Na podstawie art. 2 pkt 1 ustawy z dnia 14 grudnia 1995 r. o urzędzie Ministra Obrony Narodowej (Dz. U. z 2013 r. poz. 189 i 852 oraz z 2014 r. poz. 932) ustala się, co następuje:

Załączniki do decyzji Nr 40/MON Ministra Obrony Narodowej
z dnia 3 marca 2016 r. (poz. 22)

Załącznik nr 1

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UPOSAŻENIA I INNYCH NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DLA CELÓW EWIDENCYJNO-FINANSOWYCH

INSTRUKCJA
w sprawie wydawania zaświadczenia o wysokości uposażenia i innych należności pieniężnych żołnierza zawodowego dla celów ewidencyjno-finansowych

1. Zaświadczenie wydaje dowódca jednostki wojskowej, na której zaopatrzeniu finansowym pozostaje żołnierz zawodowy, zwany dalej „żołnierzem”, w przypadku zmiany miejsca pełnienia służby lub zaopatrzenia finansowego żołnierza. W przypadku zmiany miejsca pełnienia służby przez żołnierza bez zmiany miejsca zaopatrzenia finansowego zaświadczenie podpisuje tylko główny księgowy jednostki wojskowej i dołącza do listy uposażeń za ostatni miesiąc pełnienia służby w jednostce wojskowej; pkt 15–18 nie stosuje się.

2. Adresatem zaświadczenia jest jednostka wojskowa, do której żołnierz będzie przeniesiony na zaopatrzenie finansowe. Zaświadczenie przekazywane jest za pośrednictwem jednostki wojskowej, w której żołnierz został wyznaczony na stanowisko służbowe lub skierowany do wykonywania zadań w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji. W przypadku żołnierza pełniącego służbę w instytucji cywilnej, z wyjątkiem Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego, zaświadczenie wydaje dyrektor departamentu Ministerstwa Obrony Narodowej właściwego do spraw kadr. W przypadku żołnierza pełniącego służbę w jednostce organizacyjnej, dla której Minister Obrony Narodowej jest organem założycielskim, albo nadzorowanej przez Ministra Obrony Narodowej, niebędącej jednostką budżetową zaświadczenie wystawia ta jednostka organizacyjna oraz jednostka wojskowa na której zaopatrzeniu finansowym żołnierz pozostawał – każda w zakresie swojej właściwości.

3. Zakres danych przekazywanych przez Służbę Kontrwywiadu Wojskowego lub Służbę Wywiadu Wojskowego dotyczących żołnierzy pełniących służbę w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub w Służbie Wywiadu Wojskowego podlega ograniczeniom, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz o Służbie Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 253, z późn. zm.).

4. Zaświadczenie wydaje się w oparciu o dokumentację pozostającą w dyspozycji organu wydającego zaświadczenie.

5. W zaświadczeniu podaje się: stopień, nazwisko i imiona oraz nr PESEL żołnierza, a także wskazuje się jednostkę wojskową, w której żołnierz został wyznaczony na stanowisko służbowe lub do której został skierowany do wykonywania zadań służbowych w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji z podaniem daty tego przeniesienia, numeru i daty rozkazu personalnego (decyzji) stanowiącego podstawę tego przeniesienia.

7. W pkt 1 zaświadczenia podaje się datę, od której liczony jest okres:

1) w ppkt 1 – czynnej służby wojskowej, od którego uzależniona jest wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową;

2) w ppkt 2 – czynnej służby wojskowej wraz z doliczonymi do niego okresami nauki, pracy lub służby, od którego uzależnione jest nabycie prawa do nagrody jubileuszowej.

8. W pkt 2 zaświadczenia podaje się uposażenie należne żołnierzowi w ostatnim miesiącu pełnienia służby przed przeniesieniem do innej jednostki wojskowej:

1) w ppkt 1 podaje się: uposażenie zasadnicze, wskazując grupę uposażenia (w przypadku wypłacania uposażenia w stawce zachowanej, wpisuje się, że jest to stawka zachowana „SZ”) oraz stawkę uposażenia zasadniczego (stawkę zachowaną);

