dotyczy poważnego incydentu lotniczego Nr 291/05 i 34/06, który wydarzył się w dniu 31 grudnia 2005 r., na lotnisku Warszawa-Okęcie, na samolocie Boeing 757-200, na którym lot wykonywała załoga posiadająca licencję.

1. Opis okoliczności poważnego incydentu.

Podczas rozbiegu samolotu Boeing 757-200 przy prędkości 60-70 kt załoga odczuła szarpnięcie samolotem w lewą stronę i natychmiast podjęła procedurę przerwania startu. Załoga innego samolotu, obserwująca rozbieg i przerwany start tego samolotu, zgłosiła przez radio, że zaobserwowała płomienie wydobywające się z lewego silnika.

Po przerwaniu startu przez załogę i zakołowaniu na stanowisko postojowe, samolot został poddany przeglądowi przez mechaników, którzy nie stwierdzili żadnych uszkodzeń. Przegląd ten nie został potwierdzony w formie pisemnej w Technical Log Book. Następnie załoga poprosiła o zgodę na uruchomienie tylko lewego silnika, w celu sprawdzenia jego pracy na biegu jałowym. Parametry pracy silnika nie odbiegały od normy; załoga stwierdziła jego poprawną pracę.

Załoga zgłosiła gotowość do ponownego wykonania procedury wypychania i uruchamiania silników. Po otrzymaniu informacji, że czas oczekiwania do kołowania może przekroczyć 45 minut, kapitan anulował swoją gotowość do startu i skontaktował się telefonicznie z doświadczonym mechanikiem, w celu zasięgnięcia dodatkowej opinii w sprawie zaistniałego zdarzenia. Po zasięgnięciu opinii kapitan Boeing 757-200 podjął decyzję o odwołaniu lotu.

Samolot został przekazany służbom technicznym, które zawiesiły samolot w eksploatacji do czasu przeprowadzenia szczegółowego przeglądu silnika. Przeprowadzona 2 stycznia 2006 r. inspekcja boroskopowa wykazała poważne uszkodzenia łopatek od 6 do 11 stopnia sprężarki silnika lewego, wykluczające jego dalszą eksploatację i kwalifikujące ten silnik do naprawy. Z uwagi na przedłużający się czas wyłączenia samolotu z eksploatacji, w dniu 22 lutego 2006 r., wykonano inspekcję boroskopową prawego silnika, która wykazała poważne uszkodzenia wielu łopatek od stopnia 6 do 14, 90% zniszczenia łopatek na stopniu 15 oraz zniszczenie łopatek stopni 16 i 17 sprężarki wysokiego ciśnienia (HPC). Stwierdzone uszkodzenia były tego samego rodzaju jak w silniku lewym i również wykluczały ten silnik z dalszej eksploatacji.

2. Przyczyna poważnego incydentu.

Komisja przyjęła, że najbardziej prawdopodobną przyczyną poważnego incydentu było zderzenie z ciałem obcym (FOD - Foreign Object Damage) o charakterze miękkim (Soft Body Impact), zassanym do obydwu silników podczas rozbiegu samolotu. Spowodowało to wystąpienie tzw. szoku gęstościowego (density shock) tj. gwałtownego, lokalnego zwiększenia gęstości strumienia powietrza, w efekcie nastąpiło przeciążenie i złamanie łopatek wirnikowych VI stopnia oraz uszkodzenie przez ich złomy łopatek dalszych stopni sprężarek wysokiego ciśnienia silnika lewego i prawego.

Za okoliczności sprzyjające zaistnieniu zdarzenia lotniczego Komisja uznała:

- warunki atmosferyczne, powodujące trudności w zimowym utrzymaniu pasa startowego i dróg kołowania;

- zwolnienie hamulca postojowego w momencie załączenia automatu ciągu A/T co zwiększa prawdopodobieństwo zassania zanieczyszczeń z pasa startowego.

3. Zalecenia profilaktyczne PKBWL:

- Okoliczności zdarzenia wykorzystać w okresowych szkoleniach personelu latającego oraz technicznego przewoźników lotniczych.

- Przedsiębiorstwo lotnicze - rozważyć usprawnienie procedur wewnętrznych w zakresie raportowania przez załogę usterek samolotu i ich usuwanie przez personel techniczny.

- Zarządzający portem lotniczym:

a. rozważyć usprawnienie procedur wewnętrznych i wyposażenia w celu poprawy zimowego utrzymania lotniska;

b. okoliczności zdarzenia wykorzystać w okresowych szkoleniach personelu odpowiedzialnego za utrzymanie dróg startowych i kołowania.

