KOMISJA ADMINISTRACYJNA DS. ZABEZPIECZENIA SPOŁECZNEGO PRACOWNIKÓW MIGRUJĄCYCH,

uwzględniając art. 81 lit. a) rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (¹), zgodnie z którym Komisja Administracyjna jest zobowiązana do zajmowania się wszelkimi sprawami administracyjnymi wynikającymi z rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 oraz późniejszych rozporządzeń,

uwzględniając art. 2 ust. 1 rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonywania rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 (²), zgodnie z którym Komisja Administracyjna opracowuje wzory dokumentów niezbędnych w celu wykonania wymienionych rozporządzeń,

uwzględniając decyzję nr 153 z dnia 7 października 1993 r. w sprawie wzorów formularzy niezbędnych w celu wykonania rozporządzeń Rady (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 (E001, E 103-E 127)(³),

uwzględniając decyzję Komisji Administracyjnej ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących nr 177 z dnia 5 października 1999 r. w sprawie formularzy niezbędnych w celu wykonania rozporządzeń Rady (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 (E 128 i E 128B)(⁴),

uwzględniając decyzję Komisji Administracyjnej ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących nr 179 z dnia 18 kwietnia 2002 r. w sprawie wzorów formularzy niezbędnych w celu wykonania rozporządzeń Rady (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 (E 111, E 111B, E 113 do E 118 i E 125 do E 127)(⁵),

uwzględniając decyzję Komisji Administracyjnej ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących nr 187 z dnia 27 czerwca 2002 r. w sprawie wzorów formularzy niezbędnych w celu wykonania rozporządzeń Rady (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 (E 111 i E 111B)(⁶),

uwzględniając decyzję Komisji Administracyjnej ds. Zabezpieczenia Społecznego Pracowników Migrujących nr 191 z dnia 17 czerwca 2003 r. w sprawie zastąpienia formularzy E 111 i E 111B przez Europejską Kartę Ubezpieczenia Zdrowotnego (⁷).

a także mając na uwadze, co następuje:

(1) Należy dostosować formularze niezbędne w celu wykonania rozporządzeń (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 w związku z wejściem do Unii Europejskiej dziesięciu nowych Państw Członkowskich w dniu 1 maja 2004 r.

(2) Od 1 czerwca 2004 r. formularze E 111 i E 111B zastępuje się Europejską Kartą Ubezpieczenia Zdrowotnego zgodnie z zasadami ustanowionymi decyzją nr 191. Formularze E 111 i E 111B, wydane przed 1 czerwca 2004 r. zachowują jednak swoją ważność aż do 31 grudnia 2004, chyba że ich data wygaśnięcia nastąpi wcześniej.

(3) Ponadto Państwom Członkowskim wymienionym w wykazie załączonym do decyzji nr 197 z 23 marca 2004 przysługuje okres przejściowy na wprowadzenie Europejskiej Karty Ubezpieczenia Zdrowotnego. W konsekwencji, właściwe instytucje tych Państw nadal wydają, aż do 31 grudnia 2005 r., formularze E 111 na podstawie wzoru zamieszczonego w Załączniku do niniejszej decyzji.

(4) Rozporządzenie (WE) nr 631 wprowadziło zmiany do rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 w taki sposób, aby wszystkie kategorie osób ubezpieczonych korzystały od 1 czerwca 2004 r. ze świadczeń rzeczowych, które okażą się niezbędne z punktu widzenia medycznego podczas pobytu w innym Państwie Członkowskim. W konsekwencji, formularze E 110, E 128 i E 128 B stają się zbędne od tej daty. Również od tej daty formularz E 119 dotyczy już tylko świadczeń pieniężnych.

(5) Zgodnie z wyżej wymienionym rozporządzeniem, art. 17 ust. 6 i 7 rozporządzenia (EWG) nr 574/72 uchyla się od 1 czerwca 2004 r. W konsekwencji, należy znieść wzory formularzy E 113 i E 114.

(6) Porozumienie o Europejskim Obszarze Gospodarczym (Porozumienie EOG) z dnia 2 maja 1992 r. uzupełnione przez Protokół z dnia 17 marca 1993 r., załącznik VI, wprowadza w życie rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 w Europejskim Obszarze Gospodarczym.

(7) Wspólnota Europejska i jej członkowie oraz Konfederacja Szwajcarska podpisały umowę o swobodnym przepływie osób (Umowa Szwajcarska), która weszła w życie 1 czerwca 2002 r. Załącznik II do wymienionej umowy wprowadza w życie rozporządzenia (EWG) nr 1408/71 i (EWG) nr 574/72 w stosunkach między Wspólnotą Europejską i jej członkami a Konfederacją Szwajcarską.