2) w ppkt 2 lit. a–g podaje się dodatki do uposażenia o charakterze stałym: za długoletnią służbę wojskową, specjalny i służbowy, motywacyjny, funkcyjny, wyrównawczy dla sędziów i prokuratorów i kompensacyjny. W zaświadczeniu wpisuje się: tytuł wypłaty dodatku specjalnego i służbowego, kod dodatku, wysokość mnożnika kwoty bazowej (z wyjątkiem dodatku za długoletnią służbę wojskową, funkcyjnego, wyrównawczego dla sędziów i prokuratorów i kompensacyjnego) oraz w pozycji „kwota w zł” wpisuje się wysokość kwot dodatków należnych w ostatnim miesiącu pełnienia służby wojskowej w danej jednostce wojskowej;

3) w przypadku żołnierza:

a) przebywającego na:

– zwolnieniu lekarskim,

– zwolnieniu od zajęć służbowych w razie konieczności sprawowania osobistej opieki nad najbliższym członkiem rodziny,

– urlopie okolicznościowym w związku z koniecznością sprawowania opieki nad najbliższym członkiem rodziny,

– urlopie macierzyńskim,

– urlopie rodzicielskim,

b) tymczasowo aresztowanego lub zawieszonego w czynnościach służbowych,

c) pozostającego w rezerwie kadrowej bez prawa do uposażenia albo na urlopie wychowawczym lub urlopie bezpłatnym,

d) nie otrzymującego lub otrzymującego niższe uposażenie z powodu:

– nieusprawiedliwionej nieobecności żołnierza w służbie,

– samowolnego opuszczenia przez żołnierza miejsca pełnienia służby lub pozostawania poza nim,

– odmowy pełnienia służby przez żołnierza,

– odmowy wykonania przez żołnierza obowiązku wynikającego ze służby,

– stwierdzenia zawinionej przez żołnierza niemożności wykonywania zadań służbowych,

e) któremu z innych przyczyn obniżono lub wstrzymano wypłatę uposażenia

– w ppkt 1 i 2 zaświadczenia wpisuje się kwotę uposażenia zasadniczego wraz z dodatkami o charakterze stałym w pełnej wysokości (bez zmniejszeń);

4) w ppkt 3 podaje się dodatkową informację, wskazującą przyczyny wypłaty uposażenia w niepełnej wysokości z podaniem kwoty zmniejszenia.

9. W pkt 3 zaświadczenia podaje się liczbę dni przebywania żołnierza na zwolnieniu lekarskim, za które nie potrącono uposażenia w jednostce wojskowej, wystawiającej zaświadczenie oraz kwotę do potrącenia. Jednocześnie w zaświadczeniu wskazuje się podstawę dokonania tego potrącenia.

10. W pkt 4 zaświadczenia podaje się informację o wysokości: uposażenia zasadniczego, dodatków oraz należności pieniężnych i świadczeń pieniężnych, do których żołnierz nabył prawo w dotychczasowej jednostce wojskowej, które nie zostały wypłacone i które przekazano do wypłaty przez jednostkę wojskową na której zaopatrzenie finansowe żołnierz został przeniesiony.

11. W pkt 5 zaświadczenia podaje się obciążenia przekazane do dalszej realizacji na podstawie tytułów wykonawczych. W razie dokonywania potrąceń z uposażenia na podstawie tytułów wykonawczych wraz z zaświadczeniem przekazuje się dokumentację stanowiącą podstawę dokonywania tych potrąceń (załączniki do zaświadczenia).

12. W pkt 6 zaświadczenia podaje się inne istotne informacje, w szczególności:

1) potwierdzające dzień wyrejestrowania żołnierza i członków jego rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego;

2) wypłaty jednorazowych należności pieniężnych lub świadczeń pieniężnych, np. zasiłku na zagospodarowanie.

13. W pkt 7 zaświadczenia podaje się w formie załączników do zaświadczenia:

1) zestawienie wypłaconych uposażeń zasadniczych wraz z dodatkami o charakterze stałym oraz dodatkowego uposażenia rocznego w okresie pozostawania żołnierza na zaopatrzeniu finansowym, zawierające:

a) w kolumnie pierwszej – rok przebywania żołnierza na zaopatrzeniu finansowym,

b) w kolumnie drugiej – łączną kwotę uposażeń zasadniczych wraz z dodatkami o charakterze stałym,

c) w kolumnie trzeciej – łączną kwotę zmniejszenia uposażenia zasadniczego oraz dodatków o charakterze stałym, w związku z przebywaniem żołnierza na zwolnieniu lekarskim,

d) w kolumnie czwartej – wysokość wypłaconego dodatkowego uposażenia rocznego;

2) inne załączniki.

