalonego oleju. Silnik nie przerwał pracy. Instruktor natychmiast wydał uczniowi komendę „puść stery” i przejął sterowanie. Samolot znajdował się nad lasem, jednakże instruktor ocenił, że wysokość i odległość pozwalają na wykonanie powrotu na lotnisko. Wykonał zakręt w lewo pod wiatr, zmniejszył moc silnika i z prędkością 130 km/h kontynuował lot. Mając pewność dolotu do lotniska, wypuścił klapy do lądowania i bezpiecznie lądował na trawie, na początku roboczej części lotniska. Po przyziemieniu instruktor wyłączył silnik.

3. Przyczyna poważnego incydentu lotniczego:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną poważnego incydentu lotniczego była awaria silnika, polegająca na pęknięciu głowicy cylindra nr 4 na całym obwodzie, co wymusiło lądowanie awaryjne. Przyczyną pęknięcia głowicy była wada materiałowa, powstała na etapie produkcji. Mikropęknięcia i pękanie zmęczeniowe, poprzedzające pęknięcie głowicy, były nie do wykrycia w przeglądach przewidzianych w dokumentacji samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Użytkownicy silników Lycoming serii O-235, do czasu wydania przez producenta silnika i/lub Nadzór USA odpowiednich zaleceń, rozważyć wprowadzenie inspekcji cylindrów silników Lycoming serii O-235 na okoliczność pęknięć (np. co 50h).

4.2. Użytkownicy silników Lycoming serii O-235, rozważyć wymianę cylindrów w przypadku, gdy noszą one sąsiednie numery seryjne do numeru seryjnego pękniętego cylindra, tj. numer części ECLW11633ST, numer seryjny 4230-5.

4.3. Użytkownik, samolot SP-KOL: zgodnie z wymogami wynikającymi z Uzupełniających Certyfikatów Typu Samolotu i SA1008NW:

- uzupełnić IUwL;

- uzupełnić tablicę przyrządów o wymagane tabliczki informacyjne.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego:

5.1. Użytkownicy samolotów z silnikami Lycoming serii O-235, zweryfikować TBO (Time Between Overhaul) zgodnie z rekomendacją producenta zawartą w Service Instruction No.1009AS.