Na podstawie art. 28I ust. 6 i 7 ustawy z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.²⁾) ogłasza się Raport Roczny z działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych za rok 2009, stanowiący załącznik do obwieszczenia.

Załącznik do obwieszczenia Ministra Infrastruktury
z dnia 30 września 2010 r. (poz. 36)

RAPORT ROCZNY

ZA ROK 2009

Z DZIAŁALNOŚCI

PAŃSTWOWEJ KOMISJI BADANIA

WYPADKÓW KOLEJOWYCH

MINISTERSTWO INFRASTRUKTURY

UL. CHAŁUBIŃSKIEGO 4-6

00-928 WARSZAWA, POLSKA

WARSZAWA, 30 MARCA 2010 R.

SPIS TREŚCI

Tytuł

1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

1.1. Podstawy prawne funkcjonowania Komisji

1.2. Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce

1.3. Struktura organizacyjna i zakres obowiązków poszczególnych członków stałych Komisji. Informacje nt. rozpoczęcia działalności przez Komisję

1.4. Podział kompetencji i wzajemne powiązania jednostek odpowiedzialnych za poszczególne obszary bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce

1.5. Regulamin Komisji

1.6. Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję

2. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r.

2.1. Zdarzenia zgłoszone Komisji

2.2. Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA

2.3. Analiza zdarzeń za 2009 r.

3. Rekomendacje wydane przez Przewodniczącego Komisji

4. Pozostałe aspekty związane z funkcjonowaniem Komisji w roku 2008 i 2009

4.1. Działalność Komisji w 2009 r.

4.2. Współpraca z krajowymi organami dochodzeniowymi innych krajów

4.3. Wyzwania na 2010 r.

5. Podsumowanie

6. Dane kontaktowe i teleadresowe Komisji

1. Wstęp nt. działalności Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych

1.1. Podstawy prawne funkcjonowania Komisji

Przy Ministrze Infrastruktury działa Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych, zwana dalej „Komisją” zgodnie z:

* ustawą z dnia 28 marca 2003 r. o transporcie kolejowym (Dz. U. z 2007 r. Nr 16, poz. 94, z późn. zm.), zwaną dalej „ustawą”;

* rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r. w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych (Dz. U. Nr 89, poz. 593) zwanym dalej „rozporządzeniem”;

* regulaminem działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych, który wszedł w życie z dniem 30.12.2008 r. na podstawie zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych ogłoszonego w Dzienniku Urzędowym Ministra Infrastruktury z 30 grudnia 2008 r. (Dz. Urz. Ml Nr 15, poz. 75).

Komisja wykonuje zadania w imieniu Ministra. Ustanowienie Komisji było wynikiem implementacji do prawa krajowego Dyrektywy Nr 2004/49/WE Parlamentu Europejskiego („Dyrektywa”) i Rady z dnia 29 kwietnia 2004 r. w sprawie bezpieczeństwa kolei wspólnotowych. Zgodnie z art. 21 Dyrektywy każde Państwo Członkowskie powinno zapewnić prowadzenie dochodzenia przyczyn wypadków i incydentów przez stały podmiot niezależny funkcjonalnie, organizacyjnie i decyzyjnie od władzy bezpieczeństwa, regulatora rynku kolejowego, przedsiębiorstw kolejowych, zarządców infrastruktury oraz wszelkich innych stron, których interesy mogłyby być sprzeczne z funkcjonowaniem organu dochodzeniowego. Krajowym organem dochodzeniowym w znaczeniu określonym Dyrektywą w Polsce jest Państwowa Komisja Badania Wypadków Kolejowych. Komisja jest w pełni niezależna pod względem organizacyjnym, prawnym od podmiotów, o których mowa w art. 21 Dyrektywy.

1.2. Zadania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych w świetle obowiązujących przepisów krajowych w Polsce

Komisja realizuje swoje zadania w imieniu Ministra właściwego do spraw transportu. Prowadzi ona postępowanie po każdym poważnym wypadku na sieci kolejowej mającym oczywisty negatywny wpływ na regulacje bezpieczeństwa kolei lub na zarządzanie bezpieczeństwem, z wyłączeniem najechania pojazdu kolejowego na osoby podczas przechodzenia przez tory. W ramach swojej działalności Komisja prowadzi lub nadzoruje dochodzenia po zdarzeniach, których celem jest ustalenie przyczyn, okoliczności zdarzeń jak również określenie wniosków zapobiegawczych. Komisja może również prowadzić postępowanie w odniesieniu do wypadków lub incydentów, które w nieznacznie różniących się warunkach byłyby poważnymi wypadkami powodującymi zaprzestanie funkcjonowania podsystemów strukturalnych lub składników interoperacyjności transeuropejskiego systemu kolei dużych prędkości transeuropejskiego systemu kolei konwencjonalnej. Decyzję dotyczącą podjęcia postępowania przez Komisję podejmuje jej Przewodniczący w ciągu tygodnia od dnia uzyskania informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie kolejowym na podstawie otrzymanego protokółu oględzin miejsca wypadku lub protokołu ustaleń końcowych wypadku.

