KOMISJA EUROPEJSKA,

uwzględniając Traktat o funkcjonowaniu Unii Europejskiej,

uwzględniając rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/782 z dnia 29 kwietnia 2021 r. dotyczące praw i obowiązków pasażerów w ruchu kolejowym (1), w szczególności jego art. 18 ust. 6 i art. 19 ust. 5,

a także mając na uwadze, co następuje:

PRZYJMUJE NINIEJSZE ROZPORZĄDZENIE:

ZAŁĄCZNIK

FORMULARZ WNIOSKU O ZWROT KOSZTÓW LUB ODSZKODOWANIE

na podstawie rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/782

Pasażerowie mogą wykorzystać niniejszy formularz w celu złożenia wniosku o zwrot kosztów przez przedsiębiorstwo kolejowe lub o odszkodowanie od przedsiębiorstwa kolejowego lub zarówno o zwrot kosztów, jak i o odszkodowanie.

Pasażerowie mają prawo skorzystać z niniejszego formularza, ale korzystanie z niego nie jest obowiązkowe. Przedsiębiorstwa kolejowe mogą na swoich stronach internetowych lub w aplikacjach mobilnych udostępniać własne formularze lub podobnego rodzaju systemy na potrzeby składania wniosków o zwrot kosztów lub odszkodowanie. W odniesieniu do złożenia wniosku mogą obowiązywać terminy zgodnie z prawem krajowym.

Należy pamiętać, że przedsiębiorstwa kolejowe mogą oferować korzystniejsze warunki zwrotu kosztów lub odszkodowania niż przewidziane w rozporządzeniu Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/782 (1) . W związku z tym zalecane jest zapoznanie się z warunkami oferowanymi przez dane przedsiębiorstwo kolejowe.

Należy wypełnić stosowne części formularza czytelnie DRUKOWANYMI LITERAMI

1. Uzasadnienie wniosku

2. Wcześniejszy wniosek o zwrot kosztów/odszkodowanie z tytułu opóźnienia/odwołania połączenia/utraty połączenia, złożony w odniesieniu do tej samej podróży koleją

