dotyczy poważnego incydentu lotniczego Nr 031/07, który wydarzył się w dniu 31 stycznia 2007 r., na lotnisku Warszawa-Okęcie, pomiędzy samolotem Learjet 60, a samolotem Embrajer ERJ 170-100LR.

1. Opis okoliczności poważnego incydentu.

Załoga samolotu Learjet 60 otrzymała zgodę na zajęcie drogi startowej RWY 29 („... linę up runway 29") bez polecenia oczekiwania na pasie („linę up and wait"). Załoga Learjet 60 potwierdziła polecenie („lining up") i zajęła RWY 29, a następnie o godzinie 13.05.29 UTC rozpoczęła start, bez zgody kontrolera TWR. Start samolotu nie był obserwowany przez kontrolera TWR. Oderwanie samolotu Learjet 60 od drogi startowej RWY 29 nastąpiło o godzinie 13:06:57 UTC. O godzinie 13:06:58 UTC, Learjet 60 znajdował się nad skrzyżowaniem dróg startowych RWY 11-29 i RWY 15-33. W tym samym czasie samolot Embrajer ERJ 170 wykonywał lądowanie zgodnie z zezwoleniem i znajdował się na drodze startowej RWY 33 w fazie dobiegu, w odległości około 300 m od skrzyżowania ww. dróg startowych.

2. Przyczyna poważnego incydentu.

Komisja ustaliła, że przyczyną było wykonanie startu, przez załogę samolotu Learjet 60, bez zezwolenia kontrolera organu kontroli lotniska (TWR).

Okolicznością sprzyjającą zaistnieniu poważnego incydentu lotniczego było wydanie przez kontrolera TWR zezwolenia na zajęcie drogi startowej „linę up", zamiast zezwolenia na zajęcie i oczekiwania na drodze startowej „linę up and wait" oraz nieobserwowanie przez kontrolera TWR i upewnienie się, czy załoga samolotu Learjet 60 właściwie zrozumiała i wykonała polecenie.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

3.1. W odniesieniu do załogi samolotu Learjet 60: według decyzji władz lotniczych Republiki Federalnej Niemiec.

3.2. Zapoznać personel organów kontroli lotnisk o szczegółach zaistniałego zdarzenia ze szczególnym zwróceniem uwagi na obowiązek stosowania właściwej frazeologii radiotelefonicznej oraz zwróceniem uwagi na obowiązek obserwacji wzrokowej statków powietrznych znajdujących się na drodze startowej w celu zapobiegania wykonywania przez ich załogi nieuprawnionych manewrów.

4. Prezes Urzędu podjął działania profilaktyczne mające na celu poprawę poziomu bezpieczeństwa lotów oraz zalecił do realizacji poniższe przedsięwzięcia:

4.1. Polska Agencja Żeglugi Powietrznej (PAŻP):

4.1.1.Dokona analizy i ponownego zweryfikowania zapisów w INOP TWR EPWA pod kątem ewentualnego sprecyzowania procedur związanych z operacjami zajmowania pasa startu i lądowania statków powietrznych w przypadku użycia jednego pasa, jak również prowadzenia operacji na dwóch pasach startowych;

4.1.2.Dokona przeglądu i ewentualnej zmiany zapisów dotyczących zajmowania pasa i startu statków powietrznych w INOP-ach pozostałych organów kontroli lotniska w oddziałach terenowych PAŻP;

4.1.3. Przeprowadzi szkolenie personelu organów TWR z ww. procedur ze szczególnym uwzględnieniem stosowania właściwej frazeologii, zmian dotyczących w INOP-ach oraz obowiązku obserwacji statków powietrznych znajdujących się na drodze startowej;

4.1.4. Dokona inspekcji służb TWR, pod kątem stosowania właściwych procedur i obowiązkowej frazeologii lotniczej;

4.1.5. W ramach wymagań EUROCONTROL w zakresie przepisów bezpieczeństwa ESARR-3 (5.4.1) i ESARR-2 (5.1.2), dotyczących promowania bezpieczeństwa i rozpowszechniania doświadczeń pochodzących z badania zdarzeń:

a) PAŻP opracuje materiał dydaktyczny (multimedialny), który będzie wykorzystywany w czasie szkoleń odświeżających dla personelu ATS na podstawie posiadanej dokumentacji, ustaleń i wniosków Komisji z badania Poważnego Incydentu Nr 031/07 oraz podobnych zdarzeń, jakie miały miejsce w organach TWR-FIR EPWW,

b) PAŻP w oparciu o przygotowany ww. materiał, zaplanuje i przeprowadzi w czasie szkoleń odświeżających lub dodatkowych stosowne zajęcia dla całego personelu służb kontroli ruchu lotniczego ze zwróceniem uwagi na wnioski wynikające z badania zdarzeń, które pozwolą na uniknięcie podobnych sytuacji w przyszłości.

4.2. Departament Żeglugi Powietrznej - w ramach nadzoru bieżącego, audytu, kontroli i/lub inspekcji dokona w PAŻP sprawdzenia realizacji powyższych zaleceń oraz dokona sprawdzenia czy:

4.2.1.Badanie zdarzeń w ATM, prowadzone jest przez upoważnione komórki organizacyjne PAŻP zgodnie z ustalonymi procedurami; 4.2.2. Materiały dydaktyczne opracowane przez PAŻP na podstawie analizy zdarzeń w ATM są wykorzystywane przez Ośrodek Szkolenia Lotniczego PAŻP podczas szkoleń odświeżających oraz w ramach rozpowszechniania doświadczeń.

5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, zdarzenie klasyfikuję do kategorii:

Czynnik ludzki
w grupie przyczynowej „Błędy w komunikowaniu -H3"

oraz

Czynnik środowiskowy
w grupie przyczynowej „Służby ruchu lotniczego (ATS)/łączność radiowa (COM)/nieporozumienia
w ruchu lotniczym - E2"