Przewodniczący Komisji prowadzi również nadzór nad pracami komisji kolejowych badających zaistniałe zdarzenia. Komisje kolejowe mają obowiązek zakończyć postępowanie w ciągu 30 dni roboczych od zaistnienia zdarzenia. Przewodniczący Komisji ma prawo do prolongaty terminu zakończenia dochodzenia o max. 5 miesięcy na pisemne wystąpienie przewodniczącego komisji kolejowej. W ramach nadzoru nad pracami komisji kolejowych, członkowie stali i doraźni Komisji mogą uczestniczyć w pracach tych komisji. Członkowie Komisji mogą również być wyznaczeni przez Przewodniczącego Komisji do przewodniczenia każdej komisji kolejowej. W spornych przypadkach, Przewodniczący Komisji ma prawo do powołania nowego składu komisji kolejowej. Po zakończeniu każdego postępowania Komisja dokonuje analizy protokółów ustaleń końcowych otrzymanych od komisji kolejowych badających wypadki lub incydenty kolejowe. Członkowie stali Komisji posiadają legitymacje uprawniające do czynności służbowych w miejscu wypadku zgodnie z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 21 lutego 2007 r. w sprawie wzorów legitymacji członka Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. U. Nr 41, poz. 269). W przypadkach, w których Komisja przewodniczy dochodzeniu, sporządza raport zgodny z rozporządzeniem Ministra Transportu z dnia 19 lutego 2007 r. w sprawie zawartości raportu z postępowania w sprawie poważnego wypadku, wypadku lub incydentu kolejowego (Dz. U. Nr 41, poz. 268).

1.3. Struktura organizacyjna i zakres obowiązków poszczególnych członków stałych Komisji. Informacje nt. rozpoczęcia działalności przez Komisję

W dniu 18 kwietnia 2007 r. Minister Transportu powołał p. Tadeusza Rysia na stanowisko Przewodniczącego Komisji. W okresie od 18 kwietnia do 8 października 2007 r. uzyskano docelowe zatrudnienie 4 członków stałych wynikające z ustawy tj. powołano Zastępcę Przewodniczącego Komisji, Członka stałego Komisji oraz Sekretarza Komisji. W obecnej formule prawnej, Komisja prowadzi działalność wyłącznie w zakresie badania zdarzeń wyłącznie na liniach kolejowych. Przedmiotem działalności Komisji nie jest badanie zdarzenia na bocznicach kolejowych ani w innych gałęziach transportu szynowego, miejskiego lub specjalnego (metro, tramwaje, trolejbusy, kolejki linowe). Wg stanu na dzień 31.12.2009 r. w skład Komisji wchodziło 4 członków stałych oraz zatrudniony był pracownik obsługi Komisji prowadzący sekretariat Komisji. Komisja ma swoją siedzibę w Ministerstwie Infrastruktury w Warszawie.

Zgodnie z ustawą, obsługę kadrową, finansową, socjalną i administracyjną Komisji prowadzą właściwe komórki organizacyjne Ministerstwa Infrastruktury.

Stan na dzień 31.12.2009 r.

Schemat 1 - Schemat struktury organizacyjnej Komisji

1.4. Podział kompetencji i wzajemne powiązania jednostek odpowiedzialnych za poszczególne obszary bezpieczeństwa transportu kolejowego w Polsce

Schemat 2 - Schemat powiązań pomiędzy Komisją a pozostałymi urzędami i podmiotami rynku kolejowego

1.5. Regulamin Komisji

Na podstawie zarządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 11 grudnia 2008 r. w sprawie regulaminu działania Państwowej Komisji Badania Wypadków Kolejowych (Dz. Urz. Ml Nr 15, poz. 75), z dniem 30 grudnia 2008 r. wszedł w życie Regulamin Komisji, zwany dalej „Regulaminem”.