14. W pkt 8 podaje się informację o przekazaniu historii wypłaconych żołnierzowi uposażeń i innych należności pieniężnych i świadczeń pieniężnych, w okresie pozostawania żołnierza na zaopatrzeniu pieniężnym w jednostce wojskowej wystawiającej zaświadczenie oraz w poprzednich jednostkach wojskowych, na których zaopatrzeniu finansowym żołnierz pozostawał. Historia wypłat jest przechowywana w wersji elektronicznej, przy użyciu programu informatycznego obrachunku uposażeń PROSTAK lub innym systemie informatycznym wykorzystywanym do obrachunku uposażeń w jednostce wojskowej, w której żołnierz pozostawał ostatnio na zaopatrzeniu finansowym. W przypadku zmiany miejsca zaopatrzenia finansowego żołnierza zawodowego, plik danych przesyła się drogą elektroniczną, przy użyciu sieci MIL–WAN, a w razie braku możliwości przekazania danych przy użyciu sieci MIL-WAN – dane przekazuje się za pomocą nośników danych elektronicznych do głównego księgowego wojskowego oddziału gospodarczego (równorzędnego), na którego zaopatrzenie finansowe żołnierz będzie przeniesiony. Przesłanie danych zawartych w pliku, następuje niezwłocznie po dacie wystawienia zaświadczenia. W przypadku zwolnienia żołnierza z zawodowej służby wojskowej albo wygaśnięcia stosunku służbowego w razie śmierci, zaginięcia albo uznania żołnierza za zmarłego, historia wypłat podlega przechowaniu w systemie informatycznym PROSTAK lub innym systemie informatycznym przeznaczonym do obrachunku uposażeń, wykorzystywanym w jednostce wojskowej, w której żołnierz pozostawał ostatnio na zaopatrzeniu finansowym.

15. Zaświadczenie wydaje się w trzech egzemplarzach:

1) dwa egzemplarze zaświadczenia przekazuje się dowódcy jednostki wojskowej, w której żołnierz został wyznaczony na stanowisko służbowe albo do której żołnierz został przeniesiony w celu wykonywania zadań w rezerwie kadrowej lub dyspozycji, które następnie przekazuje się niezwłocznie do dowódcy jednostki wojskowej na której zaopatrzeniu finansowym żołnierz będzie pozostawał;

2) jeden egzemplarz zaświadczenia włącza się do teczki akt personalnych żołnierza.

16. Dowódca jednostki wojskowej, na której zaopatrzeniu finansowym żołnierz będzie pozostawał, jeden egzemplarz zaświadczenia potwierdzający przyjęcie żołnierza na zaopatrzenie finansowe, zwraca do organu wystawiającego zaświadczenie.

17. Zwrócony egzemplarz zaświadczenia potwierdzający przyjęcie żołnierza na zaopatrzenie finansowe dołącza się do listy uposażeń, na podstawie której wypłacono żołnierzowi uposażenie za ostatni miesiąc pozostawania na zaopatrzeniu w jednostce wojskowej wystawiającej zaświadczenie.

18. Zaświadczenie podpisują:

1) dowódca i główny księgowy jednostki wojskowej wystawiającej zaświadczenie;

2) główny księgowy jednostki wojskowej przyjmującej żołnierza na zaopatrzenie pieniężne (na zwrotnym egzemplarzu zaświadczenia).

Załącznik nr 2

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI UPOSAŻENIA I INNYCH NALEŻNOŚCI PIENIĘŻNYCH ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO DLA CELÓW ZAOPATRZENIA EMERYTALNO-RENTOWEGO

INSTRUKCJA
w sprawie wystawiania zaświadczenia o wysokości uposażenia i innych należności pieniężnych żołnierza zawodowego dla celów zaopatrzenia emerytalno-rentowego

1. Zaświadczenie wydaje się żołnierzowi, który nabył prawo do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej zwanemu dalej „żołnierzem”, albo członkowi jego rodziny, uprawnionemu do wojskowej renty rodzinnej. Zaświadczenie wydaje dowódca jednostki wojskowej, na której zaopatrzeniu finansowym żołnierz pozostawał, w dniu zwolnienia żołnierza z zawodowej służby wojskowej albo wygaśnięcia stosunku służbowego w razie śmierci, zaginięcia albo uznania żołnierza za zmarłego.

