1. Wysyłający (pełna nazwa / nazwisko i adres)

Nr

ORYGINAŁ

2. Państwo Członkowskie pobrania

3. Odbiorca (pełna nazwa / nazwisko i adres)

4. Właściwy organ

UWAGI:

a) Dla każdej przesyłki komórek jajowych / zarodków musi być wystawione oddzielne świadectwo¹

b) Oryginał świadectwa musi towarzyszyć przesyłce do jej miejsca przeznaczenia.

5. Właściwy organ lokalny

6. Miejsce załadunku

7. Nazwa i adres zatwierdzonego zespołu pobierania komórek jajowych / zarodków¹

8. Środek transportu

9. Miejsce i Państwo Członkowskie przeznaczenia

10. Numer identyfikacyjny zatwierdzonego zespołu pobierania komórek jajowych / zarodków¹

11. Nazwa i oznaczenie kodowe pojemników zawierających komórki jajowe / zarodki¹

12. Oznaczenie identyfikacyjne partii komórek jajowych / zarodków¹

a) Liczba komórek jajowych / zarodków¹

b) Data(-y) pobrania

c) Rasa

d) Dane identyfikacyjne dawcy płci żeńskiej

e) Dane identyfikacyjne dawcy płci męskiej¹

13. Ja, niżej podpisany urzędowy lekarz weterynarii, poświadczam, że:

a) wyżej wymienione komórki jajowe / zarodki¹ zostały pobrane, poddane obróbce i były składowane w warunkach spełniających wymagania dyrektywy 92/65/EWG;

b) komórki jajowe / zarodki¹ pochodzą od samicy, która spełnia wymagania załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG rozdział IV;

c) komórki jajowe / zarodki¹ spełniają wymagania załącznika D do dyrektywy 92/65/EWG rozdział III;

d) w przypadku zarodków nasienie użyte do zapłodnienia spełnia wymogi dyrektywy 90/429/EWG (Dz.U. nr 224 z 18.8.1990, str. 62)¹;

e) - zarodki zostały umyte w trypsynie^{1 2},

- komórki jajowe pochodzą od samicy, która spełnia warunki zawarte w art. 1 decyzji Komisji 93/244/EWG (Dz.U. nr L 111 z 5.5.1993, str. 21.)^{1 2}.

¹ Niepotrzebne skreślić.

² Warunek ten odnosi się tylko do zarodków lub komórek jajowych pochodzących z regionu nie wymienionego w załączniku I do decyzji Komisji 93/24/EWG (Dz.U. nr L 16 z 25.01.1993, str. 18) lub 93/244/EWG, a przeznaczonych do regionów tamże wymienionych. Stosuje się on również do przemieszczania z obszarów wymienionych w załączniku I do decyzji 93/244/EWG do obszarów wymienionych w załączniku I do decyzji 93/24/EWG.

Sporządzono w ..........................., ...........................................

Podpis urzędowego lekarza weterynarii: ................................

Nazwisko drukowanymi literami, tytuł i kwalifikacje podpisującego:

..................................................................................................