4. Prezes Urzędu podjął działania profilaktyczne mające na celu poprawę poziomu bezpieczeństwa lotów oraz zalecił do realizacji poniższe przedsięwzięcia:

Przepisy normatywne ustalają wymagany minimalny poziom bezpieczeństwa. Obniżenie tego poziomu stanowi potencjalne zagrożenie. Brak należytej rozwagi przy podejmowaniu decyzji może doprowadzić do sytuacji, kiedy nie naruszając przepisów sprowadzamy niebezpieczeństwo. Taka sytuacja miała miejsce w omawianym zdarzeniu.

Biorąc pod uwagę wszystkie okoliczności tego zdarzenia i jego konsekwencje dla operatora (bankructwo), jak również zamiar powtórzenia startu samolotu polecam:

4. 1. Dyrektorowi/Inspektorom Departamentu Operacyjno-Lotniczego Urzędu:

4. 1.1. wystąpić do wszystkich operatorów (posiadaczy AOC) o wprowadzenie do programów szkolenia wstępnego i okresowego tematyki CRM, analizy popełnionych w omawianym zdarzeniu błędów, (brak krytycznej oceny warunków atmosferycznych, stanu drogi startowej i dróg kołowania, nadmierne zaufanie do własnych umiejętności i wiedzy, chęć uzyskania uznania u przełożonych „dobry pilot wystartował pomimo tak niekorzystnych warunków”, wprowadzenie dodatkowego utrudnienia poprzez zezwolenie pilotowi zaczynającemu praktykę na liniach na zajęcie miejsca na fotelu pilota, start z zatrzymania zamiast startu ze zwolnionych hamulców - rolling T/O).

4. 1.2. sprawdzić w organizacjach posiadających certyfikaty operatorów (posiadaczy AOC) przed rozpoczęciem szkolenia, zasady selekcji kandydatów na dowódców. Szczególną uwagę należy zwrócić na cechy psychofizyczne i poziom wiedzy.

4. 1.3. inspektorzy w ramach audytu, kontroli i/lub inspekcji będą sprawdzać wykonywanie startów lub lądowań, przez załogi lotnicze, poniżej minimum dopuszczalnego (MWA) dla danego lotniska.

4. 2. Dyrektorowi/Inspektorom Departamentu Żeglugi Powietrznej:

4. 2.1. inspektorzy w ramach audytu, kontroli i/lub inspekcji będą sprawdzać procedury dotyczące:

- współpracy kontrolerów z dyżurnymi portów lotniczych w zakresie uzyskiwania informacji o rzeczywistym stanie lotniska po wystąpieniu dynamicznych zmian warunków meteorologicznych, jeżeli informacja podawana w ATIS jest odmienna od rzeczywistych warunków meteorologicznych panujących na lotnisku.

- ostrzegania dowódców statków powietrznych przed wykonaniem lądowania o zmianie warunków meteorologicznych, jeżeli informacja podawana w ATIS jest odmienna od rzeczywistych warunków meteorologicznych panujących na lotnisku.

- informowania PKBWL przez kontrolerów o zdarzeniach lotniczych, szczególnie w zakresie wykonywania startów lub lądowań przez załogi lotnicze poniżej minimum dopuszczalnego (MWA) dla danego lotniska.

4. 3.Dyrektorowi/Inspektorom Departamentu Lotnisk Urzędu:

4. 3.1. w ramach audytu, kontroli i/lub inspekcji międzynarodowych portów lotniczych przed okresem zimowym dokonać sprawdzenia ze szczególnym zwróceniem uwagi na:

- funkcjonowania SMS,

- procedur w zakresie utrzymania gotowości lotnisk w okresie zimowego utrzymania,

- procedur dotyczących wyłączenia lotniska z eksploatacji w sytuacji braku możliwości zapewnienia bezpiecznego wykonywania operacji lotniczych na drogach kołowania, płytach postojowych i pasach startowych;

- procedury dotyczące współpracy dyżurnych portów lotniczych z kontrolerami w zakresie informowania ich o rzeczywistym stanie lotniska po wystąpieniu dynamicznych zmian warunków meteorologicznych, jeżeli informacja podawana w ATIS jest odmienna od rzeczywistych warunków meteorologicznych panujących na lotnisku.

4. 4. Dyrektorowi/Inspektorom Departamentu Techniki Lotniczej Urzędu:

4. 4.1. inspektorzy w ramach audytu, kontroli i/lub inspekcji będą sprawdzać procedury dotyczące przeglądu samolotu przez mechaników po przerwaniu startu (RTO).

4. 5. Posiadaczom certyfikatu AOC i AWC: - zapewnić w SOP opis procedur postępowania załogi na wypadek przerwania startu (RTO);

5. Zgodnie z załącznikiem do zarządzenia Nr 14 Prezesa ULC z dnia 14 grudnia 2006 r. w sprawie wprowadzenia kwalifikacji grup przyczynowych zdarzeń lotniczych, zdarzenie klasyfikuję do kategorii:

Czynnik środowiskowy
w grupie przyczynowej „Ptaki, zwierzęta, inne obiekty E-4”