Wniosek o wydanie tymczasowego dokumentu podróży

Application for EU Emergency Travel Document

Demande de titre de voyage provisoire de l'UE

Standardowy formularz wniosku / Standard application form / Formulaire type de demande

Niniejszy formularz wniosku jest bezpłatny / This application form is free / Ce formulaire est gratuit

Adres zamieszkania / Home address / Adresse du domicile

E-mail / E-mail / Courriel

Numer telefonu / Telephone number / Tél.

Następujące informacje, o ile są dostępne / If available, the following information / Les informations suivantes, si elles sont disponibles

Informacje dla wnioskodawcy (lub rodzica/opiekuna prawnego) / Information for the applicant (or parent/legal guardian) / Informations destinées au demandeur (ou au parent/tuteur légal)

Podpisując niniejszy wniosek, oświadczam, że mam świadomość obowiązku zwrotu unijnego tymczasowego dokumentu podróży odpowiednim organom po dotarciu do miejsca docelowego zgodnie z informacjami, które otrzymałem(-am) przy wydawania unijnego tymczasowego dokumentu podróży. Unijny tymczasowy dokument podróży powinien być zwrócony organom wyznaczonym przez moje państwo członkowskie obywatelstwa. Organami takimi mogą być:

Do rozpatrzenia wniosku o wydanie unijnego tymczasowego dokumentu podróży niezbędne jest gromadzenie danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu wniosku i we wszelkich dostępnych środkach identyfikacyjnych, takich jak dowód tożsamości lub prawo jazdy, oraz zrobienie mi zdjęcia. Wszelkie dotyczące mnie dane osobowe, które znajdują się w formularzu wniosku i we wszelkich dostępnych środkach identyfikacji, takich jak dowód tożsamości lub prawo jazdy, oraz moja fotografia mogą być przekazywane właściwym organom mojego państwa członkowskiego UE obywatelstwa oraz organom państwa członkowskiego UE udzielającego pomocy i być przetwarzane przez te organy do celów wydania unijnego tymczasowego dokumentu podróży.

Państwo członkowskie udzielające pomocy i państwo członkowskie obywatelstwa będą zatrzymywać takie dane osobowe tylko tak długo, jak będzie do konieczne, w tym do celów pobrania wszelkich odpowiednich opłat. W żadnym przypadku dane osobowe nie mogą być zatrzymywane dłużej niż 180 dni przez państwo członkowskie udzielające pomocy lub dłużej niż dwa lata przez państwo członkowskie obywatelstwa.

Organy konsularne państwa członkowskiego udzielającego pomocy i państwa członkowskiego obywatelstwa pełnią rolę administratorów danych osobowych, w tym danych zawartych w niniejszym formularzu, zgodnie z unijnym ogólnym rozporządzeniem o ochronie danych (rozporządzenie (UE) 2016/679). Jestem świadomy(-a), że wnioski o wykonanie praw przysługujących mi na mocy tego rozporządzenia mogę kierować do tych administratorów.

Oświadczam, że według mojej najlepszej wiedzy wszystkie przekazane przeze mnie informacje są prawidłowe i kompletne. Mam świadomość, że wszelkie nieprawdziwe oświadczenia mogą prowadzić do odrzucenia mojego wniosku lub do unieważnienia wydanego już unijnego tymczasowego dokumentu podróży. Poświadczenie nieprawdy może również skutkować ściganiem na mocy prawa państwa członkowskiego rozpatrującego wniosek.

By signing this application, I declare that I am aware that I need to return the EU Emergency Travel Document to the authorities once I have reached my final destination in line with the information that I receive upon issuance of the EU Emergency Travel Document . The EU Emergency Travel Document should be returned to the authorities designated by my Member State of nationality. These may include:

The collection of personal data included in this application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, and the taking of my photograph, are necessary for the processing of the application for an EU Emergency Travel Document. Any personal data concerning me that appears on the application form and any available means of identification such as an identity card or driving licence, as well as my photograph, may be provided to the relevant authorities of my EU Member State of nationality and processed by those authorities, as well as the authorities of the assisting EU Member State, for the purposes of issuing an EU Emergency Travel Document.