2. W przypadku żołnierza pełniącego służbę w instytucji cywilnej, z wyjątkiem Służby Kontrwywiadu Wojskowego oraz Służby Wywiadu Wojskowego, zaświadczenie wydaje dyrektor departamentu Ministerstwa Obrony Narodowej właściwego do spraw kadr. W przypadku żołnierza pełniącego służbę w jednostce organizacyjnej, dla której Minister Obrony Narodowej jest organem założycielskim, albo nadzorowanej przez Ministra Obrony Narodowej, niebędącej jednostką budżetową zaświadczenie wystawia ta jednostka organizacyjna oraz jednostka wojskowa na której zaopatrzeniu finansowym żołnierz pozostawał – każda w zakresie swojej właściwości.

3. Zakres danych przekazywanych przez Służbę Kontrwywiadu Wojskowego lub Służbę Wywiadu Wojskowego dotyczących żołnierzy pełniących służbę w Służbie Kontrwywiadu Wojskowego lub w Służbie Wywiadu Wojskowego podlega ograniczeniom, o których mowa w art. 39 ust. 1 ustawy z dnia 9 czerwca 2006 r. o Służbie Kontrwywiadu Wojskowego oraz o Służbie Wywiadu Wojskowego (Dz. U. z 2014 r. poz. 253, z późn. zm.).

4. W zaświadczeniu podaje się stopień, nazwisko i imiona żołnierza, numer PESEL żołnierza oraz datę zwolnienia żołnierza z zawodowej służby wojskowej lub skreślenia z ewidencji, a także numer i datę rozkazu personalnego (decyzji) o zwolnieniu albo skreśleniu z ewidencji żołnierza oraz podstawę prawną zwolnienia albo skreślenia z ewidencji.

5. W pkt 1 zaświadczenia podaje się datę, od której liczony jest okres:

1) w ppkt 1 – czynnej służby wojskowej, od którego uzależniona jest wysokość dodatku za długoletnią służbę wojskową;

2) w ppkt 2 – pełnienia nieprzerwanej czynnej służby wojskowej, od którego uzależnione jest nabycie prawa do świadczenia pieniężnego wypłacanego co miesiąc przez okres jednego roku po zwolnieniu żołnierza ze służby.

6. W pkt 2 zaświadczenia podaje się należne uposażenie w ostatnim miesiącu pełnienia zawodowej służby wojskowej:

1) w ppkt 1 podaje się: uposażenie zasadnicze, wskazując grupę uposażenia (w przypadku wypłacania uposażenia w stawce zachowanej, wpisuje się, że jest to stawka zachowana „SZ”) oraz stawkę należnego uposażenia zasadniczego (stawkę zachowaną);

2) w ppkt 2 lit. a–g zaświadczenia, podaje się dodatki do uposażenia o charakterze stałym: za długoletnią służbę wojskową, specjalny i służbowy, wypłacone z określonych tytułów, motywacyjny, funkcyjny, wyrównawczy dla sędziów i prokuratorów i kompensacyjny. W zaświadczeniu wpisuje się: tytuł wypłaty dodatku specjalnego i służbowego, kod dodatku, wysokość mnożnika kwoty bazowej (z wyjątkiem dodatku za długoletnią służbę wojskową, funkcyjnego, wyrównawczego dla sędziów i prokuratorów i kompensacyjnego) oraz w pozycji „kwota w zł” wpisuje się wysokość kwot dodatków należnych w ostatnim miesiącu pełnienia służby wojskowej;

3) w ppkt 2 lit. h zaświadczenia „inne dodatki” wpisuje się jeden z otrzymanych do dnia 30 czerwca 2004 r. dodatków: inspektorski, za bezpośrednią obsługę statków powietrznych, dla personelu latającego, za służbę na morzu, desantowy, dla żołnierzy Wojskowych Służb Informacyjnych i Żandarmerii Wojskowej oraz za służbę w warunkach szkodliwych dla zdrowia lub uciążliwych albo nowy dodatek;

4) w przypadku żołnierza:

a) przebywającego na:

– zwolnieniu lekarskim,

– zwolnieniu od zajęć służbowych w razie konieczności sprawowania osobistej opieki nad najbliższym członkiem rodziny,

– urlopie okolicznościowym w związku z koniecznością sprawowania opieki nad najbliższym członkiem rodziny,

– urlopie macierzyńskim,

– urlopie rodzicielskim,

b) tymczasowo aresztowanego lub zawieszonego w czynnościach służbowych,

c) pozostającego w rezerwie kadrowej bez prawa do uposażenia albo na urlopie wychowawczym lub urlopie bezpłatnym,

d) nie otrzymującego lub otrzymującego niższe uposażenie z powodu:

