Akt prawny
obowiązujący
Wersja aktualna od 2024-09-01
Wersja aktualna od 2024-09-01
obowiązujący
ROZPORZĄDZENIE
MINISTRA ZDROWIA1)
z dnia 29 maja 2017 r.
w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie
z dnia 29 maja 2017 r. (Dz.U. z 2017 r., poz. 1061)
t.j. z dnia 9 lipca 2019 r. (Dz.U. z 2019 r., poz. 1267)
t.j. z dnia 16 kwietnia 2021 r. (Dz.U. z 2021 r., poz. 704)
t.j. z dnia 28 kwietnia 2023 r. (Dz.U. z 2023 r., poz. 823)
t.j. z dnia 4 kwietnia 2024 r. (Dz.U. z 2024 r., poz. 500)
(ostatnia zmiana: Dz.U. z 2024 r., poz. 1055)
Na podstawie art. 38 ust. 4 ustawy z dnia 12 maja 2011 r. o refundacji leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych (Dz. U. z 2023 r. poz. 826, 1733, 1938 i 2105) zarządza się, co następuje:
§ 1.[Ustalenia dotyczące wyrobów medycznych] Ustala się:
1) wykaz wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie osoby uprawnionej oraz pielęgniarki i położnej, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702 i 2705 oraz z 2023 r. poz. 185 i 1234), wraz z określeniem limitów ich finansowania ze środków publicznych i wysokości udziału własnego świadczeniobiorcy w tym limicie,
2) kryteria przyznawania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie,
3) okresy użytkowania wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie,
4) limity cen napraw wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie
– stanowiące załącznik do rozporządzenia.
§ 2.[Lekarz posiadający specjalizację] 1. Ilekroć w załączniku do rozporządzenia jest mowa o lekarzu posiadającym specjalizację w konkretnej dziedzinie medycyny, rozumie się przez to także lekarza w trakcie specjalizacji w tej dziedzinie.
2. Przez lekarza w trakcie specjalizacji rozumie się lekarza, w stosunku do którego kierownik specjalizacji stwierdził, że posiada umiejętności samodzielnego udzielania świadczeń zdrowotnych, jeżeli:
1) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany przed dniem 30 września 2014 r., oraz:
a) rozpoczął szkolenie specjalizacyjne w dotychczas szczegółowej dziedzinie medycyny określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów (Dz. U. poz. 1779, z 2007 r. poz. 85, z 2008 r. poz. 1050, z 2010 r. poz. 1320 oraz z 2011 r. poz. 1627), rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 905 i 1661, z 2003 r. poz. 784 i 1992 oraz z 2004 r. poz. 2284) lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów (Dz. U. poz. 302 i 676 oraz z 2000 r. poz. 84) – w przypadku posiadania specjalizacji II stopnia lub tytułu specjalisty w odpowiedniej dziedzinie medycyny albo
b) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku szkolenia specjalizacyjnego w dotychczas podstawowej dziedzinie medycyny, określonej w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy dentystów, rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 6 sierpnia 2001 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów lub rozporządzeniu Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 25 marca 1999 r. w sprawie specjalizacji lekarzy i lekarzy stomatologów, z wyjątkiem dziedzin medycyny, o których mowa w lit. c, albo
c) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku specjalizacji w dziedzinie okulistyki lub dermatologii i wenerologii;
2) jest w trakcie odbywania szkolenia specjalizacyjnego, do odbywania którego został zakwalifikowany po dniu 30 września 2014 r., oraz:
a) ukończył pierwszy rok modułu specjalistycznego – w przypadku lekarzy nieposiadających odpowiedniej specjalizacji, pod warunkiem zrealizowania i zaliczenia modułu podstawowego właściwego dla danej specjalizacji albo
b) rozpoczął pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku lekarzy posiadających odpowiednią specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty, albo
c) ukończył pierwszy rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego:
– przez lekarza posiadającego odpowiednią specjalizację I stopnia,
– jednomodułowego,
– dwumodułowego o nazwie modułu podstawowego tożsamej z nazwą modułu specjalistycznego, albo
d) ukończył drugi rok szkolenia specjalizacyjnego – w przypadku odbywania szkolenia specjalizacyjnego jednomodułowego, którego czas trwania jest dłuższy niż 5 lat;
3) zakończył szkolenie specjalizacyjne i uzyskał potwierdzenie zakończenia szkolenia specjalizacyjnego albo uzyskał decyzję, o której mowa w art. 16 ust. 7 albo 9 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1516, 1617, 1831 i 1972) – jednak nie dłużej niż do zakończenia okresu, o którym mowa w art. 16r ust. 11 tej ustawy.
