ZUS Z-3a Zaświadczenie płatnika składek, sygn. ZUS Z-3a

Zaświadczenie o okresach wypłacanego/ przysługującego zasiłku macierzyńskiego wypełnia się w przypadku, gdy zasiłek macierzyński został wypłacony częściowo matce, ojcu lub innemu najbliższemu członkowi rodziny dziecka.

Na formularzu należy podać:

• dane płatnika składek (NIP, REGON, nazwa albo imię i nazwisko oraz adres siedziby),
• dane osoby ubezpieczonej (Numer PESEL, jeśli nie został nadany numeru PESEL, podaje się serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, imię i nazwisko pracownika)
• okres przysługującego/ wypłaconego zasiłku macierzyńskiego ze wskazaniem czy komu był on wypłacony.

Zaświadczenie o okresach wypłacanego/ przysługującego zasiłku macierzyńskiego wypełnia się w przypadku, gdy zasiłek macierzyński został wypłacony częściowo matce, ojcu lub innemu najbliższemu członkowi rodziny dziecka.

Na formularzu należy podać:

• dane płatnika składek (NIP, REGON, nazwa albo imię i nazwisko oraz adres siedziby),
• dane osoby ubezpieczonej (Numer PESEL, jeśli nie został nadany numeru PESEL, podaje się serię i numer innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, imię i nazwisko pracownika)
• okres przysługującego/ wypłaconego zasiłku macierzyńskiego ze wskazaniem czy komu był on wypłacony.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Formularz posiada możliwość wysyłki elektronicznej za pomocą PUE ZUS. 

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Formularz posiada możliwość wysyłki elektronicznej za pomocą PUE ZUS. 

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Zaświadczenie ZUS Z-3a wypełnia się, jeśli osobie niebędącej pracownikiem ma zostać ustalone prawo do zasiłku chorobowego, zasiłku opiekuńczego, zasiłku macierzyńskiego lub świadczenia rehabilitacyjnego.

Zaświadczenie płatnika składek składa się ponownie, jeśli zmieni się rodzaj pobieranego przez ubezpieczonego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek złożyłeś do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Poinformuj terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach, które mają wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.
Do wniosku o zasiłek chorobowy, zasiłek opiekuńczy, zasiłek macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne dołącz otrzymane od ubezpieczonego dokumenty, określone w rozporządzeniu Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z 8 grudnia 2015 r. w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków.

Płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek w przypadku pierwszego i kolejnych zaświadczeń lekarskich.
W przypadku kolejnego zaświadczenia lekarskiego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek wypełnione do pkt 2 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia chorobowego, albo do pkt 3 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego. Nie dotyczy to przypadków, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.; w przypadku tego zaświadczenia lekarskiego wystawionego za dalszy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy płatnik składek nie przesyła zaświadczenia płatnika składek, podaje jednak datę dostarczenia przez ubezpieczonego zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA płatnikowi składek oraz, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.
Zaświadczenie płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w tym w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.

Do pkt 1 zaświadczenia
Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego.

Do pkt 2 i 3 zaświadczenia
Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa, wpisuje się tylko datę początkową. W pkt 2 należy także podać czy tytuł ubezpieczenia ustał, czy trwa nadal; jeżeli ustał należy wpisać datę ustania tytułu ubezpieczenia.

Do pkt 4 zaświadczenia
Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1 i 9, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2–4, po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 90 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.
Do 30- i 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje:

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowane chorobą zawodową.

Do pkt 10 zaświadczenia
Należy wypełnić w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie wystawione jest na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.

Do pkt 11 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 13 zaświadczenia
Podać w przypadku gdy pracownik wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.
 

Płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek w przypadku pierwszego i kolejnych zaświadczeń lekarskich.
W przypadku kolejnego zaświadczenia lekarskiego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek wypełnione do pkt 2 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia chorobowego, albo do pkt 3 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego. Nie dotyczy to przypadków, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.; w przypadku tego zaświadczenia lekarskiego wystawionego za dalszy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy płatnik składek nie przesyła zaświadczenia płatnika składek, podaje jednak datę dostarczenia przez ubezpieczonego zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA płatnikowi składek oraz, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.
Zaświadczenie płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w tym w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.

Do pkt 1 zaświadczenia
Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego.

Do pkt 2 i 3 zaświadczenia
Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa, wpisuje się tylko datę początkową. W pkt 2 należy także podać czy tytuł ubezpieczenia ustał, czy trwa nadal; jeżeli ustał należy wpisać datę ustania tytułu ubezpieczenia.

