A. CEL, ZAKRES I ZASTOSOWANIE

Celem badania w sprawie bezpieczeństwa dotyczącego wypadków na morzu jest obniżenie ryzyka wystąpienia wypadków i incydentów w przyszłości oraz złagodzenie ich skutków, w tym zmniejszenie liczby ofiar śmiertelnych oraz zapobieżenie całkowitemu zniszczeniu statków i zanieczyszczeniu środowiska morskiego.

Celem niniejszego dokumentu jest ustanowienie wspólnej metodologii dla organów państw członkowskich prowadzących badanie ws. wypadków morskich dotyczącej przeprowadzania badań w sprawie bezpieczeństwa zgodnie z dyrektywą 2009/18/WE. Jej treść odpowiada zakresowi dyrektywy 2009/18/WE i zawartym w niej definicjom, z uwzględnieniem instrumentów IMO, o których mowa w wymienionej dyrektywie.

Metodologia ma na celu wprowadzenie wspólnego podejścia w zakresie wszystkich badań prowadzonych zgodnie z przedmiotową dyrektywą oraz określa ona właściwości prawidłowo przeprowadzonego badania bezpieczeństwa. Metodologia nie ma charakteru listy sprawdzającej. Prowadzący badanie uwzględniają każdorazowo okoliczności towarzyszące danej sprawie, wykorzystując swoje wyszkolenie i doświadczenie zawodowe.

W ten sposób, organ badający wypadek – stosując niniejszą wspólną metodologię oraz obiektywne i systemowe podejście do badania – będzie mógł w sposób optymalny wykorzystać wnioski płynące z poszczególnych wypadków oraz – co za tym idzie – zwiększać bezpieczeństwo na morzu.

Właściwe określenie przyczyn wypadku lub incydentu morskiego wymaga terminowego i metodycznego badania, w ramach którego uwzględnione zostaną nie tylko bezpośrednie dowody, ale także okoliczności towarzyszące, które mogą przyczynić się do wystąpienia innych tego rodzaju zdarzeń w przyszłości. Dlatego też badanie należałoby postrzegać nie tylko przez pryzmat poszukiwania bezpośredniej przyczyny, ale także w kontekście kwestii dotyczących całego otoczenia – od przepisów i strategii po sposób ich wdrożenia.

B. TREŚĆ

1. Gotowość operacyjna

1.1

Każdy organ badający planuje z wyprzedzeniem, tak aby po otrzymaniu powiadomienia lub na początkowym etapie badania nie doszło do niepotrzebnej zwłoki wynikającej z braku odpowiednich/niezbędnych informacji, przygotowania lub wiedzy. Tego rodzaju plan gotowości zapewnia odpowiednie zasoby oraz natychmiastową – w miarę możliwości – dostępność procedur pozwalających reagować stosownie do potrzeb, w tym wystarczającą liczbę odpowiednio wykwalifikowanych prowadzących badanie oraz niezbędny poziom koordynacji – na szczeblu krajowym i międzynarodowym – pozwalający na niezwłoczne podjęcie działań natychmiast po otrzymaniu powiadomienia o wypadku lub incydencie.

1.2

Należy stworzyć mechanizmy gwarantujące, że organy prowadzące badania w sprawie wypadków będą niezwłocznie otrzymywać powiadomienia o wypadku lub incydencie, w terminie dwudziestu czterech godzin.

2. Wstępna ocena i reagowanie

2.1

Po otrzymaniu powiadomienia, organy prowadzące badania oceniają zaistniałą sytuację. Kluczowym zadaniem organów prowadzących badania w ramach oceny wstępnej jest jak najszybsze uzyskanie obrazu sytuacji, zminimalizowanie ryzyka utraty dowodów oraz określenie zakresu informacji niezbędnych do podjęcia decyzji o właściwych działaniach.

2.2

W ramach oceny należy wyjaśnić – w miarę możliwości – następujące kwestie:

– ogólny zarys zdarzeń;

– rozkład kluczowych zdarzeń w czasie;

– osoby mające związek ze zdarzeniem, oraz

– kategoria zdarzenia.