3. Przez specjalistę w dziedzinie fizjoterapii rozumie się fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty w dziedzinie fizjoterapii lub fizjoterapeutę posiadającego tytuł specjalisty rehabilitacji ruchowej II stopnia.
§ 3.[Przepis przejściowy] 1. Do okresu użytkowania i limitu cen naprawy wyrobu medycznego oraz środka pomocniczego, który został wydany przed dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z przepisami rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz. U. poz. 1141, z 2010 r. poz. 166 oraz z 2011 r. poz. 127) lub rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), użytkowanego po tym dniu, stosuje się te przepisy.
2. Możliwość skrócenia okresu użytkowania dla wyrobów medycznych wymienionych w lp. 127–131 załącznika do rozporządzenia stosuje się również do wyrobów medycznych wydanych na podstawie dotychczasowych przepisów.
§ 4.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.2)
1) Na dzień ogłoszenia obwieszczenia w Dzienniku Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej działem administracji rządowej - zdrowie kieruje Minister Zdrowia, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704).
2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 6 grudnia 2013 r. w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz. U. poz. 1565), które utraciło moc z dniem 31 maja 2017 r. zgodnie z art. 155 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. poz. 1994 oraz z 2017 r. poz. 599).
Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 29 maja 2017 r. (Dz. U. z 2024 r. poz. 500)5)
WYKAZ WYROBÓW MEDYCZNYCH WYDAWANYCH NA ZLECENIE [1]
| Kod | Wyroby medyczne | Osoby uprawnione do wystawiania zlecenia na zaopatrzenie w wyroby medyczne1) | Limit finansowania ze środków publicznych | Wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy w limicie finansowania ze środków publicznych2) | Kryteria przyznawania | Okres użytkowania3) | Limit cen napraw |
|
| Grupa A – Wyroby medyczne wykonywane na zamówienie po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy | ||||||||
| A.01.01 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 300 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy | raz na 2 lata4) | 0 zł |
|
| A.01.02 | Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę wspomagająca propulsję | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 600 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy | raz na 2 lata4) | 0 zł |
|
| A.02.01 | Proteza uzupełniająca stopę | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 8000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy | raz na 2 lata4) | 0 zł |
|
| A.03.01 | Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym z wkładką przy mobilności na poziomie 1 lub 25) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 4000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy | raz na 3 lata4) | 1300 zł |
|
| A.03.02 | Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 2 lub 35) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 7500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy | raz na 3 lata4) | 2500 zł |
|
| A.03.03 | Proteza ostateczna w obrębie stawu skokowego z kikutem oporowym ze stopą przy mobilności na poziomie 3 lub 45) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 10 000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy | raz na 3 lata4) | 3300 zł |
|
| Grupa B – Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie podudzia | ||||||||
| B.01.01 | Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 4000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia | jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną | 0 zł |
|
| B.01.02 | Proteza tymczasowa podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 6000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia | jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną | 0 zł |
|
| B.02.01 | Proteza ostateczna skorupowa podudzia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 5500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia | raz na 3 lata4) | 1800 zł |
|
| B.03.01 | Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 1 lub 25) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 5000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia | raz na 3 lata4) | 1600 zł |
|
| B.03.02 | Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 2 lub 35) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 7000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia | raz na 3 lata4) | 2300 zł |
|
| B.03.03 | Proteza ostateczna modularna podudzia przy mobilności na poziomie 3 lub 45) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie podudzia | raz na 3 lata4) | 5000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia |
|
| 10 000 zł dorośli | 3300 zł dorośli |
| ||||||
| B.04.01 | Wymiana leja w protezie tymczasowej podudzia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 2000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę tymczasową podudzia | raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi | 0 zł |
|
| B.05.01 | Wymiana leja w protezie ostatecznej podudzia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 2500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę ostateczną podudzia | raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi | 0 zł |
|