Do pkt 4 zaświadczenia
Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1 i 9, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2–4, po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 90 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.
Do 30- i 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje:

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowane chorobą zawodową.

Do pkt 10 zaświadczenia
Należy wypełnić w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie wystawione jest na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.

Do pkt 11 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 13 zaświadczenia
Podać w przypadku gdy pracownik wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.
 

Płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek w przypadku pierwszego i kolejnych zaświadczeń lekarskich.
W przypadku kolejnego zaświadczenia lekarskiego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek wypełnione do pkt 2 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia chorobowego, albo do pkt 3 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego. Nie dotyczy to przypadków, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.; w przypadku tego zaświadczenia lekarskiego wystawionego za dalszy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy płatnik składek nie przesyła zaświadczenia płatnika składek, podaje jednak datę dostarczenia przez ubezpieczonego zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA płatnikowi składek oraz, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.
Zaświadczenie płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w tym w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.

Do pkt 1 zaświadczenia
Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego.

Do pkt 2 i 3 zaświadczenia
Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa, wpisuje się tylko datę początkową. W pkt 2 należy także podać czy tytuł ubezpieczenia ustał, czy trwa nadal; jeżeli ustał należy wpisać datę ustania tytułu ubezpieczenia.

Do pkt 4 zaświadczenia
Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1 i 9, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2–4, po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 90 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.
Do 30- i 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje:

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowane chorobą zawodową.

Do pkt 10 zaświadczenia
Należy wypełnić w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie wystawione jest na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.

Do pkt 11 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 13 zaświadczenia
Podać w przypadku gdy pracownik wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.
 

Płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek w przypadku pierwszego i kolejnych zaświadczeń lekarskich.
W przypadku kolejnego zaświadczenia lekarskiego za okres nieprzerwanej niezdolności do pracy, płatnik składek przesyła do ZUS zaświadczenie płatnika składek wypełnione do pkt 2 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia chorobowego, albo do pkt 3 włącznie, jeżeli zasiłek przysługuje z ubezpieczenia wypadkowego. Nie dotyczy to przypadków, gdy zaświadczenie lekarskie zostało wystawione na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.; w przypadku tego zaświadczenia lekarskiego wystawionego za dalszy okres nieprzerwanej niezdolności do pracy płatnik składek nie przesyła zaświadczenia płatnika składek, podaje jednak datę dostarczenia przez ubezpieczonego zaświadczenia lekarskiego ZUS ZLA płatnikowi składek oraz, czy tytuł ubezpieczenia, jak również ubezpieczenie chorobowe lub wypadkowe trwa nadal, poświadczając te informacje pieczątką i podpisem.
Zaświadczenie płatnika składek powinno być złożone w razie zmiany rodzaju pobieranego zasiłku. Nie dotyczy to świadczenia rehabilitacyjnego, jeżeli zaświadczenie płatnika składek było złożone do ustalenia prawa do zasiłku chorobowego.
Płatnik składek jest zobowiązany poinformować terenową jednostkę organizacyjną ZUS o okolicznościach mających wpływ na prawo, wysokość i podstawę wymiaru zasiłku, które uległy zmianie w stosunku do podanych w zaświadczeniu płatnika składek, w tym w szczególności o ustaniu ubezpieczenia.

Do pkt 1 zaświadczenia
Należy zaznaczyć odpowiedni tytuł ubezpieczenia społecznego.

Do pkt 2 i 3 zaświadczenia
Należy wpisać datę początku i końca trwania ubezpieczenia (dzień, miesiąc, rok). W przypadku gdy ubezpieczenie trwa, wpisuje się tylko datę początkową. W pkt 2 należy także podać czy tytuł ubezpieczenia ustał, czy trwa nadal; jeżeli ustał należy wpisać datę ustania tytułu ubezpieczenia.