Poza czynnikami wymienionymi w art. 5 ust. 2 dyrektywy 2009/18/WE, dokonując wyboru, które spoza bardzo poważnych i poważnych wypadków lub incydentów należy objąć badaniem, można uwzględnić – między innymi – następujące czynniki:

– potencjalną korzyść w postaci zwiększenia bezpieczeństwa wynikającą z przeprowadzenia badania;

– odbiór społeczny danego wypadku;

– czy wypadek podlega wyraźnej tendencji;

– potencjalne konsekwencje danego wypadku;

– wielkość zasobów, które są dostępne lub będą dostępne w sytuacji wystąpienia sprzecznych priorytetów, oraz zakres ewentualnych opóźnień w zakresie badań;

– wszelkie ryzyko związane z rezygnacją z badania;

– poważne obrażenia odniesione na statku przez załogę lub pasażerów;

– zanieczyszczenie wrażliwych ekologicznie obszarów;

– znaczące uszkodzenie konstrukcji statku;

– wypadki, które zakłócają lub mogą zakłócić główne operacje portowe.

2.3

Po podjęciu decyzji o badaniu w sprawie poważnego wypadku morskiego lub innego wypadku morskiego, lub incydentu morskiego, badanie przeprowadzane jest w równie pilnym trybie co w przypadku bardzo poważnego wypadku morskiego.

W sytuacji gdy ma zostać przeprowadzone badanie, organ prowadzący badania podejmuje jak najszybsze – w miarę możliwości – działania służące zachowaniu dowodów, koordynacji działań z innymi żywotnie zainteresowanymi stronami oraz wyznaczeniu państwa kierującego badaniem.

3. Strategia i zbieranie dowodów

3.1

Organ prowadzący badania państwa członkowskiego kierującego badaniem – w ścisłej współpracy z organami pozostałych żywotnie zainteresowanych państw – opracowuje niezwłocznie strategię dotyczącą zakresu, kierunku i ram czasowych badania.

3.2

Organ prowadzący badania dokonuje rewizji tego planu stosownie do przebiegu badania; w przebiegu etapu polegającego na zbieraniu dowodów organ prowadzący badania dba – w miarę możliwości – o zebranie kompletnych dowodów obejmujących wszystkie dziedziny mogące mieć wpływ na wypadek lub incydent.

3.3

Zakres badania w sprawie bezpieczeństwa oraz obowiązujące procedury są wystarczające, aby w maksymalnym możliwym stopniu móc wykluczyć niepewność i niejednoznaczność, oraz aby umożliwić poprawną ocenę logiczną przyczyn wypadku lub incydentu morskiego.

3.4

Organy prowadzące badania żywotnie zainteresowanych państw członkowskich zapewniają – w miarę możliwości – terminowe wsparcie państwu członkowskiemu kierującemu badaniem.

3.5

Organ prowadzący badania kierujący badaniem mianuje prowadzącego badanie, który prowadzi badanie, organizuje odpowiednie zasoby oraz bezzwłocznie rozpoczyna gromadzenie dowodów, których jakość – szczególnie w przypadku, gdy ich źródłem jest ludzka pamięć – ulega pogorszeniu wraz z upływem czasu; istotne jest również, aby żaden statek uczestniczący w wypadku lub incydencie morskim nie był wstrzymywany dłużej, niż jest to absolutnie konieczne, aby zebrać niezbędne dowody.

3.6

W początkowej fazie każdego badania prowadzący badanie zbierają jak najwięcej istotnych dowodów, które mogą pomóc w zrozumieniu incydentu i określeniu jego przyczyn, uwzględniając przy tym całościowo potencjalny zakres danego badania.

3.7

Poza informacjami uzyskanymi wstępnie na etapie powiadomienia, prowadzący badanie zbierają stosowne informacje na temat kontekstu i okoliczności zdarzenia. W skład tych informacji wchodzić mogą dowody lub dane uzyskane na specjalny wniosek z systemów monitoringu, systemów kontroli ruchu, od organów administracji morskiej, od służb ratowniczych, od przedsiębiorstw żeglugi liniowej oraz statku uczestniczącego w wypadku.

3.8

W stosownych przypadkach organ prowadzący badania korzysta z baz danych, w tym z Europejskiej Platformy Informacyjnej w sprawie Wypadków Morskich, oraz z innych źródeł informacji, które mogą pomóc określić potencjalne nieprawidłowości w zakresie bezpieczeństwa mogące mieć związek z wypadkiem lub incydentem morskim, który jest przedmiotem badania.

3.9

Zasadniczo prowadzący badanie – jeśli to możliwe – odwiedzają miejsce wypadku lub zdarzenia, aby zebrać bezpośrednie dowody oraz uzyskać wstępny obraz incydentu. Jeżeli utrzymanie miejsca wypadku w niezmienionym stanie okazało się niemożliwe, podjęte zostają starania – w miarę możliwości – aby zdobyć odpowiednią dokumentację miejsca wypadku, na przykład zdjęcia, nagrania audio-video, rysunki lub wszelkie inne dostępne środki, których celem jest zebranie istotnych dowodów i ewentualne odtworzenie okoliczności zdarzenia na późniejszym etapie.