– nieusprawiedliwionej nieobecności żołnierza w służbie,

– samowolnego opuszczenia przez żołnierza miejsca pełnienia służby lub pozostawania poza nim,

– odmowy pełnienia służby przez żołnierza,

– odmowy wykonania przez żołnierza obowiązku wynikającego ze służby,

– stwierdzenia zawinionej przez żołnierza niemożności wykonywania zadań służbowych,

e) któremu z innych przyczyn obniżono lub wstrzymano wypłatę uposażenia

– w ppkt 1 i 2 zaświadczenia wpisuje się kwotę uposażenia zasadniczego wraz z dodatkami o charakterze stałym w pełnej wysokości (bez zmniejszeń);

5) w ppkt 3 zaświadczenia podaje się dodatkową informację wskazującą przyczyny wypłaty, w ostatnim miesiącu pełnienia służby wojskowej, uposażenia w niepełnej wysokości z podaniem kwoty zmniejszenia;

6) w przypadku zmiany (podwyższenia) wysokości uposażenia zasadniczego lub dodatku w ostatnim miesiącu pełnienia służby – podaje się kwotę – należną w ostatnim dniu miesiąca;

7) dodatek specjalny i służbowy wpisuje się z uwzględnieniem przepisów art. 80 ust. 5e i 5f ustawy z dnia 11 września 2003 r. o służbie wojskowej żołnierzy zawodowych (Dz. U z 2014 r. poz. 1414, z późn. zm.), zwanej dalej „ustawą”.

7. W pkt 3 zaświadczenia podaje się informację o wysokości (kwotach) wypłaconych żołnierzowi należnościach pieniężnych w związku ze zwolnieniem z zawodowej służby wojskowej, śmiercią, zaginięciem lub uznaniem żołnierza za zmarłego:

1) w ppkt 1 podaje się informację o wypłacie odprawy albo odprawy pośmiertnej ze wskazaniem jej wysokości procentowej oraz wypłaconej kwoty;

2) w ppkt 2 podaje się informacje o wypłacie ekwiwalentu pieniężnego za niewykorzystany urlop wypoczynkowy oraz dodatkowy urlop wypoczynkowy ze wskazaniem liczby dni niewykorzystanych urlopów za które wypłacono ekwiwalent oraz wypłaconej kwoty;

3) w ppkt 3 podaje się informację o wypłacie nagrody jubileuszowej, ze wskazaniem jej wysokości procentowej oraz wypłaconej kwoty;

4) w ppkt 4 podaje się informację o wypłacie dodatkowego uposażenia rocznego ze wskazaniem wypłaconej kwoty;

5) w ppkt 5 podaje się informację o wypłacie gratyfikacji urlopowej ze wskazaniem wypłaconej kwoty.

8. W pkt 4 zaświadczenia podaje się informację o wypłaconych należnościach pieniężnych w związku ze zwolnieniem żołnierza z zawodowej służby wojskowej w warunkach wskazanych w art. 97a ustawy:

1) w ppkt 1 podaje się wysokość uposażenia zasadniczego wraz z dodatkami o charakterze stałym (w pełnej wysokości) należnego żołnierzowi w ostatnim dniu pełnienia służby na poprzednio zajmowanym stanowisku służbowym;

2) w ppkt 2 podaje się informację o wypłacie odprawy ze wskazaniem jej wysokości procentowej oraz wypłaconej kwoty; w takim przypadku nie wypełnia się w pkt 3 ppkt 1 zaświadczenia;

3) w ppkt 3 podaje się informacje o wypłacie ekwiwalentu pieniężnego za niewykorzystany urlop wypoczynkowy oraz dodatkowy urlop wypoczynkowy ze wskazaniem liczby dni niewykorzystanego urlopu za który wypłacono ekwiwalent oraz wypłaconej kwoty; w takim przypadku nie wypełnia się w pkt 3 ppkt 2 zaświadczenia.

9. W pkt 5 zaświadczenia podaje się obciążenia przekazane do dalszej realizacji na podstawie tytułów wykonawczych.

10. W pkt 6 zaświadczenia podaje się inne niezbędne informacje z zakresu należności pieniężnych np. wskazujące dzień wyrejestrowania żołnierza z ubezpieczenia zdrowotnego.