Do pkt 4 zaświadczenia
Osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 1 i 9, nabywają prawo do zasiłku chorobowego z ubezpieczenia chorobowego po upływie 30 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego, a osoby, o których mowa w pkt 1 ppkt 2–4, po upływie 90 dni nieprzerwanego ubezpieczenia chorobowego.
Pkt 4 wypełnia się tylko w przypadku, gdy okres ubezpieczenia chorobowego podany w pkt 2 poprzedzający okres niezdolności do pracy jest krótszy niż odpowiednio 30 albo 90 dni oraz jeżeli nie zachodzą okoliczności dające prawo do zasiłku chorobowego niezależnie od okresu ubezpieczenia.
Do 30- i 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się poprzednie okresy ubezpieczenia chorobowego, jeżeli przerwa między nimi nie przekroczyła 30 dni lub była spowodowana urlopem bezpłatnym, urlopem wychowawczym albo odbywaniem czynnej służby wojskowej przez żołnierza niezawodowego. Do okresu ubezpieczenia chorobowego wlicza się również okresy ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. Warunek posiadania okresu ubezpieczenia chorobowego nie obowiązuje:

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy wypłaty wynagrodzenia w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy, oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowane chorobą zawodową.

Do pkt 10 zaświadczenia
Należy wypełnić w przypadku, gdy zaświadczenie lekarskie wystawione jest na druku ZUS ZLA na zasadach obowiązujących do 31 grudnia 2015 r.

Do pkt 11 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 13 zaświadczenia
Podać w przypadku gdy pracownik wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.
 

1. wykonywania pozarolniczej działalności,
2. współpracy z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność,
3. bycia duchownym

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty.

W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek.

1. wykonywania pozarolniczej działalności,
2. współpracy z osobami prowadzącymi pozarolniczą działalność,
3. bycia duchownym

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty.

W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

W przypadku nieprzerwanej niezdolności do pracy kolejne zaświadczenia lekarskie przesyła się do terenowej jednostki organizacyjnej ZUS bez konieczności ponownego składania zaświadczenia płatnika składek.

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy, za które wypłacono wynagrodzenie w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt 11 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 12 zaświadczenia

Podać w przypadku gdy ubezpieczony wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.

Do tabeli
W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwoty niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.

• absolwentów szkół oraz szkół wyższych, którzy zostali objęci ubezpieczeniem chorobowym w ciągu 90 dni od dnia ukończenia szkoły lub uzyskania dyplomu ukończenia studiów wyższych,
• osób, których niezdolność do pracy została spowodowana chorobą zawodową, wypadkiem przy pracy, wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy,
• ubezpieczonych obowiązkowo, którzy mają wcześniejszy co najmniej 10-letni okres obowiązkowego ubezpieczenia chorobowego, w tym również ubezpieczenia społecznego przed dniem 1 stycznia 1999 r. (dotyczy to wyłącznie członków rolniczych spółdzielni produkcyjnych i spółdzielni kółek rolniczych oraz osób odbywających służbę zastępczą),
• posłów i senatorów, którzy przystąpili do ubezpieczenia chorobowego w ciągu 90 dni od ukończenia kadencji.

Okoliczności wyłączające obowiązek posiadania 30- lub 90-dniowego okresu ubezpieczenia chorobowego należy udokumentować.

Do pkt 5 zaświadczenia
Jeżeli w poprzednim roku kalendarzowym było wypłacone wynagrodzenie za okres wliczany do jednego okresu zasiłkowego, należy podać również okresy, za które wypłacono wynagrodzenie w poprzednim roku.

Do pkt 6 i 7 zaświadczenia
Do jednego okresu zasiłkowego wlicza się wszystkie okresy nieprzerwanej niezdolności do pracy oraz okresy przedzielone przerwą, o ile przerwa pomiędzy ustaniem poprzedniej a powstaniem ponownej niezdolności do pracy spowodowanej tą samą chorobą lub mającej tę samą przyczynę nie przekraczała 60 dni.

Do pkt 8 zaświadczenia
Wypłaty świadczeń z tytułu wypadku przy pracy albo wypadku w drodze do pracy lub z pracy ZUS dokonuje po uprzednim uznaniu zdarzenia za taki wypadek, dlatego też należy dołączyć niezbędne dokumenty. W przypadku choroby zawodowej należy dołączyć decyzję o stwierdzeniu choroby zawodowej i zaświadczenie lekarza stwierdzające, że niezdolność do pracy jest spowodowana chorobą zawodową.

Do pkt 11 zaświadczenia
Liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego, według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia.

Do pkt 12 zaświadczenia

Podać w przypadku gdy ubezpieczony wyraził wolę otrzymywania zasiłku na rachunek bankowy.

Do tabeli
W tabeli w części dotyczącej kwoty stanowiącej podstawę wymiaru należy podać kwoty niepomniejszone o składki na ubezpieczenia społeczne. Pomniejszenia tego dokona ZUS, obliczając podstawę wymiaru zasiłku.