Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 26 października 2004 r. na spadochronie Nitro 108, na którym 1578 skok wykonywał skoczek spadochronowy, lat 46, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik ludzki”
w grupie przyczynowej „Błędy proceduralne - H4”.

2. Opis okoliczności wypadku:

Skoczek wykonywał skok na zadanie FF (free fali, czyli wolne spadanie w różnych sylwetkach) w grupie trzech skoczków z wysokości 4000m. Skoczek, który uległ wypadkowi dodatkowo był wyposażony w kamerę, dwa wysokościomierze akustyczne i wysokościomierz analogowy. Po wykonaniu przez skoczka 42 sekund opóźnienia, otworzył czaszę główną spadochronu. W pierwszej fazie po otwarciu czaszy, nastąpiło skręcenie linek nośnych wzdłuż ich osi, nierównomierne, lewoskrętne w stosunku do ciała skoczka. „Slajder” zatrzymany w połowie długości linek dodatkowo ograniczył oddziaływanie powietrza na czaszę. Ciężar skoczka obciążał bardziej prawą stronę czaszy, co powodowało gwałtowny, stromy lot z obrotami w prawo. W wyniku takiego lotu ciało nie nadążało za ruchem czaszy. Czasza w stosunku do skoczka wykonała pełen obrót, co częściowo uwolniło splecione linki i nastąpiło obciążenie lewej strony czaszy. Spowodowało to z kolei serię obrotów czaszy w lewo, w stromym opadaniu. Serie obrotów w przeciwnych kierunkach powtarzały się wielokrotnie. Czasza obracała się do tyłu w stosunku do ciała skoczka, co utrudniało lub ograniczało widoczność ziemi. W dalszej części skoku, skoczek spadał plecami do ziemi, aż do zderzenia się z nią. Mimo udzielonej pomocy, w wyniku rozległych obrażeń ciała, skoczek, nie odzyskawszy przytomności zmarł, po przewiezieniu do szpitala.

3. Przyczyna wypadku:

Państwowa Komisja Badania Wypadków Lotniczych, zwana dalej „PKBWL”, ustaliła, że przyczyną wypadku był błąd skoczka, który polegał na niewyczepieniu taśm nośnych czaszy głównej-eliptycznej o bardzo dużym obciążeniu powierzchni nośnej -niezwłocznie po zidentyfikowaniu nieprawidłowości polegającej na skręceniu linek nośnych i nieotwarciu spadochronu zapasowego.

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu wypadku było stosowanie praktyki postępowania w przypadku skręcenia linek nośnych, dopuszczającej próbę ich rozkręcenia, bez względu na parametry czaszy.

Niewykluczone, że na powstanie obrotów czaszy miały wpływ:

- sposób ułożenia spadochronu;

- nadmierne obciążenie jednostkowe czaszy;

- otwarcie czaszy przy prędkości większej niż maksymalna.

Niewykluczone, że w końcowym etapie opadania mogły wystąpić zaburzenia orientacji i szybkości reakcji lub nawet częściowe zaburzenie świadomości w wyniku wykonanych, wielokrotnie podczas ruchu wirowego niekontrolowanych obrotów ciała

4. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

Ze względu na fakt, iż od 2006 r. metodyka postępowania w sytuacjach awaryjnych została wprowadzona do programów szkolenia spadochronowego, PKBWL nie zaproponowała zaleceń profilaktycznych.