Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 18 sierpnia 2005 r. na spadochronie Elektra 150, na którym 80 skok wykonywał uczeń-skoczek, lat 27, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Postępowanie umyślne - H1”

oraz do kategorii:
„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „System szkolenia - 02”;
„Standardy, kontrole i audyty - 03”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Uczeń-skoczek spadochronowy wykonywał skok na prywatnym spadochronie z wysokości 4000m. Po opuszczeniu samolotu wykonał opóźnienie i otworzył spadochron. Na prawidłowo otwartej czaszy opadał w kierunku rejonu lądowania. Uczeń-skoczek do lądowania wybrał jednak inne miejsce, w pobliżu startu szybowcowego, położonego około 400m od wyznaczonego rejonu lądowania skoczków. Na wysokości około 80m zaczął wykonywać głębokie zakręty o 360°. Po wykonaniu czterech lub pięciu takich spiral, skoczek na chwilę wyrównał lot, po czym wykonał kolejny głęboki zakręt. W trakcie wykonywania tego manewru uczeń-skoczek zderzył się z ziemią, ponosząc śmierć na miejscu zdarzenia.

Podczas badania Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, stwierdziła, że:

- organizator skoków nie posiadał, w czasie zaistnienia wypadku, certyfikatu wydanego przez Urząd Lotnictwa Cywilnego, upoważniającego do prowadzenia szkolenia spadochronowego;

- uczeń-skoczek spadochronowy, ze względu na brak uprawnień, powinien był wykonywać skoki spadochronowe pod nadzorem instruktora, zgodnie z programem szkolenia i w ośrodku lub organizacji szkolenia, posiadającej odpowiedni certyfikat;

- z analizy zdarzenia wynika, że w dniu wypadku nad uczniem-skoczkiem nie był pełniony nadzór instruktorski; a organizator skoków nie był w stanie wyjaśnić, dlaczego doszło do takiego stanu.

- podczas organizowania skoków wystąpiły niezgodności w dokumentacji, takie jak: nieprawidłowa nazwa listy załadowczej, brak określenia nazwy organizatora skoków, brak podpisu kierownika skoków, braku nazwiska i podpisu osoby, która sporządziła listę załadowczą; braku, obok nazwiska ucznia-skoczka, nazwiska oraz podpisu instruktora wykonującego nadzór nad uczniem w tym skoku;

- nie ustalono, kto dokonał obsługi technicznej zestawu spadochronowego;

- z datą 5 sierpnia 2005 roku, instruktor posiadający uprawnienia polskie, wynikające z licencji skoczka spadochronowego zawodowego oraz uprawnienia wynikające z licencji skoczka, wystawionej przez USPA, podpisał wniosek o wydanie przez USPA uczniowi-skoczkowi licencji kategorii A skoczka spadochronowego. Licencja ta jednak nie była podpisana przez ucznia-skoczka spadochronowego.

- wydana uczniowi-skoczkowi licencja skoczka spadochronowego przez United States Parachute Association (USPA), z ważnością do 30 września 2006 r., nie była uznana przez Urząd Lotnictwa Cywilnego za dokument równoważny świadectwu kwalifikacji skoczka spadochronowego.

3. Przyczyna wypadku:

PKBWL ustaliła, że przyczyną wypadku było zamierzone przez ucznia-skoczka wykonanie głębokich zakrętów (spiral) na niebezpiecznie małej wysokości.

Okolicznościami sprzyjającymi zaistnieniu zdarzenia lotniczego były:

- brak nadzoru instruktorskiego nad osobą, która nie posiadała świadectwa kwalifikacji skoczka spadochronowego, ani uznanego w Polsce odpowiedniego dokumentu zagranicznego;

- używanie spadochronu o charakterystykach lotu nieodpowiednich dla ucznia-skoczka lub skoczka o niewystarczającym doświadczeniu.

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

PKBWL mając na uwadze, że wymogi nadzoru instruktorskiego, w tym dobór spadochronu dla ucznia-skoczka są określone odpowiednimi przepisami, nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.