| B.06.01 | Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie podudzia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 7000 zł | 0% | niedorozwój kończyny | raz na 3 lata4), u dorosłych przy skróceniu powyżej 9 cm, jeżeli nie można wyrównać obuwiem ortopedycznym | 2300 zł |
|
| B.07.01 | Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej podudzia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 1500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną podudzia | raz na rok4) | 0 zł |
|
| Grupa C – Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie uda | ||||||||
| C.01.01 | Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 5000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną | 0 zł |
|
| C.01.02 | Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 8000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną | 0 zł |
|
| C.01.03 | Proteza tymczasowa w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | jednorazowo przed zaopatrzeniem w protezę ostateczną | 0 zł |
|
| 8000 zł dorośli |
| |||||||
| C.02.01 | Proteza ostateczna skorupowa w obrębie uda | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 5500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | raz na 3 lata4) | 1800 zł |
|
| C.03.01 | Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 1 lub 25) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 9000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | raz na 3 lata4) | 3000 zł |
|
| C.03.02 | Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 2 lub 35) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 14 000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | raz na 3 lata4) | 4600 zł |
|
| C.03.03 | Proteza ostateczna modularna w obrębie uda przy mobilności na poziomie 3 lub 45) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 30 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie uda | raz na 3 lata4) | 10 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia |
|
| 20 000 zł dorośli | 6600 zł dorośli |
| ||||||
| C.04.01 | Protezowe wyrównanie skrócenia kończyny dolnej w obrębie uda | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 15 000 zł | 0% | niedorozwój kończyny | raz na 3 lata4) | 5000 zł |
|
| C.05.01 | Wymiana leja w protezie tymczasowej uda | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 2000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę tymczasową uda | raz w okresie użytkowania protezy, potwierdzone wskazaniami medycznymi | 0 zł |
|
| C.06.01 | Wymiana leja w protezie ostatecznej uda | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 3500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę ostateczną uda | raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi | 0 zł |
|
| C.07.01 | Wymiana linera w protezie tymczasowej lub ostatecznej uda | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 2500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę tymczasową i ostateczną uda | raz na rok4) | 0 zł |
|
| Grupa D – Protezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub po wyłuszczeniu w stawie biodrowym, lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju kończyny | ||||||||
| D.01.01 | Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 1 lub 25) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 14 000 zł | 0% | amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny | raz na 3 lata4) | 4600 zł |
|
| D.01.02 | Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 2 lub 35) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 30 000 zł | 0% | amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny | raz na 3 lata4) | 10 000 zł |
|
| D.01.03 | Proteza ostateczna modularna po wyłuszczeniu w stawie biodrowym lub z krótkim kikutem przy mobilności na poziomie 3 lub 45) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 35 000 zł | 0% | amputacja lub wyłuszczenie w stawie biodrowym, lub wrodzony brak lub niedorozwój kończyny | raz na 3 lata4) | 11 600 zł |
|
| D.02.01 | Wymiana kosza biodrowego po wyłuszczeniu w stawie biodrowym przy mobilności na poziomie 1–45) | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 4000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę ostateczną z koszem biodrowym | raz w okresie użytkowania, potwierdzone wskazaniami medycznymi4) | 0 zł |
|
| Grupa E – Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie ręki | ||||||||
| E.01.01 | Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ręki | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 12 500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ręki | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| Grupa F – Protezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie, po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku lub niedorozwoju w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej | ||||||||
| F.01.01 | Proteza bierna kosmetyczna w obrębie przedramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 4500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| F.02.01 | Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie przedramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 7500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia | raz na 3 lata4) | 2500 zł |
|
| F.03.01 | Proteza czynna w obrębie przedramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 15 000 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie przedramienia | raz na 3 lata4) | 7500 zł dzieci do ukończenia 18. roku życia |
|
| 10 000 zł dorośli | 5000 zł dorośli |
| ||||||