Podstawowe zapisy Regulaminu stanowią:

1. Przewodniczący Komisji kieruje jej pracami. W razie nieobecności Przewodniczącego Komisji jej pracami kieruje Zastępca Przewodniczącego. W razie nieobecności Zastępcy Przewodniczącego pracami Komisji kieruje wyznaczony przez Przewodniczącego Komisji członek stały Komisji.

2. Przewodniczący Komisji koordynuje realizację zadań Komisji, zapewnia właściwą organizację pracy, jej sprawne działanie oraz reprezentuje Komisję na zewnątrz.

3. Do obowiązków Przewodniczącego Komisji należy, w szczególności:

* zapewnienie organizacyjnych warunków współpracy Komisji z właściwymi podmiotami prowadzącymi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków lub incydentów w innych państwach członkowskich Unii Europejskiej w zakresie określonym w art. 28j ustawy;

* składanie Ministrowi rocznego sprawozdania z realizacji zadań Komisji, obejmującego w szczególności wykaz poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych objętych postępowaniami prowadzonymi przez Komisję oraz stan realizacji tych postępowań, a także wnioski mające na celu ich usprawnienie;

* przekazywanie zaleceń w zakresie poprawy bezpieczeństwa Prezesowi Urzędu Transportu Kolejowego, a w uzasadnionych przypadkach innym zainteresowanym podmiotom, w tym podmiotom innych państw członkowskich Unii Europejskiej;

* nadzór nad przestrzeganiem przez członków Komisji i pracownika obsługi przepisów o ochronie informacji niejawnych i ochronie danych osobowych;

* ścisła współpraca z Sekretarzem Komisji, w szczególności przy kompletowaniu dokumentów dotyczących poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;

* ustalanie, w porozumieniu z Biurem Dyrektora Generalnego, zakresu czynności pracownika obsługi Komisji oraz bezpośrednia kontrola realizacji przydzielonych mu zadań;

* organizacja i prowadzenie postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych należących do kompetencji Komisji oraz nadzór nad ich właściwym przebiegiem i terminowym zakończeniem;

* nadzór nad postępowaniami prowadzonymi przez komisje kolejowe;

* organizowanie sporządzania ekspertyz i opinii, w tym nadzór nad ich realizacją, zgodnie z procedurami obowiązującymi w Ministerstwie Infrastruktury;

* ustalanie, we współpracy z Sekretarzem Komisji, terminów i programów posiedzeń Komisji;

* prowadzenie posiedzeń Komisji;

* ustalanie listy ekspertów;

* wyznaczanie członków doraźnych do pracy w Komisji.

4. Do obowiązków Zastępcy Przewodniczącego należy, w szczególności:

* zastępowanie Przewodniczącego Komisji w czasie jego nieobecności;

* uczestniczenie w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zastrzeżonych do kompetencji Komisji;

* nadzór nad prowadzonymi postępowaniami, odpowiednio w zakresie swoich kompetencji;

* zgłaszanie Przewodniczącemu Komisji wniosków o sporządzenie ekspertyz lub opinii oraz uzasadnianie konieczności ich wykonania w przypadku, gdy z wnioskiem występuje kierujący zespołem powypadkowym;

* ścisła współpraca z Sekretarzem Komisji, w szczególności przy kompletowaniu dokumentów dotyczących poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych.

5. Do obowiązków Sekretarza Komisji należy, w szczególności:

* nadzorowanie pracownika obsługi Komisji w zakresie wykonywania zadań na jej rzecz;

* zawiadamianie o terminie posiedzeń osób mających w nich wziąć udział;

* kontrola pod względem formalnym uchwał Komisji przed podpisaniem ich przez członków Komisji;

* prowadzenie ewidencji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, w sprawie których Komisja prowadziła lub prowadzi postępowanie;

* prowadzenie ewidencji zawiadomień, o których mowa w § 5 ust. 3 rozporządzenia;

* prowadzenie ewidencji dokumentacji z postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;

* prowadzenie listy Ministra, o której mowa w art. 28a ust. 4 ustawy;

* współdziałanie z Prezesem Urzędu Transportu Kolejowego w zakresie obejmującym statystykę poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych;

* prowadzenie ewidencji legitymacji wydanych członkom Komisji przez Ministra;

* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych zastrzeżonych do kompetencji Komisji.

6. Do obowiązków członka stałego Komisji należy:

* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych prowadzonych przez Komisję;

* wnioskowanie, w uzasadnionych przypadkach, o sporządzenie ekspertyz lub opinii w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych prowadzonych przez Komisję;

* uczestnictwo w posiedzeniach Komisji;

* zapoznawanie się na bieżąco z materiałami krajowymi i zagranicznymi z zakresu postępowań w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych.