(8) Ze względów praktycznych należy stosować formularze identyczne we Wspólnocie, w Europejskim Obszarze Gospodarczym i w stosunkach między Wspólnotą a Konfederacją Szwajcarską,

PODEJMUJE NINIEJSZĄ DECYZJĘ:

[1] 1. Wzór formularza E 119 przedstawiony w decyzji nr 153 zastępuje się wzorem przedstawionym w Załączniku do niniejszej decyzji.

2. Wzór formularza E 111 przedstawiony w decyzji nr 187 zastępuje się w okresie od 1 czerwca 2004 r. do 31 grudnia 2005 r. wzorem przedstawionym w Załączniku do niniejszej decyzji. Co do zasady, wszystkie reguły stosowane zgodnie z decyzją nr 190 do czytelnych danych zawartych w Europejskiej Karcie Ubezpieczenia Zdrowotnego i odnoszące się do opisu, wartości, długości i uwag co do pól zawierających dane są stosowane do wzoru formularza E 111.

3. Wzory formularzy E 113 i E 114 przedstawione w decyzji nr 179 znosi się od 1 czerwca 2004 r.

4. Wzór formularza E 110 przedstawiony w decyzji nr 153, wzór formularza E 128 przedstawiony w decyzji nr 168 i wzór formularza E 128B przedstawiony w decyzji nr 177 znosi się od 1 czerwca 2004 r.

5. Właściwe władze Państw Członkowskich udostępnią zainteresowanym (uprawnionym, instytucjom itd.) formularze odpowiadające wzorom przedstawionym w Załączniku do niniejszej decyzji.

6. Każdy formularz jest dostępny w językach urzędowych Wspólnoty. Ich wzór jest stworzony w taki sposób, aby poszczególne wersje językowe były całkowicie zbieżne

7. Niniejsza decyzja jest opublikowana w Dzienniku Urzędowym Unii Europejskiej.

Niniejsza decyzja wchodzi w życie z dniem 1 czerwca 2004 r.

ZAŁĄCZNIK

INSTRUKCJA

Formularz należy wypełnić drukowanymi literami

a) formularz jest imienny i osobisty;

b) niniejszy dokument pozwala każdej ubezpieczonej osobie i członkom jej rodziny otrzymać wszystkie świadczenia rzeczowe, które okażą się niezbędne z punktu widzenia medycznego w czasie pobytu na terytorium innego Państwa Członkowskiego, uwzględniając naturę świadczeń i długość trwania pobytu;

c) gdy dana osoba musi skorzystać ze świadczeń, włącznie z hospitalizacją, niniejszy dokument należy przedstawić podmiotowi świadczącemu usługi opieki zdrowotnej.

UWAGI

1) Symbol kraju, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: IT = Włochy, NL = Niderlandy, AT = Austria, PT = Portugalia, UK = Zjednoczone Królestwo, IS = Islandia, LI = Lichtenstein, LV = Łotwa, LT = Litwa, HU = Węgry, MT = Malta, PL = Polska, SK. = Słowacja, CH = Szwajcaria.

2) Jeżeli członek rodziny nie posiada osobistego numeru identyfikacyjnego, należy podać numer identyfikacyjny osoby, dzięki której dana osoba nabyła uprawnienia.

INSTRUKCJE

Formularz należy wypełnić drukowanymi literami

Informacja dla osoby bezrobotnej:

Aby otrzymać świadczenia pieniężne dla siebie w przypadku niezdolności do pracy lub pobytu w szpitalu, należy (za wyjątkiem pobytu w Niderlandach i w Polsce) przedstawić powyższy formularz oraz świadectwo niezdolności do pracy wydane przez Pana/Pani lekarza następującej instytucji:

w Belgii, wybranemu „mutualite” (lokalny fundusz ubezpieczeń chorobowych);

w Dani, lokalnemu „kommunekantoret pa opholdsstedet” (zarząd komunalny miejsca pobytu);

w Niemczech, wybranej Kasie Chorych;

w Grecji, zwykle regionalnemu lub lokalnemu oddziałowi instytutu ubezpieczeń społecznych (IKA);

w Hiszpanii, „Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social” (Regionalna Dyrekcja Państwowej Instytucji Zabezpieczenia Społecznego) w miejscu pobytu lub zamieszkania;

we Francji, „Caisse primaire d'assurance-maladie” (lokalny Fundusz Ubezpieczeń Chorobowych);

w Irlandii, „Department of Social and Family Affairs” (Ministerstwo Spraw Socjalnych i Rodziny);

we Włoszech, „Unita sanitaria locale” (USL, lokalna Jednostka medyczna) odpowiedzialna za dany obszar;

w Luksemburgu, „Caisse dc maladic des ouvricrs” (Fundusz Chorobowy Robotników);

w Niderlandach należy zgłosić niezdolność do pracy do „het Uitvoering werknemersverzekeringen” (UWV);

w Portugalii w części kontynentalnej, „Instituto dc Solidaridadc c Scguranca Social – Ccntro Distrital dc Solidaridadc et Scguranca Social”