11. W pkt 7 zaświadczenia wyszczególnia się załączniki.

12. Na żądanie organu emerytalnego, do zaświadczenia dołącza się, w formie załącznika, wydruk z posiadanej przez wystawiającego zaświadczenie historii wypłaconych żołnierzowi uposażeń i innych należności pieniężnych, w okresie pozostawania żołnierza na zaopatrzeniu pieniężnym w jednostce wojskowej wystawiającej zaświadczenie oraz w poprzednich jednostkach wojskowych, na których zaopatrzeniu finansowym żołnierz pozostawał – według wzoru wskazanego w załączniku do „zaświadczenia o wysokości uposażenia i innych należności pieniężnych żołnierzy zawodowych dla celów ewidencyjno-finansowych”.

13. Zaświadczenie wydaje się w trzech egzemplarzach:

1) dwa egzemplarze wydaje się żołnierzowi zwolnionemu z zawodowej służby wojskowej albo członkowi rodziny żołnierza (w przypadku śmierci żołnierza, zaginięcia albo uznania za zmarłego) w celu dołączenia do wniosku o: ustalenie prawa do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej albo do renty rodzinnej oraz do wniosku o przyznanie świadczenia pieniężnego w wysokości jednomiesięcznego uposażenia zasadniczego wraz z dodatkami o charakterze stałym wypłacanego przez okres roku po zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej;

2) jeden egzemplarz zaświadczenia włącza się do teczki akt personalnych.

14. Organ emerytalny zwraca jeden egzemplarz zaświadczenia, potwierdzający przyjęcie żołnierza na zaopatrzenie emerytalno-rentowe, do organu wystawiającego zaświadczenie. Zwrócony egzemplarz zaświadczenia, potwierdzający przyjęcie żołnierza na zaopatrzenie emerytalno-rentowe, dołącza się do listy uposażeń, na podstawie której wypłacono żołnierzowi uposażenie za ostatni miesiąc pełnienia zawodowej służby wojskowej.

15. Zaświadczenie podpisują:

1) dowódca i główny księgowy jednostki wojskowej wystawiającej zaświadczenie;

2) kierownik organu emerytalnego, do którego złożono wniosek o ustalenie prawa do emerytury wojskowej lub wojskowej renty inwalidzkiej albo renty rodzinnej.

Załącznik nr 3

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE O ROZLICZENIU KADROWYM ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO Z JEDNOSTKĄ WOJSKOWĄ

Instrukcja
w sprawie wystawiania zaświadczenia o rozliczeniu kadrowym żołnierza zawodowego z jednostką wojskową

1. Zaświadczenie wydaje dowódca jednostki wojskowej, w której żołnierz zawodowy, zwany dalej „żołnierzem”:

1) zajmował stanowisko służbowe,

2) wykonywał zadania służbowe w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji

– w przypadku zmiany miejsca pełnienia służby wojskowej przez żołnierza.

2. Adresatem zaświadczenia jest dowódca jednostki wojskowej, do której żołnierz został będzie wyznaczony na stanowisko służbowe lub skierowany do wykonywania zadań w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji.

3. Zaświadczenie może być przekazane drogą elektroniczną przy użyciu sieci MIL-WAN, do osoby odpowiedzialnej za sprawy kadrowe w jednostce wojskowej i przechowywane w tym systemie.

4. Zaświadczenie wydaje się w oparciu o dokumentację pozostającą w dyspozycji organu wydającego zaświadczenie, niezwłocznie po ubyciu ewidencyjnym żołnierza i przekazuje do adresata w terminie nie dłuższym niż 5 dni roboczych.

5. O ile w zaświadczeniu nie wskazano inaczej, zaświadczenie wystawia się według stanu na dzień ubycia ewidencyjnego, obejmującego dane z roku kalendarzowego, w którym następuje to ubycie. W przypadku danych wskazanych w pkt 3 zaświadczenia podaje się również dane z lat poprzednich o ile mogą one być kontynuowane przez żołnierza w nowej jednostce wojskowej.

6. W zaświadczeniu podaje się stopień, nazwisko i imiona oraz nr PESEL żołnierza, a także wskazuje się jednostkę wojskową, w której żołnierz został wyznaczony na stanowisko służbowe lub do której został skierowany do wykonywania zadań służbowych w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji z podaniem organu, numeru i daty rozkazu personalnego (decyzji) stanowiącego podstawę tego przeniesienia oraz daty ubycia ewidencyjnego żołnierza z jednostki wojskowej z podaniem numeru i daty dokumentu stwierdzającego to ubycie.