7. Do obowiązków członków doraźnych Komisji należy:

* uczestnictwo w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, do których zostali wyznaczeni;

* wnioskowanie w uzasadnionych przypadkach o sporządzenie ekspertyz lub opinii w postępowaniach w sprawach poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych, do których zostali wyznaczeni;

* uczestnictwo w posiedzeniach Komisji dotyczących postępowań, do uczestniczenia w których zostali wyznaczeni.

8. Decyzja o podjęciu (lub nie podjęciu) prowadzenia postępowania przez Komisję

Przewodniczący Komisji, po uzyskaniu informacji o poważnym wypadku, wypadku lub incydencie na linii kolejowej w trybie § 5 ust. 3 rozporządzenia, dokonuje kwalifikacji tego zdarzenia w celu ustalenia konieczności podjęcia postępowania przez Komisję. Jeżeli Przewodniczący Komisji zdecyduje o podjęciu postępowania powołuje zespół powypadkowy, a w szczególności wyznacza kierującego zespołem powypadkowym spośród członków Komisji i w porozumieniu z nim ustala skład zespołu. W skład zespołu powypadkowego mogą wchodzić wyznaczani z listy Ministra przez Przewodniczącego Komisji, w porozumieniu z kierującym zespołem powypadkowym, członkowie doraźni. Jeżeli jest to uzasadnione szczególnymi okolicznościami faktycznymi, w pracach zespołu powypadkowego mogą uczestniczyć eksperci wskazani przez Przewodniczącego Komisji, na wniosek kierującego zespołem powypadkowym. W przypadku niepodjęcia lub odstąpienia przez Komisję od badania wypadku lub incydentu na linii kolejowej, Przewodniczący Komisji nadzoruje postępowanie podjęte przez komisję kolejową.

1.6. Formy i sposoby prowadzenia postępowania przez Komisję

Komisja prowadzi postępowanie w sprawie poważnych wypadków, wypadków i incydentów w następujących formach:

1. Ogólny nadzór nad zdarzeniami - w ramach tego nadzoru Komisja weryfikuje dokumentację każdego zdarzenia począwszy od analizy zawiadomienia o zdarzeniu aż po analizę protokółu ustaleń końcowych. W indywidualnych przypadkach, jeśli komisja kolejowa miejscowa lub zakładowa nie wskazała przyczyn lub nie określiła kategorii zdarzenia, ściągany jest protokół oględzin miejsca zdarzenia oraz inne dokumenty dotyczące zdarzenia.

2. Bezpośredni nadzór nad zdarzeniami - stosowany w przypadku niektórych zdarzeń, w szczególności w sytuacji, jeśli istnieje uzasadnione podejrzenie, że komisja kolejowa może mieć problemy z ustaleniem przyczyn, okoliczności czy kategorii zdarzenia. W ramach bezpośredniego nadzoru członkowie stali Komisji biorą udział w posiedzeniach komisji kolejowych przysłuchując się i obserwując prowadzone postępowanie, odbywają wizje lokalne na miejscu zdarzeń oraz zapraszają członków komisji kolejowych na posiedzenia Komisji w Warszawie. W 2008 roku odbyło się łącznie 15 spotkań z komisjami kolejowymi w Warszawie poświęconych badanym zdarzeniom. Członkowie Komisji przysłuchując się prowadzonym postępowaniom analizują szczegółowo dokumentację w sprawie zdarzeń i jeśli to niezbędne wnoszą uwagi do prowadzonego postępowania. W ramach tej formy aktywności Komisji w 2009 r., bezpośrednim nadzorem zostało objętych ogółem 14 zdarzeń, z czego: 4 poważnych wypadków (A), 7 wypadków (B) oraz 3 incydenty (C).

Szczegółowe zestawienie postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję zawiera poniższa Tabela nr 1.