| F.04.01 | Proteza bierna kosmetyczna w obrębie ramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 7500 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia | raz na 3 lata4) | 2500 zł |
|
| F.05.01 | Proteza bierna robocza z końcówką roboczą w obrębie ramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 10 000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia | raz na 3 lata4) | 3300 zł |
|
| F.06.01 | Proteza czynna z końcówką roboczą w obrębie ramienia z łokciem mechanicznym | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 12 500 zł proteza czynna mechaniczna | 0% | amputacja lub wrodzony brak lub niedorozwój w obrębie ramienia | raz na 3 lata4) | 4100 zł proteza czynna mechaniczna |
|
| 20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia | 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 15 000 zł inne protezy czynne dorośli | 5000 zł inne protezy czynne dorośli |
| ||||||
| F.07.01 | Proteza bierna kosmetyczna całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 10 000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 3300 zł |
|
| F.08.01 | Proteza bierna robocza z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 12 000 zł | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 4000 zł |
|
| F.09.01 | Proteza czynna z końcówką roboczą całej kończyny górnej po wyłuszczeniu w obrębie stawu barkowego | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 14 000 zł proteza czynna mechaniczna | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie całej kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 4600 zł proteza czynna mechaniczna |
|
| 20 000 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia | 6600 zł inne protezy czynne dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 15 000 zł inne protezy czynne dorośli | 5000 zł inne protezy czynne dorośli |
| ||||||
| F.10.01 | Rękawica kosmetyczna | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 1500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę czynną lub bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej | raz na rok | 0 zł |
|
| F.11.01 | Ręka bierna kosmetyczna | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 1700 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej | raz na rok | 0 zł |
|
| F.12.01 | Końcówka chwytna bierna robocza | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 3000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę bierną przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej | raz na rok | 0 zł |
|
| F.13.01 | Liner przedramienia lub ramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 2500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej wykonaną w technologii z zastosowaniem linera | raz na rok4) | 0 zł |
|
| F.14.01 | Wymiana leja w protezie przedramienia lub ramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 4000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę przedramienia lub ramienia | raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi | 0 zł |
|
| F.15.01 | Wymiana kapy barkowej w całej protezie kończyny górnej | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 4500 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę całej kończyny górnej | raz na 3 lata4), potwierdzone wskazaniami medycznymi | 0 zł |
|
| F.16.01 | Wymiana zawieszenia protezy czynnej przedramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 1000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę czynną przedramienia | raz na rok | 0 zł |
|
| F.17.01 | Wymiana zawieszenia protezy czynnej ramienia | CHI DZI CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC ORTO TRAUMA REHA | 2000 zł | 0% | zaopatrzenie w protezę czynną ramienia | raz na rok | 0 zł |
|
| Grupa G – Ortezy kończyn dolnych wykonywane na zamówienie | ||||||||
| G.01.01 | Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO bez przegubów | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 330 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.01.02 | Orteza obejmująca goleń i stopę typu AFO z przegubami | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2200 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 730 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.02.01 | Orteza CROW na stopę Charcot-a lub po częściowej amputacji stopy | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 660 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.03.01 | Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO lub SMO, lub pierścieniowa | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1250 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 410 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.03.02 | Orteza korygująca zaburzenia osiowe w płaszczyźnie czołowej typu DAFO z AFO | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 500 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.03.03 | Orteza GRAFO bez przegubów | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1750 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 580 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.03.04 | Orteza GRAFO z przegubami | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 830 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.04.01 | Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO bez przegubów | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 660 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.04.02 | Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z przegubami wolnymi, z blokadą i wspomaganiem