7. W pkt 1 zaświadczenia podaje się informacje dotyczące trwającej udzielonej pomocy żołnierzowi w pobieraniu nauki, zamieszczając nazwę i datę dokumentu umowy oraz dołącza się do zaświadczenia kopię tej umowy, o ile nie została włączona do akt personalnych żołnierza. W przypadku częściowego skorzystania przez żołnierza z udzielonej pomocy podaje się dotychczasowy zakres otrzymanej pomocy.

8. W pkt 2 podaje się informację o udzielonym żołnierzowi urlopie szkoleniowym zamieszczając informację o liczbie dni udzielonego urlopu oraz liczbę dni tego urlopu wykorzystanych przez żołnierza.

9. W pkt 3 podaje się liczbę dni przebywania żołnierza na:

1) w ppkt 1–3 – zwolnieniach lekarskich w związku z koniecznością osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem do ukończenia przez nie 14. roku życia, koniecznością osobistego sprawowania opieki nad chorym dzieckiem do ukończenia przez nie 8. roku życia, koniecznością osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny;

2) w ppkt 4 – zwolnieniu od zajęć służbowych w związku z koniecznością sprawowania opieki nad najbliższym członkiem rodziny;

3) w ppkt 5 – urlopie okolicznościowym w związku z koniecznością sprawowania opieki nad najbliższym członkiem rodziny.

10. W pkt 4:

1) w ppkt 1 podaje się liczbę dni urlopu wypoczynkowego, do którego żołnierz nabył prawo w bieżącym roku oraz podaje się liczbę wykorzystanych dni tego urlopu;

2) w ppkt 2 podaje się liczbę dni dodatkowego urlopu wypoczynkowego, do którego żołnierz nabył prawo w bieżącym roku, podając tytuł nabycia prawa, liczbę dni tego urlopu oraz liczbę wykorzystanych dni tego urlopu.

11. W pkt 5 podaje się liczbę dni niewykorzystanych przez żołnierza urlopów wypoczynkowych i dodatkowych urlopów wypoczynkowych, ze wskazaniem liczby dni niewykorzystanego urlopu w danym roku kalendarzowym.

12. W pkt 6:

1) w ppkt 1 podaje się liczbę dni udzielonego żołnierzowi urlopu aklimatyzacyjnego oraz liczbę wykorzystanych dni tego urlopu;

2) w ppkt 2 podaje się liczbę dni udzielonego żołnierzowi urlopu zdrowotnego oraz liczbę wykorzystanych dni tego urlopu.

13. W pkt 7 ppkt 1–4 podaje się liczbę dni udzielonego żołnierzowi urlopu: macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego i urlopu wychowawczego oraz liczbę dni tego urlopu wykorzystaną przez żołnierza. Przy ustalaniu liczby dni urlopu wykorzystanego przez żołnierza uwzględnia się również liczbę dni tego urlopu wykorzystaną przez drugiego rodzica dziecka.

14. W pkt 8 podaje się liczbę dni wykorzystanego przez żołnierza urlopu ojcowskiego.

15. W pkt 9 podaje się informację o wydanej żołnierzowi legitymacji uprawniającej do ulgowych przejazdów komunikacją kolejową.

16. W pkt 10 podaje się informację o wszczęciu procedury o nadanie żołnierzowi orderu, odznaczenia, medalu resortowego lub medalu pozaresortowego, która nie została zakończona.

17. W pkt 11 podaje się informację o zgłoszeniu żołnierza na kurs lub inną formę szkolenia.

18. W pkt 12 podaje się liczbę dni nieobecności żołnierza w służbie, która nie została usprawiedliwiona za rok bieżący oraz za rok poprzedni.

19. W pkt 13 informację o przystąpieniu żołnierza do sprawdzianu sprawności fizycznej podając uzyskaną przez żołnierza ocenę, a w przypadku nie przystąpienia żołnierza do tego sprawdzianu podaje się przyczynę nie przystąpienia.

20. W pkt 14 podaje się informację o uzyskanych przez żołnierza klasach kwalifikacyjnych, w poszczególnych specjalnościach wojskowych.

21. W pkt 15 podaje się informację o wydanej karcie tożsamości i tabliczce tożsamości podając ich numer.

22. W pkt 16 podaje się liczbę niewykorzystanych przez żołnierza dni wolnych od zajęć służbowych przysługującą w zamian za czas służby przekraczający tygodniową normę czasu.