3.10

Jeżeli w wypadku uczestniczył statek wyposażony w rejestratory danych z podróży (system VDR), prowadzący badanie podejmują wszelkie starania, aby uzyskać i zabezpieczyć zapisane w systemie informacje. W szczególności podejmują oni działania na tyle wcześnie, aby zdążyć aby zdążyć zachować zapisy z rejestratorów danych z podróży VDR przed ich ponownym nadpisaniem. Ponadto podejmują oni wszelkie starania, aby uzyskać wszelkie istotne informacje ze źródeł elektronicznych umiejscowionych zarówno na statkach jak i na lądzie. Dokonują oni przeglądu – w przyjętym przez siebie porządku – wszelkich dostępnych stosownych dokumentów, procedur i zapisów.

3.11

Przeprowadza się wywiad ze wszystkimi dostępnymi świadkami, których organ prowadzący badania kierujący badaniem uzna za istotnych. Prowadzący badanie określają, z którymi świadkami chcą przeprowadzić wywiad w pierwszej kolejności, i opracowują plan wywiadów. W planie tym uwzględnia się, między innymi, poziom zmęczenia (zarówno świadka jak i prowadzącego badanie), wrażliwy charakter materiału dowodowego pochodzącego z zeznań, oraz planowane zmiany miejsca pobytu potencjalnych świadków.

Potencjalnie, świadkami mogą być między innymi:

– osoby bezpośrednio uczestniczące w wypadku lub incydencie morskim oraz mające związek z jego skutkami;

– naoczni świadkowie wypadku lub incydentu morskiego;

– pracownicy służb ratowniczo-kryzysowych;

– pracownicy przedsiębiorstw, urzędnicy portowi, projektanci, specjaliści ze służb remontowych.

Jeżeli bezpośrednia rozmowa z niektórymi świadkami okaże się niemożliwa, organ prowadzący badania podejmuje odpowiednie kroki, aby zdobyć ich zeznania w inny sposób.

Zeznania te można uzyskać poprzez przeprowadzenie wywiadu telefonicznego lub zwracając się do innych wykwalifikowanych prowadzących badanie w zakresie bezpieczeństwa, aby przeprowadzili wywiad w imieniu państwa kierującego badaniem. W tym drugim przypadku prowadzący badanie powinien starannie poinstruować osobę prowadzącą wywiad. W przypadku wielu kluczowych świadków konieczne może być kilkukrotne powtarzanie wywiadów.

3.12

Informacje należy – w miarę możliwości – weryfikować. Oświadczenia składane przez poszczególnych świadków mogą być sprzeczne, w związku z czym niezbędne będą dodatkowe dowody. Aby doprowadzić do ujawnienia wszystkich istotnych faktów należy zadawać pytania otwarte zaczynające się od słów takich jak: „kto”, „co”, „kiedy”, „jak” oraz „dlaczego”.

3.13

Nieodłącznym elementem większości badań jest czynnik ludzki, a prowadzący badanie w zakresie bezpieczeństwa muszą być odpowiednio przeszkoleni. Powodzenie badania w sferze czynnika ludzkiego zależy w dużej mierze od rodzaju i jakości zebranych informacji. Ponieważ każde zdarzenie jest inne, określenie rodzaju i jakości danych, które należy zebrać i przeanalizować, leży w gestii organu prowadzącego badania. Zasadniczo na początku badania prowadzący badanie zbiera wszelkie dostępne informacje, a następnie wraz z postępem badania wyklucza te dane, które okazują się nieistotne.

3.14

W razie potrzeby do organu prowadzącego badanie należeć będzie zabezpieczenie niektórych dowodów rzeczowych, w szczególności, aby poddać je badaniom naukowym, oględzinom lub testom na lądzie. W tych przypadkach prowadzący badanie uwzględniają fakt, że wraz z upływem czasu dostępne dowody ulegają zatarciu, w związku z czym należy doprowadzić do ich wyodrębnienia w jak najszybszym możliwym terminie. Dowody te należy sfotografować in situ przed ich pobraniem. Dowody te należy pobierać i zabezpieczać z zachowaniem wszelkich należytych środków ostrożności, tak aby nie dopuścić do zniekształcenia wyników ich badania.

3.15

Jeżeli organy prowadzące badanie uznają, że istotnym elementem prowadzonego przez nie badania może być przeprowadzenie lub zlecenie badania specjalistycznego, a w szczególności badania technicznego, statku oraz poszczególnych systemów i elementów wyposażenia pokładowego, badania te – w razie potrzeby – prowadzone są przez odpowiednich specjalistów.

