Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów ........

............................................ ...................................................... ...................................................... ..................

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr ............ do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego^*):

............................................ .................................., zamieszkały ..................................................... ......

(imię i nazwisko)

............................................ ...................................................... ...................................................... ......

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszona lista obejmuje .... kandydatów i zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata,

- kandydaci są oznaczeni nazwą partii politycznej, której są członkami, oraz przy nazwiskach kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja,

- złożono wniosek o oznaczenie ..... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,^*)

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.^*)

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę^*),

- wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący .... arkuszy^*),

- zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej^*),

- pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okręgowej,

- oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)^*), lub

- informacje o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających listę okręgową, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że sprawdzenie wykazu podpisów

wyborców rozpocznie się w dniu^**)................................... ........ o godz ................................... w siedzibie

Komisji.............................. ...................................................... ...................................................... ........

............................................ ................

............................................ .............

(podpis osoby zgłaszającej
listę okręgową)

(imię i nazwisko, stanowisko osób przyjmujących zgłoszenie
listy okręgowej)

(pieczęć komisji)

Przewodniczący

............................................ ..................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego:

............................................ ..................

............................................ ..................

Członkowie:

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na posłów w okręgu wyborczym nr ..............................

obejmującej.......................... ............. kandydatów, dokonane w dniu .................................................... ......r.

(liczba)

przez pełnomocnika wyborczego - osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego^*):

............................................ ...................................................... ...................................................... ................

(imię i nazwisko)

reprezentującego .................................................... ...................................................... .................................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w ..................................................... ...................................................... ........................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu listy zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał skrótu*⁾ nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania - w brzmieniu:

............................................ ...................................................... ...................................................... ................

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem list pełnomocnik wnioskował - nie wnioskował^*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej, w ramach listy poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej danego kandydata.

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika wyborczego dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na posłów.^*)

2. A. Oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających okręgową listę kandydatów na posłów.^*)

B. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.^*)

3. Wniosek o oznaczenie .... kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów.^*)

4. Pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej.^*)

5. Oświadczenie każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie z tej listy.

6. Oświadczenie każdego kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

7. .................................................... ...................................................... ...................................................... ....

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

............................................ ...................................................... ...................................................... ................

............................................ ...................................................... ...................................................... ................

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139-144 Ordynacji wyborczej, i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu

wyborczym nr ........................ okręgową listę kandydatów ..................................................... ....................

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

na której zostali zgłoszeni:

1. .................................................... ...................................................... .................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^{**) .}.............................................. ...................................................... ............................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) .................................................... ...................................................... .........................

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej)

2. .................................................... ...................................................... .................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) .................................................... ...................................................... ......................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) .................................................... ...................................................... ..........................

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej)

3. .................................................... ...................................................... .................................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członek^**) ..................................................... ...................................................... .....................................

(nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popierany przez^***) ............................................... ...................................................... ...............................

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej)

4. ..................................................... ...................................................... .................................................

..................................... ...................................................... ...................................................... ...........

..................................... ...................................................... ...................................................... ...........

5. .................................................... ...................................................... ...................................................

..................................... ...................................................... ...................................................... ..........

..................................... ...................................................... ...................................................... ..........

Przewodniczący

............................................ ..................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego:

............................................ ..................

............................................ ..................

Członkowie:

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

............................................ ..................

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia kandydata na senatora:

..................................... ...................................................... ....................................., przez ..................

(nazwisko i imiona kandydata)

..................................... ...................................................... ...................................................... ............

(nazwa komitetu wyborczego)

w okręgu wyborczym nr ...................... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokonał pełnomocnik wyborczy - osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego:^*)

..................................... ...................................................... ............., zamieszkały ................................

(imię i nazwisko)

..................................... ...................................................... ...................................................... ...........

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195-196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

- zgłoszenie zawiera nazwisko, imiona, zawód i miejsce zamieszkania kandydata,

- kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, oraz przy nazwisku kandydata nienależącego do partii umieszczona jest o tym informacja,^*)

- złożono wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,^*)

- w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, który należy podać na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania.^*)

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

- dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała osoba upoważniona przez pełnomocnika^*),

- oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata,^*)

- wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący .... arkuszy,^*)

- pisemną zgodę kandydata na kandydowanie na podstawie zgłoszenia dokonanego przez Komitet Wyborczy,

- oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy dnia z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)^*), lub

- informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia^*).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęła złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających kandydata na senatora, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Przewodniczący

..................................... .........................

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego:

..................................... .........................

..................................... .........................

Członkowie:

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr .............................,

dokonane w dniu ............................................. r. przez pełnomocnika wyborczego - osobę upoważnioną przez

pełnomocnika wyborczego^*): ..................................................... ...................................................... ......................

(imię i nazwisko)

reprezentującego..................... ...................................................... ...................................................... .....................

(nazwa komitetu wyborczego)

z siedzibą w .................................................... ...................................................... ..............................................

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót - nie wskazał skrótu^*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć zgłoszonego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania - w brzmieniu:

..................................... ...................................................... ...................................................... ....................

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wnioskował - nie wnioskował^*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190 Ordynacji wyborczej, kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata.

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora^*).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora.

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej popierającej kandydata.

4. Pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do partii politycznej.^*)

5. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zgłoszenia Komitetu Wyborczego.

6. Oświadczenie kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944-1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

7. .................................................... ...................................................... ...................................................... ...................

(ewentualne inne załączniki - wymienić)

..................................... ...................................................... ...................................................... ..................................

..................................... ...................................................... ...................................................... ..................................

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144 w związku z art. 190 oraz art. 194-196 i art. 198 Ordynacji wyborczej, i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy

rejestruje w okręgu wyborczym nr .......................................... kandydata na senatora:

..................................... ...................................................... ...................................................... ......................................

(nazwisko, imię - imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

członka^**) ..................................................... ...................................................... ...................................................... .....

(nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

popieranego przez^***) .................................................... ...................................................... .........................................

(nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej)

Przewodniczący

..................................... .........................

(podpis)

Zastępcy Przewodniczącego:

..................................... .........................

..................................... .........................

Członkowie:

............................................ ..................

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................

..................................... .........................