23. W pkt 17 podaje się inne informacje dotyczące pełnionej przez żołnierza służbie wojskowej.

24. W pkt 18 wyszczególnia się załączniki.

25. Zaświadczenie podpisuje dowódca jednostki wojskowej, w której żołnierz pełni służbę oraz kierownik komórki wewnętrznej jednostki wojskowej odpowiedzialny za sprawy personalne żołnierzy zawodowych.

Załącznik nr 4

WZÓR – ZAŚWIADCZENIE O UBYCIU EWIDENCYJNYM ŻOŁNIERZA ZAWODOWEGO Z JEDNOSTKI WOJSKOWEJ DLA CELÓW REALIZACJI UPRAWNIEŃ DO ZAKWATEROWANIA

Instrukcja
w sprawie wystawiania zaświadczenia o ubyciu ewidencyjnym żołnierza zawodowego z jednostki wojskowej dla celów realizacji uprawnień żołnierza do zakwaterowania

1. Zaświadczenie wydaje dowódca jednostki wojskowej, w której żołnierz zawodowy, zwany dalej „żołnierzem”:

1) zajmuje stanowisko służbowe;

2) wykonuje zadania służbowe w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji

– w przypadku zmiany miejscowości pełnienia służby wojskowej przez żołnierza. Przez pełnienie służby w miejscowości należy rozumieć miejscowość, w której stale stacjonuje jednostka wojskowa lub pododdział jednostki wojskowej, w którym żołnierz pełni zawodową służbę wojskową.

2. Adresatem zaświadczenia jest dyrektor oddziału regionalnego Agencji Mienia Wojskowego, właściwy dla miejscowości, w której żołnierz pełni dotychczas służbę wojskową.

3. Zaświadczenie wydaje się w oparciu o dokumentację pozostającą w dyspozycji organu wydającego zaświadczenie, niezwłocznie po ubyciu ewidencyjnym żołnierza, przekazuje do adresata w terminie nie dłuższym niż 5 dni roboczych.

4. Zaświadczenie wystawia się według stanu na dzień ubycia ewidencyjnego, obejmującego dane z roku kalendarzowego, w którym następuje to ubycie. W przypadku danych wskazanych w pkt 2 zaświadczenia podaje się również dane z lat poprzednich o ile mogą one być kontynuowane przez żołnierza w nowej jednostce wojskowej.

5. W zaświadczeniu podaje się stopień, nazwisko i imiona oraz nr PESEL żołnierza, a także wskazuje się jednostkę wojskową, w której żołnierz został wyznaczony na stanowisko służbowe lub do której został skierowany do wykonywania zadań służbowych w ramach rezerwy kadrowej lub dyspozycji z podaniem daty tego przeniesienia, numeru i daty rozkazu personalnego (decyzji) stanowiącego podstawę tego przeniesienia.

6. Pkt 1 zaświadczenia wypełnia się tylko w przypadku zwolnienia żołnierza z zawodowej służby wojskowej albo skreślenia z ewidencji.

7. W pkt 2 zaświadczenia podaje się okres udzielonego żołnierzowi urlopu: macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego, urlopu rodzicielskiego oraz urlopu wychowawczego.

8. W pkt 3 zaświadczenia podaje się okres korzystania na wniosek żołnierza z zakwaterowania we wspólnej kwaterze na terenie jednostki wojskowej, na podstawie przepisów ustawy z dnia 22 czerwca 1995 r. o z zakwaterowaniu Sił Zbrojnych Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2015 r. poz. 746, z późn. zm.).

9. W pkt 4 zaświadczenia podaje się informację o:

1) przyznaniu żołnierzowi prawa do dodatku za rozłąkę z podaniem numeru i daty wydania dokumentu oraz daty, od której przyznano to świadczenie. W przypadku wstrzymania wypłaty podaje się również numer dokumentu i datę jego wydania, którym wstrzymano wypłatę;

2) przyznaniu żołnierzowi prawa do zwrotu kosztów codziennych dojazdów z podaniem numeru i daty wydania dokumentu oraz daty, od której przyznano to świadczenie. W przypadku wstrzymania wypłaty podaje się numer dokumentu i datę jego wydania, którym wstrzymano wypłatę.

10. Zaświadczenie podpisuje dowódca jednostki wojskowej, w której żołnierz pełnił służbę oraz kierownik komórki wewnętrznej jednostki wojskowej odpowiedzialny za sprawy personalne żołnierzy zawodowych.