3.16

W trakcie zbierania dowodów organy prowadzące badanie starają się określić brakujące elementy materiału dowodowego.

4. Analiza

4.1

Po zebraniu dowodów oraz związanych z nimi dodatkowych danych organ prowadzący badanie państwa członkowskiego kierującego badaniem – odpowiednio we współpracy z innymi żywotnie zainteresowanymi państwami – analizuje materiał dowodowy, starając się określić czynniki sprawczo-przyczynowe.

W tym względzie prowadzący badanie uwzględniają zmienną wartość zebranych przez siebie dowodów oraz decydują o najlepszym sposobie rozstrzygnięcia niejasności i sprzeczności tych dowodów.

4.2

Właściwe rozpoznanie czynników sprawczych wymaga, aby badanie przeprowadzone zostało terminowo i metodycznie, wykraczając jednocześnie poza dowody bezpośrednie oraz uwzględniając okoliczności towarzyszące, które mogą występować poza miejscem wypadku lub incydentu morskiego i jednocześnie mogą w przyszłości spowodować kolejne wypadki i incydenty morskie. Badania w sprawie bezpieczeństwa na morzu powinny zatem służyć przede wszystkim jako środek pozwalający rozpoznać nie tylko bezpośrednie czynniki sprawcze, ale także okoliczności, które mogą występować w całym procesie operacyjnym. W tym celu zebrane dowody należy poddać wnikliwej i wielokrotnej analizie.

4.3

Jeżeli nie udało się zdobyć kompletnych informacji, a lukę w nich wypełnia się przy pomocy metodą dedukcji oraz zdroworozsądkowych założeń, to zostają one wyraźnie oznaczone w treści sprawozdania. Przydatnym narzędziem w tym względzie może być określenie wszystkich potencjalnych możliwości oraz wykluczanie ich drogą redukcji analitycznej, tak aby wyłonić najbardziej prawdopodobną hipotezę.

5. Zalecenia w zakresie bezpieczeństwa

5.1

Wszelkie zalecenia w zakresie bezpieczeństwa oparte są na analizie. Zalecenia te kierowane są do tych organizacji lub podmiotów indywidualnych, które są w stanie najskuteczniej podjąć działania naprawcze.

5.2

Zalecenia mogą opierać się na wnioskach z badań w sprawie bezpieczeństwa lub z badań i analiz danych abstrakcyjnych. Zalecenia mogą być formułowane we współpracy i w porozumieniu z właściwymi zainteresowanymi stronami, ponieważ strony te często posiadają zdolność do określenia i wdrożenia właściwych działań w zakresie bezpieczeństwa. Ostateczną decyzję odnośnie do treści i adresatów zaleceń w zakresie bezpieczeństwa podejmuje jednakże organ prowadzący badanie.

5.3

Jeżeli dany czynnik sprawczy lub przyczynowy zostanie uznany za na tyle istotny, że wymagać będzie natychmiastowej reakcji, podejmowane są odpowiednie działania następcze, takie jak na przykład wydanie tymczasowego zalecenia w zakresie bezpieczeństwa.

5.4

Aby w miarę możliwości usprawnić ich zatwierdzanie i wdrażanie przez adresatów, wszelkie zalecenia są:

– niezbędne

– potencjalnie skuteczne

– wykonalne

– istotne

– ukierunkowane

– wyrażone w sposób jasny, zwięzły i bezpośredni

– wyrażone w taki sposób, aby mogły stanowić podstawę dla planów działań naprawczych, uwypuklając niedociągnięcia w zakresie bezpieczeństwa, które należy usunąć.

6. Sprawozdania

6.1

Organ prowadzący badanie państwa członkowskiego kierującego badaniem sporządza projekt sprawozdania we współpracy z innymi żywotnie zainteresowanymi państwami. W sprawozdaniu przedstawia on – w konsekwentny i spójny sposób – fakty oraz ich analizę, służące za podstawę dla wniosków i zaleceń.

6.2

W miarę możliwości, wszelkie osoby lub organizacje, których może ono dotyczyć, zostają poufnie zapoznane z projektem sprawozdania lub jego odpowiednimi częściami. Organ prowadzący badanie publikuje sprawozdanie w wersji końcowej, wraz ze zmianami.

7. Dalsze działania

Organy prowadzące badanie wypadków starają się dopilnować szczegółów działań podjętych w odpowiedzi na zalecenia w zakresie bezpieczeństwa.