3. Szczegółowe informacje dotyczące podróży

4. Rodzaj wniosku kierowanego do przedsiębiorstwa kolejowego

Proszę odpowiednio zaznaczyć krzyżykiem [X] swoje roszczenie(-a) ☐ Zwrot kosztów biletu(-ów) przez przedsiębiorstwo kolejowe (*) (**) z tytułu opóźnienia lub odwołania pociągu lub utraty połączenia, prowadzącego do zakładanego opóźnienia przyjazdu do stacji docelowej o co najmniej 60 minut. ☐ Odszkodowanie od przedsiębiorstwa kolejowego (**) (proszę wybrać jeden z poniższych wariantów). ☐ Z tytułu opóźnienia przyjazdu do stacji docelowej wynoszącego od 60 do 119 minut (***). ☐ Z tytułu opóźnienia przyjazdu do stacji docelowej wynoszącego co najmniej 120 minut. ☐ Z tytułu powtarzających się opóźnień lub odwołanych połączeń - w przypadku pasażera posiadającego abonament lub bilet okresowy (****). ☐ Zwrot przez przedsiębiorstwo kolejowe kosztów związanych z korzystaniem z usług innych podmiotów świadczących usługi przewozu lub innych kosztów (rachunki za usługi innych przedsiębiorstw kolejowych, autobus, autokar, taksówkę, hotel lub inne zakwaterowanie, posiłki, napoje) (*****). Należy pamiętać, że nie może Pan/Pani ubiegać się o zwrot kosztów przez przedsiębiorstwo kolejowe lub o odszkodowanie od przedsiębiorstwa kolejowego w przypadku utraty połączenia (połączeń), jeżeli spełnione są wszystkie poniższe warunki: 1) nabył(a) Pan/Pani w ramach jednej transakcji handlowej bilet lub bilety na podróż obejmującą co najmniej jedną przesiadkę; 2) na biletach lub na innym (elektronicznym) dokumencie zaznaczono, że bilety te stanowią odrębne umowy przewozu; 3) został(a) Pan/Pani o tym poinformowany(-a) przed zakupem. (*) Zwrotu kosztów dokonuje się w terminie 30 dni po otrzymaniu wniosku. Prawo do zwrotu kosztów biletu(-ów) nie przysługuje w przypadku, gdy przedsiębiorstwo kolejowe zaproponowało zmianę trasy lub kontynuację podróży do miejsca docelowego (oraz podjęło w tym celu niezbędne działania) i propozycja ta została przez Pana/Panią zaakceptowana. (**) Wypłata odszkodowania w formie zwrotu kosztów biletu następuje w ciągu miesiąca po złożeniu wniosku o odszkodowanie. Należy podkreślić, że przedsiębiorstwa kolejowe mogą wprowadzić próg minimalny, poniżej którego odszkodowanie nie będzie wypłacane. Wysokość tego progu nie może przekraczać 4 EUR za bilet. Należy również pamiętać, że w odniesieniu do jednej i tej samej podróży można ubiegać się albo o zwrot kosztów biletu(-ów), albo o odszkodowanie od przedsiębiorstwa kolejowego, ale nie o obie te formy rekompensaty. (***) Należy pamiętać, że niektóre przedsiębiorstwa kolejowe mogą przyznawać odszkodowanie również w przypadku opóźnienia wynoszącego mniej niż 60 minut. (****) Należy pamiętać, że kryteria dotyczące ustalania opóźnienia i obliczania odszkodowania są określone w warunkach przyznawania odszkodowań określonych przez przedsiębiorstwa kolejowe, zgodnie z art. 19 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2021/782. (*****) Uwzględnia się jedynie koszty, które są odpowiednie zgodnie z art. 18 ust. 3 i art. 20 ust. 2 rozporządzenia (UE) 2021/782. Należy podkreślić, że posiłki i napoje powinny być oferowane przez przedsiębiorstwa kolejowe adekwatnie do czasu oczekiwania, jeżeli są one dostępne w pociągu lub na stacji kolejowej lub ich dostarczenie jest możliwe, z uwzględnieniem kryteriów, takich jak odległość od dostawcy, czas wymagany na dokonanie dostawy oraz koszt. Zwrotu kosztów związanych z korzystaniem z usług innych podmiotów świadczących usługi przewozu dokonuje się w terminie 30 dni po otrzymaniu wniosku. Zdecydowanie zaleca się przedłożenie odpowiednich dokumentów potwierdzających.

Więcej informacji na temat praw pasażerów oraz sposobów egzekwowania tych praw można uzyskać za pośrednictwem: - strony internetowej „Your Europe”: www.europa.eu/youreurope/citizens/travel - aplikacji „Prawa pasażerów” - w tym celu należy zeskanować kod QR. - serwisu Europe Direct - tel. 00 800 6 7 8 9 10 11

5. Dane osobowe

6. Dodatkowe informacje dotyczące biletu/podróży

PROSZĘ ZAŁĄCZYĆ STOSOWNE DOKUMENTY

(Np. bilet(y) lub rezerwację(-e), w tym dokumentację poniesionych dodatkowych kosztów; w stosownych przypadkach potwierdzenie opóźnienia/odwołania)

Do przetwarzania danych osobowych zgromadzonych przy użyciu niniejszego formularza zastosowanie mają przepisy ogólnego rozporządzenia o ochronie danych (rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 (2)). Dodatkowych informacji na temat tego, w jaki sposób Pana/Pani dane osobowe będą przetwarzane, udzielić może adresat niniejszego wniosku. Niniejszym potwierdzam, że adresat niniejszego wspólnego formularza wniosku o zwrot kosztów lub odszkodowanie może udostępniać moje dane osobowe innym odpowiednim podmiotom, jeżeli jest to wymagane do celów rozpatrzenia mojego wniosku.

Proszę odpowiednio wstawić krzyżyk [X]

TAK ☐ NIE ☐

Niniejszym oświadczam, że wszystkie informacje podane w niniejszym formularzu są prawdziwe i dokładne pod każdym względem i w odniesieniu do wszystkich pasażerów.

Imię i nazwisko pasażera lub jego przedstawiciela: …

(1) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2021/782 z dnia 29 kwietnia 2021 r. dotyczące praw i obowiązków pasażerów w ruchu kolejowym (Dz.U. L 172 z 17.5.2021, s. 1).

(2) Rozporządzenie Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.U. L 119 z 4.5.2016, s. 1).