Formularz
OŚWIADCZENIE O PRZEKROCZENIU ROCZNEJ PODSTAWY SKŁADEK NA UBEZPIECZNIA SPOŁECZNE - wzór
Nazwisko................................................... | |
Imię............................................................ | |
Adres zam.................................................. | |
PESEL....................................................... | |
NIP........................................................... | |
OŚWIADCZENIE O PRZEKROCZENIU ROCZNEJ | |
PODSTAWY SKŁADEK NA UBEZPIECZNIA SPOŁECZNE | |
| |
Niniejszym informuję płatnika składek na ubezpieczenia społeczne | |
................................................................................................................................................................., że: | |
(pełna nazwa zakładu pracy) | |
| |
1. pracując w............................................................................................................................................. | |
(pełna nazwa pracodawcy) | |
jestem jednocześnie zatrudniony w ............................................................................................................. | |
(pełna nazwa innego pracodawcy) | |
i/lub samodzielnie opłacam składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe; | |
| |
2. przed podjęciem pracy w ....................................................................................................................... | |
(pełna nazwa pracodawcy) | |
byłem zatrudniony w................................................................................................................................... | |
(pełna nazwa innego pracodawcy) | |
i/lub samodzielnie opłacałem składki na ubezpieczenie emerytalne i rentowe. | |
| |
Do dnia ...................... 2003 r. podstawa wymiaru składek wyniosła ...................... zł (słownie: ................................. złotych). | |
| |
Proszę, aby płatnik składek ....................................................................................................................... | |
(pełna nazwa pracodawcy) | |
po przekroczeniu granicznej rocznej kwoty podstawy wymiaru składek na ubezpieczenie emerytalne i rentowe wynoszącej w 2003 r. - 65 850,00 zł zaprzestał odprowadzania składek na ww. ubezpieczenia. | |
Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, iż zgodnie art. 19 ust. 5 ustawy z 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz.U. Nr 137, poz. 887 ze zm.) ponoszę odpowiedzialność za skutki błędnego oświadczenia. | |
........................................................ | ................................................................. |
Miejscowość i data złożenia oświadczenia | Miejscowość i data przyjęcia oświadczenia |
| |
........................................................ | ................................................................ |
Podpis pracownika | Podpis płatnika (pracodawcy) |
| |
Załączniki: | |
1) kopie raportów miesięcznych RMUA, | |
2) ........................................................................, | |
3) ........................................................................ |
-
keyboard_arrow_right
-
keyboard_arrow_right
-
keyboard_arrow_right
-
keyboard_arrow_right
-
keyboard_arrow_right