Na podstawie § 31 ust. 2 rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 18 stycznia 2007 r. w sprawie wypadków i incydentów lotniczych (Dz. U. z 2007 r. Nr 35, poz. 225), w związku z zarządzeniem nr 14 Prezesa Urzędu Lotnictwa Cywilnego z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia klasyfikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych (Dz. Urz. ULC z 2006 r. Nr 10, poz. 43) ogłasza się, co następuje:

1. Wypadek lotniczy, który wydarzył się w dniu 22 kwietnia 2005 r., na samolocie PZL-104 Wilga 35A, pilotowanym przez pilotów zawodowych, lat 25 i lat 52, klasyfikuję do kategorii:

„Czynnik organizacyjny”
w grupie przyczynowej „Obsługa techniczna - O10”.

2. Opis okoliczności wypadku.

Pilot wystartował do lotu po trasie. Na pokładzie oprócz pilota-dowódcy statku powietrznego, znajdował się drugi pilot-mechanik oraz pasażer. Po 40 minutach lotu od momentu startu, lecąc na wysokości 80-100 m nad terenem, nastąpiła awaria układu sterowania sterem wysokości. Samolot przeszedł w pogłębiające się zniżanie, zakończone zderzeniem się samolotu z ziemią. W wyniku zderzenia pilot-dowódca poniósł śmierć, pozostałe osoby odniosły poważne obrażenia ciała. Samolot został całkowicie zniszczony.

3. Przyczyna wypadku: Przyczynami wypadku lotniczego były:

- brak zablokowania, a w jego wyniku odkręcenie nakrętki zabezpieczającej końcówkę regulacyjną lewego popychacza obrotowego WM261610, co doprowadziło do utraty ciągłości tego popychacza i wywołało blokowanie się układu sterowania sterem wysokości, uniemożliwiające wychylenie steru wysokości do góry przez drugiego pilota i ograniczało maksymalne górne wychylenie steru wysokości do około 1,5-2° w dół;

- prawdopodobne niestaranne wykonanie przeglądu ciągłości połączeń i niewykrycie odblokowania nakrętki zabezpieczającej końcówkę regulacyjną lewego popychacz obrotowego WM261610 podczas przeglądu wykonanego co 100 godzin lotu zgodnie z Instrukcją Obsługi Technicznej samolotu.

4. Zalecenia profilaktyczne Państwowej Komisji Badania Wypadków Lotniczych:

4.1. Zalecić przegląd wszystkich samolotów PZL-104 Wilga i PZL-106 Kruk w celu sprawdzenia prawidłowości zabezpieczenia końcówki regulacyjnej popychacza obrotowego w układzie sterowania sterem wysokości (zalecenie to zostało częściowo zrealizowane już we wstępnej fazie badania wypadku przez Dyrektywy Zdatności SP-0004-2005-A z dnia 17.05.2005r.).

4.2. Wprowadzić do Instrukcji Użytkowania w Locie wszystkich wersji samolotu PZL-104 Wilga zalecenie sprawdzania identyczności położenia neutralnego obu drążków sterowych dla sterowania sterem wysokości (praktycznie, oba drążki sterowe muszą w trakcie wychylania jednocześnie osiągać płaszczyznę wyznaczoną przez przednie obramowania drzwi kabiny samolotu).

4.3. Wprowadzić dla wszystkich wersji samolotu PZL-104 Wilga zakaz regulacji położenia neutralnego drążków sterowych przez zmianę długości popychaczy obrotowych w układzie sterowania sterem wysokości.

5. Zalecenia profilaktyczne Prezesa:

5.1. Prezes Urzędu wprowadził Dyrektywę Zdatności Nr SP-0004-2005-A z dnia 17.05.2005 r. dotyczącą kontroli popychacza obrotowego w układzie sterowania sterem wysokości, odnoszącą się do wszystkich wersji samolotu PZL-104 Wilga.