wyprostu lub zgięcia w stawie kolanowym | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 5000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.03 | raz na 3 lata4) | 1660 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.04.03 | Orteza z ujęciem uda, goleni i stopy typu KAFO z bezpieczną lub aktywnie kontrolowaną fazą podporu i wymachu | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 15 000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.04.02 | raz na 3 lata4) | 5000 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.05.01 | Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy bez przegubów | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 5000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.02 lub G.05.03, lub G.07.01 | raz na 3 lata4) | 1660 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.05.02 | Orteza stabilizująca HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy przegubami | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 10 000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.03, lub G.07.01 | raz na 3 lata4) | 3300 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.05.03 | Orteza multifunkcyjna HKAFO obejmująca obręcz biodrową, uda, golenie i stopy z przegubami posiadająca dodatkową funkcję korekcji lub redresji, lub wspomagania lokomocji | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 15 000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.07.01 | raz na 3 lata4) | 5000 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.06.01 | Orteza odciążająca kończynę dolną | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje kończyny dolnej lub stawu biodrowego w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego | raz na 3 lata4) | 500 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| G.07.01 | Orteza reciprokalna (wspomagająca sprzężony ruch naprzemienny) typu RGO | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 20 000 zł | 0% | dzieci do ukończenia 18. roku życia z: 1) paraparezą wiotką lub 2) przepuklinami oponowo-rdzeniowymi z poziomem uszkodzenia od TH12 do L4, lub 3) rdzeniowym zanikiem mięśni, lub 4) dystrofią mięśniową – z zachowaną funkcją kończyn górnych możliwą do wykorzystania w celach podpórczych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w G.05.01 lub G.05.02, lub G.05.03 | raz na 3 lata4) | 6660 zł |
|
| Grupa H – Ortezy kończyn dolnych produkowane seryjnie (z wyłączeniem opasek elastycznych) | ||||||||
| H.01.01 | Orteza stabilizująca staw skokowy | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 200 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.01.02 | Orteza sztywna na goleń i stopę z komorą pneumatyczną stabilizującą urazy w okolicy śródstopia | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 300 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.01.03 | Orteza sztywna na goleń i stopę z minimum dwiema komorami pneumatycznymi pozycjonującymi staw skokowy | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.02.01 | Orteza na opadającą stopę z usztywnieniem grzbietowym, stabilizująca i podtrzymująca stopę od strony grzbietowej | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 250 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej wynikająca z osłabienia zgięcia grzbietowego stopy | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.02.02 | Orteza typu łuska na opadającą stopę wykonana z materiałów termoplastycznych, obejmująca minimum ¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 250 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.02.03 | Dynamiczna orteza typu łuska na opadającą stopę obejmująca podudzie od strony przedniej lub tylnej, wykonana z włókna węglowego lub szklanego, obejmująca minimum ¾ długości stopy, podtrzymująca stopę od strony podeszwowej | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1100 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | trwała dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca podtrzymania stopy od strony podeszwowej | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 20% dorośli |
| |||||||
| H.03.01 | Orteza stawu kolanowego z zawiasami | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 250 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej związana z: 1) niestabilnością stawu kolanowego lub rzepki lub 2) łagodnymi urazami łąkotki czy wiązadeł, także po ich rekonstrukcji, lub 3) wczesnymi stadiami choroby zwyrodnieniowej, lub 4) urazami tkanek miękkich stawu kolanowego, lub 5) przeciążeniami stawu kolanowego i stanem zapalnym w jego obrębie – wymagająca zastosowania ortezy stawu kolanowego z zawiasami | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.03.02 | Orteza stawu kolanowego z ruchomym stawem kolanowym z regulacją kąta zgięcia | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej wymagająca kontroli zakresu ruchów w stawie kolanowym | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.03.03 | Orteza pooperacyjna (ROM) stawu kolanowego z regulacją zakresu ruchomości zgięcia i wyprostu, obejmująca co najmniej ¾ długości kończyny dolnej | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej związana z pooperacyjnym unieruchomieniem co najmniej ¾ długości kończyny dolnej, a następnie wprowadzeniem stopniowej mobilności dzięki zastosowaniu regulacji kąta zgięcia i wyprostu | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.03.04 | Orteza funkcjonalna stawu kolanowego o konstrukcji ramowej z zachowaniem ruchu zgięcia i wyprostu z regulacją | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | niestabilność kolana po przebytych urazach lub operacjach po odzyskaniu przez pacjenta pełnego zakresu ruchu, wymagająca funkcjonalnego i rehabilitacyjnego wsparcia | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 20% dorośli |