The assisting Member State and the Member State of nationality will retain such personal data only for as long as necessary, including for the collection of any applicable fees. In no case will that personal data be retained longer than 180 days by the assisting Member State or longer than two years by the Member State of nationality.

In accordance with the EU's General Data Protection Regulation (EU) 2016/679, the consular authorities of the assisting Member State and the Member State of nationality act as controllers regarding the personal data including on this form. I am aware that I can address requests for the exercise of my rights under that Regulation to those controllers.

I declare that to the best of my knowledge all information provided by me is correct and complete. I am aware that any false statements may lead to my application being rejected or to the annulment of an EU Emergency Travel Document already issued. It may also render me liable to prosecution under the law of the Member State handling the application.

En signant la présente demande, je déclare savoir que j'ai l'obligation de restituer le titre de voyage provisoire de l'UE aux autorités dès mon arrivée à ma destination finale, conformément aux informations que j'ai reçues au moment de sa délivrance . Le titre de voyage provisoire de l'UE doit être restitué aux autorités désignées par l'État membre dont j'ai la nationalité. Il peut s'agir:

Il est nécessaire, aux fins du traitement de la demande de titre de voyage provisoire de l'UE, de collecter les données à caractère personnel figurant dans le présent formulaire de demande et sur tous les moyens d'identification disponibles, par exemple la carte d'identité ou le permis de conduire, ainsi que de me photographier. Toutes les données à caractère personnel me concernant figurant dans le formulaire de demande et sur tous les moyens d'identification disponibles, par exemple la carte d'identité ou le permis de conduire, ainsi que ma photo, peuvent être transmises aux autorités compétentes de l'État membre de l'UE dont j'ai la nationalité et être traitées par ces autorités, ainsi que par les autorités de l'État membre de l'UE prêtant assistance aux fins de la délivrance du titre de voyage provisoire de l'UE.

L'État membre prêtant assistance et l'État membre dont j'ai la nationalité ne conserveront ces données à caractère personnel que le temps nécessaire, y compris aux fins de la perception de tous les frais applicables. Ces données ne seront en aucun cas conservées plus de 180 jours par l'État membre prêtant assistance et plus de deux ans par l'État membre dont j'ai la nationalité.

Conformément au règlement général de l'UE sur la protection des données [règlement (UE) 2016/679], les autorités consulaires de l'État membre prêtant assistance et l'État membre dont j'ai la nationalité agissent en qualité de responsables du traitement des données à caractère personnel, y compris celles figurant dans le présent formulaire. Les demandes relatives à l'exercice de mes droits peuvent leur être adressées conformément audit règlement.

Je déclare qu'à ma connaissance, toutes les indications que j'ai fournies sont correctes et complètes. Je suis informé(e) que toute fausse déclaration entraînera le rejet de ma demande ou l'annulation du titre de voyage provisoire de l'UE s'il a déjà été délivré, et peut entraîner des poursuites pénales à mon égard en application du droit de l'État membre qui traite la demande.

Miejsce i data / Place and date / Lieu et date

Podpis wnioskodawcy (lub osoby rodzica/opiekuna prawnego) / Signature of the applicant (or parent/legal guardian) / signature du demandeur (ou du parent/tuteur légal)

Tylko do użytku urzędowego / For official use only / Partie réservée à l'administration

Data wniosku / Date of application / Date de la demande

Numer wniosku / Application number / Numéro de la demande

Miejsce złożenia wniosku / Application lodged at / Demande introduite

państwa członkowskiego UE / of EU Member State / d'État membre de l'UE

w (państwo/miasto) / in (country/city) / à/en/au/aux (nom du pays/de la ville)

Dane kontaktowe / Contact information / Coordonnées de contact

Wniosek przyjęty przez / File handled by / Responsable du dossier

Nazwisko i imię (imiona) / Surname and given name(s) / Nom et prénom(s)

E-Mail / E-mail / Courriel

Numer telefonu / Telephone number / Tél.