Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 19 maja 2007 r. na spadochronie Nitro 135, na którym 258 skok wykonywał skoczek spadochronowy, lat 20, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek wykonywał skok z wysokości około 4800m, realizując zadanie „Free” (opadanie w różnych sylwetkach). Prawidłowe otwarcie spadochronu nastąpiło na wysokości około 850m. Następnie skoczek opadał w kierunku wyznaczonego rejonu, przeznaczonego dla skoczków wykonujących do lądowania głębokie zakręty. Nie dolatując do tego rejonu, na wysokości około 50m, skoczek ściągnął lewy uchwyt sterowniczy, a następnie wykonał głęboki zakręt w lewo o około 180°. W końcowej fazie tego zakrętu, jeszcze przed wyrównaniem lotu, skoczek zderzył się z ziemią z dużą prędkością opadania i postępową, doznając poważnych obrażeń ciała.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczynami wypadku lotniczego były:

- błąd skoczka w gospodarowaniu wysokością podczas lotu od otwarcia czaszy spadochronu do zaplanowanego miejsca lądowania;

- wykonanie zakrętu z wysokości około 50m o około 180° do przyjętego kierunku przyziemienia, wykonanego techniką powodującą gwałtowną utratę wysokości.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- brak utrwalonych umiejętności wykonywania podejścia do lądowania i przyziemienia z wykorzystaniem dużej prędkości czaszy uzyskiwanej w trakcie wykonywania głębokiego zakrętu;

- niewielka liczba skoków na czaszy, na której nastąpił wypadek.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

4.1. Rozważyć konieczność wydania przez stowarzyszenia zajmujące się spadochroniarstwem metodyki, zawierającej wskazówki odnoszącej się do technik wykonywania lądowania z prędkością większą niż wynikająca z normalnego lotu danej czaszy, na przykład z wykorzystaniem następujących zaleceń opartych na materiałach publikowanych przez United States Parachuting Association (str. 144 podręcznik 2007 Skydivers Information Manuał):

a) Manewry podejścia do lądowania, niezależnie od przyjętej techniki lotu, należy wykonywać tak, żeby były zakończone na wysokości zapewniającej bezpieczne lądowanie.

b) Zanim skoczek zacznie używać „czaszy zaawansowanej” o mniejszym rozmiarze, powinien swobodnie posługiwać się dotychczas używaną czaszą w następującym zakresie:

- wyrównanie podczas lądowania z lotu na wprost, przy małej prędkości naturalnej dla danej czaszy;

- wyrównanie do lądowania lotu na małej prędkości;

- miękkie lądowanie z ustaniem na nogach w odległości nie większej niż 10m od wyznaczonego celu, w różnych warunkach pogodowych (prędkości wiatru).

c) Nabywanie umiejętności pilotażu „czasz zaawansowanych” prowadzić stopniowo i do pełnego opanowania na wysokości większej niż 500m AGL, stosując następujące wskazówki metodyczne:

- poznać charakterystykę lotu czaszy i utratę wysokości w każdym trenowanym manewrze;

- znać i swobodnie wykonywać każdy manewr, jaki jest planowany lub z jakim skoczek może się spotkać, w tym podejście do lądowania z rozpędzeniem;

- lot połączony z wykonywaniem gwałtownych manewrów przeprowadzać w sektorach przestrzeni wydzielonych przez organizatora skoków dla tych manewrów, przy uwzględnieniu kierunków wiatru i ukształtowania terenu;

- zmianę rozmiaru czaszy głównej na mniejszy przeprowadzać stopniowo, dopiero po pełnym opanowaniu umiejętności w zakresie wszystkich manewrów pilotażu dotychczas używanej czaszy.

d) W jednym czasie wprowadzać zmianę tylko jednego nowego elementu takiego jak:

- zmiana rozmiaru czaszy;

- zmiana profilu czaszy.

4.2. Zmiany zaplanowanych pierwotnie wysokości zrzutu, następując w czasie lotu samolotu każdorazowo uzgadniać z kierującym lotami lub skokami, z zastosowaniem obowiązujących przepisów w zakresie wyposażenia tlenowego.

4.3. Rozważyć celowości wprowadzenia odpowiednich zmian i uzupełnień w przepisach dotyczących wykonywania skoków spadochronowych z wysokości powyżej 4000m AMSL, uwzględniając zarówno wysokość skoku jak i czas przebywania w strefie zmniejszonego ciśnienia