| |||||||
| H.03.05 | Orteza odciążająca staw kolanowy typu OA | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej związana z chorobą zwyrodnieniową stawów kolanowych, znacznie ograniczająca poruszanie się | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 20% dorośli |
| |||||||
| H.04.01 | Tutor unieruchamiający stawu kolanowego | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 150 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje kolana wymagające unieruchomienia, w przypadku przeciwwskazań do zastosowania tutoru gipsowego lub oczekiwanych lepszych efektów terapeutycznych przy zastosowaniu tutoru | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.05.01 | Orteza jednostronna lub obustronna stawu biodrowego ograniczająca odwodzenie lub przywodzenie w stawie biodrowym | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające ograniczenia odwodzenia i przywodzenia w stawie biodrowym | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.05.02 | Orteza jednostronna lub obustronna stawu biodrowego unieruchamiająca z zakresem regulacji zgięcia, wyprostu, odwodzenia i przywodzenia | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1450 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcje w stawie biodrowym wymagające jego unieruchomienia | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.06.01 | Orteza na całą kończynę dolną z ujęciem stopy z regulacją kąta zgięcia w stawie kolanowym | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 800 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny dolnej w stawie kolanowym lub w obrębie stopy, lub stawu skokowego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| H.07.01 | Szyna Denis-Browna lub inna szyna derotacyjna | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 250 zł | 0% | stopa końsko-szpotawa | według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia | 0 zł |
|
| H.07.02 | Obuwie lub orteza do szyny derotacyjnej | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 350 zł | 0% | stopa końsko-szpotawa | według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 5. roku życia | 0 zł |
|
| H.08.01 | Orteza odwodząca do leczenia rozwojowej dysplazji stawu biodrowego | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 150 zł | 0% | dysplazja stawu biodrowego | według wskazań medycznych dla dzieci do ukończenia 2. roku życia | 0 zł |
|
| Grupa I – Ortezy kończyn górnych wykonywane na zamówienie | ||||||||
| I.01.01 | Orteza na rękę i przedramię typu WHO bez przegubów | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 750 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 250 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| I.01.02 | Orteza na rękę i przedramię typu WHO z przegubami | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 500 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| I.02.01 | Orteza na przedramię i ramię z ujęciem ręki typu EWHO z przegubami | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2250 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 750 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| Grupa J – Ortezy kończyn górnych produkowane seryjnie – z wyłączeniem opasek elastycznych | ||||||||
| J.01.01 | Orteza ręki stabilizująca lub korygująca; z wyłączeniem aparatu Stacka i Capenera | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 160 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja ręki | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.02.01 | Orteza na rękę i przedramię | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 200 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kończyny górnej | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.03.01 | Orteza stawu łokciowego | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 200 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja stawu łokciowego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.03.02 | Orteza stawu łokciowego z ujęciem ręki | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 300 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja stawu łokciowego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.04.01 | Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia bez ujęcia ręki | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja stawu łokciowego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.04.02 | Orteza stawu łokciowego z regulacją kąta zgięcia z ujęciem ręki | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja stawu łokciowego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.05.01 | Orteza na ramię i bark; z wyłączeniem temblaków i ortez typu Dessault | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 250 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.06.01 | Orteza na ramię i bark typu Dessault | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 130 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.07.01 | Orteza odwodząca stawu barkowego | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 400 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| J.07.02 | Orteza odwodząca stawu barkowego z regulacją kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz możliwością ustawienia kąta rotacji | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 600 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | stany pourazowe lub stany pooperacyjne stawu barkowego, lub zespoły bólowe barku wymagające regulacji kąta odwiedzenia w zakresie minimum 60° oraz ustawienia kąta rotacji | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| Grupa K – Gorsety i ortezy głowy wykonywane na zamówienie | ||||||||