Tabela nr 1 - Wykaz postępowań bezpośrednio nadzorowanych przez Komisję

3. Bezpośredni udział członka stałego Komisji w pracach komisji kolejowej - stosowany przede wszystkim przy poważnych wypadkach, jeśli istnieje podejrzenie, że do powstania wypadku przyczynił się źle funkcjonujący system bezpieczeństwa ruchu kolejowego. Zgodnie z § 10 ust. 3 rozporządzenia, Przewodniczący Komisji może dla każdego rodzaju zdarzenia wyznaczyć na przewodniczącego komisji kolejowej miejscowej lub zakładowej członka Komisji (stałego lub doraźnego). W 2009 r. Przewodniczący Komisji skorzystał z tej możliwości w 2 przypadkach:

1) wyznaczając p. Andrzeja Gniwka - członka stałego Komisji na przewodniczącego komisji kolejowej w sprawie poważnego wypadku kat. A18 z dnia 30.08.2009 r. o godz. 9:27 na przejeździe kolejowym kat. A na linii Nr 003 na stacji Łowicz Główny km. 80,791. Zdarzenie to zostało zgłoszone do Europejskiej Agencji Kolejowej („ERA”) za pomocą systemu Public Database pod sygnaturą PL-767;

2) wyznaczając p. Jana Andrzeja Młynarczyka - Zastępcę Przewodniczącego Komisji na przewodniczącego komisji kolejowej w sprawie wypadku kat. B10 z dnia 04.08.2009 r. o godz. 10:40 na szlaku Będzin - Sosnowiec na linii nr 001. Zdarzenie to zaistniało w wyniku pęknięcia osi zestawu kołowego lokomotywy EP09 z pociągiem pasażerskim i zostało zgłoszone do Europejskiej Agencji Kolejowej („ERA”) za pomocą systemu ERADIS pod sygnaturą PL-766.

4. Prowadzenie postępowania przez zespół powypadkowy powołany przez Przewodniczącego Komisji - w przypadku tej formy Przewodniczący Komisji wyznacza zespół powypadkowy spośród członków stałych i doraźnych Komisji i Komisja bezpośrednio prowadzi postępowanie w sprawie zdarzenia. W tym przypadku w wyniku postępowania powstaje Raport, który jest przyjmowany przez Komisję w drodze uchwały. W 2009 r. nie prowadzone było żadne postępowanie przez zespół wypadkowy wyznaczony przez Przewodniczącego.

2. Zdarzenia w okresie 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r.

2.1. Zdarzenia zgłoszone Komisji

Obowiązek zgłaszania do Komisji poważnych wypadków, wypadków i incydentów na liniach kolejowych wynika z rozporządzenia Ministra Transportu z dnia 30 kwietnia 2007 r.

Ustawa i rozporządzenie wprowadziły podział na następujące rodzaje zdarzeń w transporcie kolejowym:

1) poważny wypadek - wypadek spowodowany kolizją, wykolejeniem pociągu lub innym podobnym zdarzeniem z przynajmniej 1 ofiarą śmiertelną lub przynajmniej 5 ciężko rannymi (ciężko ranny - osoba przebywająca w szpitalu w wyniku wypadku dłużej niż 24 h) lub powodujący znaczne zniszczenie pojazdu kolejowego, infrastruktury kolejowej lub środowiska, które mogą zostać oszacowane przez komisję na min. 2 mln Euro;

2) wypadek - niezamierzone, nagłe zdarzenie lub ciąg zdarzeń z udziałem pojazdu kolejowego powodujące negatywne konsekwencje dla zdrowia ludzkiego, mienia lub środowiska; do wypadków zalicza się w szczególności: kolizje, wykolejenia, zdarzenia na przejazdach, zdarzenia z udziałem osób spowodowane przez pojazd kolejowy w ruchu lub pożar pojazdu kolejowego;

3) incydent - każde zdarzenie inne niż wypadek i poważny wypadek związane z ruchem pociągów mające wpływ na jego bezpieczeństwo.

W okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2009 r. zgłoszono do Komisji ogółem 1116 zdarzeń kolejowych wg klasyfikacji wynikającej z rozporządzenia, z czego:

- poważnych wypadków,

- wypadków,

- incydentów.

Ilość i strukturę zdarzeń z podziałem na kategorie przedstawiają poniższe Tabele nr 2 i 3.

Tabela nr 2 - Zdarzenia zgłoszone Komisji w 2009 r. w stosunku do 2008 r.

Tabela nr 3 - Struktura zdarzeń w latach 2008 - 2009 z podziałem na kategorie

2.2. Zdarzenia zgłoszone przez Komisję do ERA

W 2009 r. zgłoszonych zostało do Europejskiej Agencji Kolejowej (ERA) za pośrednictwem sytemu ERADIS łącznie 3 zdarzenia, z czego 2 poważne wypadki oraz 1 wypadek. Zgłoszenie nastąpiło na podstawie:

l art. 19 § 2 Dyrektywy w przypadku 2 zdarzeń;

l art. 19 § 1 Dyrektywy w przypadku 1.