(Regionalne Centrum Zabezpieczenia Społecznego) ; na Madcrzc, „Ccntro dc Scguranca Social da Madcira” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego) w Funchal, na Azorach, „Centro de Prestacoes Pecunarias” (Regionalna Dyrekcja Zabezpieczenia Społecznego) w Angra de Heroismo;

w Zjednoczonym Królestwie: „Department for Work and Pensions, The Pension Service, International Pension Centre”

(Ministerstwo Pracy oraz Emerytur i Rent, Biuro Emerytalno-Rentowe, Międzynarodowe Centrum Emerytalno-Rentowe), Tyniew Park w Ncwcastlc on Tync lub dla Irlandii Północnej, „Department for Social Dcvclopmcnt, Ovcrscas Bcncfits Unit” (Ministerstwo Rozwoju Społecznego, Dział Świadczeń Zamorskich) Błock 2, Castlc Buildings w Belfaście;

w Austrii, „Gcbictskrankcnkassc” (Regionalny Fundusz Ubezpieczeń Chorobowych) właściwy w miejscu zamieszkania lub pobytu;

w Finlandii, lokalny urząd „Kansanzlaekelaitos” (Instytucja Ubezpieczeń Społecznych);

w Islandii, Tryggingastofrun riskins' (Państwowy instytut zabezpieczenia społecznego) w Rcjkjaviku;

w Lichtensteinie, „Ann fur Volkswirtschaft” (Biuro Gospodarki Państwowej) w Vaduz;

w Norwegii, lokale „Trygdckontor” (lokalny Urząd Ubezpieczeniowy) w miejscu zamieszkania lub pobytu;

w Szwecji, „fórsakringskassan” (lokalny urząd ubezpieczeniowy) w miejscu zamieszkania lub pobytu;

w Szwajcarii, „Institution commune LAMal – Instituzione commune LAMal – Gemeinsame Einrichtung KVG” (Wspólna Instytucja regulowana ustawą federalną o ubezpieczeniach chorobowych) w Solothurn;

w Republice Czeskiej, wybranemu funduszowi ubezpieczenia zdrowotnego w miejscu pobytu;

na Łotwie, „Valsts socialas apdrośinaśanas agentura” (Agencja Państwowego Ubezpieczenia Społecznego);

na Litwie, „Valstybinio socialinio draudimo fondo valdybos tcritorinial skyriai” (terytorialny oddział Zakładu Państwowego Funduszu Ubezpieczeń Społecznych);

na Słowacji, „Socialna poistbvńa”(Biuro Ubezpieczeń Społecznych) w Bratysławie;

w Estonii, „Eesti Haigekassa” (Estoński Fundusz Ubezpieczenia Zdrowotnego);

na Malcie „Department of Social Security” (Ministerstwo Zabezpieczenia Społecznego), Valetta;

w Polsce zaświadczenie o niezdolności do pracy należy zgłosić do Wojewódzkiego Urzędu Pracy (WUP) właściwego ze względu na miejsce pobytu lub zamieszkania;

na Węgrzech, właściwemu miejscowo „Mcrfyci Egćszsćgbiztosftasi Pćnztar” (Powiatowe Biuro Ubezpieczenia Zdrowotnego);

w Słowenii, właściwej regionalnie jednostce „Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) „ (Instytut Ubezpieczenia Zdrowotnego Słowenii) miejsca zamieszkania lub pobytu;

na Cyprze, „Ministry of Health” (Ministerstwo Zdrowia).

UWAGI

⁽¹⁾ Symbol kraju, do którego należy instytucja wypełniająca formularz: BE = Belgia; DK = Dania; DE = Niemcy; GR = Grecja; ES = Hiszpania; FR = Francja; IE = Irlandia; LU = Luksemburg; FIN = Finlandia; SE = Szwecja; IT = Włochy; NL = Niderlandy; AT = Austria; PT = Portugalia; UK = Zjednoczone Królestwo; NO = Norwegia; IS = Islandia; LI = Liechtenstein, CZ = Republika Czeska; CY = Cypr; EE = Estonia; LV = Łotwa, LT = Litwa, HU = Węgry, MT = Malta, PL = Polska, SI = Słowenia, SK = Słowacja, CH = Szwajcaria.

⁽²⁾ Jeżeli członek rodziny nie posiada osobistego numeru identyfikacyjnego, należy podać numer identyfikacyjny osoby, dzięki której dana osoba nabyła uprawnienia.

⁽³⁾ Należy wypełnić jedynie w przypadku, gdy formularz jest wydany na wniosek instytucji w miejscu zamieszkania lub pobytu.

⁽⁴⁾ Należy wypełnić jedynie w przypadku, gdy świadczenia pieniężne mają być wypłacone przez instytucje w miejscu zamieszkania lub pobytu.