| K.01.01 | Gorset zapewniający niepełne odciążenie i stabilizację, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego | raz na 6 miesięcy | 300 zł |
|
| 10% dorośli | dorośli raz na 3 lata4) |
| ||||||
| K.01.02 | Gorset odciążająco-stabilizujący, z wyłączeniem gorsetu typu Jewetta | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1750 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kręgosłupa lub klatki piersiowej; choroby nerwowo-mięśniowe | raz na 3 lata4) | 580 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| K.02.01 | Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2000 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | porażenie mózgowe, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w L.04.01 | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| K.03.01 | Gorset korekcyjny do leczenia skolioz lub kyfoz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jego użytkowania | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2800 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | skolioza o kącie skrzywienia co najmniej 20° kąta Cobba; pogłębiona kyfoza odcinka piersiowego | dzieci do ukończenia 18. roku życia nie częściej niż raz na 6 miesięcy4) | 930 zł |
|
| K.04.01 | Orteza tułowia lędźwiowo-krzyżowa | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 1500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kręgosłupa, w przypadku braku możliwości doboru wyrobu seryjnego | raz na 3 lata4) | 500 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| K.05.01 | Orteza korekcyjna głowy wykonana na podstawie skanowania 3D wraz z domodelowaniem według wskazań medycznych w trakcie jej użytkowania | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA | 5000 zł | 30% | jednorazowo dzieci od 4. do 12. miesiąca życia z ciężkim i bardzo ciężkim stopniem plagiocefalii lub brachycefalii, które mimo terapii fizjoterapeutycznej konwencjonalnej nie uzyskują zadowalających efektów terapeutycznych | jednorazowo | 0 zł |
|
| Grupa L – Gorsety i ortezy ortopedyczne tułowia lub szyi produkowane seryjnie | ||||||||
| L.01.01 | Gorset sztywny stabilizująco-unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy typu Jewetta | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 300 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.01.02 | Gorset sztywny stabilizująco-unieruchamiający odcinek piersiowo-lędźwiowo-krzyżowy typu Jewetta ze stabilizacją odcinka szyjnego – niską (diadem) lub wysoką (diadem i halo) | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 450 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kręgosłupa w następstwie schorzeń i urazów | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.02.01 | Pas stabilizujący odcinek lędźwiowo-krzyżowy lub miednicę | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 100 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | zespoły bólowe kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego, rozejście spojenia łonowego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.03.01 | Orteza lędźwiowo-krzyżowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 200 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym) | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.03.02 | Orteza lędźwiowo-krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka zapewniająca odciążenie niepełne | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 300 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11 i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym) | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.03.03 | Orteza lędźwiowo-krzyżowo-piersiowa, ze stalkami lub fiszbinami typu sznurówka z systemem mocowań wokół ramion zapewniająca odciążenie niepełne | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 400 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja obejmująca odcinek L-S kręgosłupa oraz co najmniej kręgi Th11 i Th12 kręgosłupa (zespoły bólowe w odcinku lędźwiowym i piersiowym) | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.04.01 | Kamizelka stabilizująca kompresyjna typu SPIO | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 800 zł za kamizelkę | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | porażenie mózgowe; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w K.02.01 | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| 1600 zł za kamizelkę z termoplastycznym panelem tylnym | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.05.01 | Kołnierz półsztywny | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 35 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | zespoły bólowe odcinka kręgosłupa szyjnego | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.05.02 | Kołnierz sztywny | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 80 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | dysfunkcja kręgosłupa szyjnego ze zmianami strukturalnymi | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| L.06.01 | Półgorsetowa orteza szyjna, unieruchamiająca, odciążenie pełne, z podparciem konstrukcji kołnierza na klatce piersiowej i na odcinku piersiowym kręgosłupa | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI NEURO DZI ONKO KLIN ONKO HEMA DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | rozległe i ciężkie urazy odcinka szyjnego kręgosłupa, złamania kompresyjne, stany pooperacyjne | raz na 3 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| Grupa M – Obuwie ortopedyczne | ||||||||
| M.01.01 | But na stopę o różnym zniekształceniu wykonywany na zamówienie | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 700 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | 1) wrodzone lub nabyte wady stopy i goleni zaburzające funkcję chodu; z wyłączeniem stopy płasko-koślawej statycznej: a) nieprawidłowe ustawienie stopy zmniejszające jej naturalną powierzchnię podparcia (np. stopa końsko-szpotawa, piętowa, koślawość palucha przekraczająca 45°), jeżeli powoduje to niewydolność statyczną nadmiernie obciążonych tkanek albo b) rozległe zniekształcenia tkanek miękkich i kości lub rozległe owrzodzenia na naturalnych płaszczyznach podparcia stopy (np. stopa cukrzycowa, stopa naczyniowa, stopa reumatoidalna), albo c) stopa olbrzymia wskutek rozrostu tkanek miękkich lub szkieletu (np. wrodzone połączenia tętniczo-żylne, słoniowacizna) oraz stopa krótsza o co najmniej 3 cm, wymagająca zaopatrzenia w obuwie różnej wielkości; 2) skrócenie kończyny dolnej: a) u osób dorosłych o co najmniej 3 cm albo | raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4) | 230 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| M.02.01 | But wyrównujący skrócenie kończyny dolnej wykonywany na zamówienie | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 600 zł w przypadku skrócenia do 10 cm | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4) | 250 zł |
| |
| 10% dorośli |
| |||||||
| 1000 zł w przypadku skrócenia powyżej 10 cm | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 10% dorośli |
| |||||||
| M.03.01 | But przy amputacji w obrębie stopy wykonywany na zamówienie | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 500 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | b) u dzieci do 18. roku życia o co najmniej 2 cm; 3) amputacja części stopy, tj. ubytki szkieletu stopy ku tyłowi od głów kości śródstopia, a także inne ubytki, z wyjątkiem palców, utrudniające utrzymanie na stopie obuwia standardowego; 4) utrwalone przykurcze stawów kolanowych lub biodrowych wymagające wyrównania ustawieniem końskim stóp o co najmniej 4 cm (zgięcie podeszwowe); 5) niedowłady i porażania mięśni stabilizujących staw skokowy i stopę | raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4) | 160 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| M.04.01 | But do ortezy obejmującej stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 500 zł but wykonywany na zamówienie | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4) | 150 zł |
| |
| 10% dorośli |
| |||||||
| 400 zł but produkowany seryjnie | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 10% dorośli |
| |||||||
| M.05.01 | But do pary przy zaopatrzeniu jednoczesnym na chorą stopę wykonywany na zamówienie lub produkowany seryjnie | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DIAB FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 300 zł but wykonywany na zamówienie | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | zaopatrzenie w M.01.01 lub M.02.01, lub M.03.01, lub M.04.01 | raz na 6 miesięcy4), w przypadku osób dorosłych liczba butów podlegających refundacji nie może przekroczyć 2 sztuk w przedziale kolejnych 24 miesięcy kalendarzowych4) | 130 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| 200 zł but produkowany seryjnie | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 30% dorośli |
| |||||||
| M.06.01 | Wkładki ortopedyczne na zamówienie wraz z badaniem rozmieszczenia nacisków na podeszwowej stronie stóp, zarówno w warunkach statycznych jak i dynamicznych | CHI OGÓL DERMA WEN DIAB FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PIEL POŁ POZ REHA | 250 zł za parę | 10% | pacjenci z cukrzycą: 1) z zespołem stopy niedokrwiennej lub neuropatycznej lub 2) z deformacjami stóp, lub 3) z występowaniem modzeli lub nagniotków w części podeszwowej stopy, lub 4) w profilaktyce rozwinięcia wtórnego zespołu stopy cukrzycowej – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w M.01.01 | raz w roku | 0 zł |
|
| Grupa N – Wyroby kompresyjne wykonywane na zamówienie i produkowane seryjnie | ||||||||
| N.01.01 | Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie bez palców z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 400 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.02 lub N.03.01, lub N.09.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.01.02 | Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.03.01, lub N.09.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.02.01 | Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.03.02 lub N.10.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.03.01 | Rękawiczka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę | 30% | obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| N.03.02 | Rękaw uciskowy płaskodziany na zamówienie z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę | 30% | obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.02.01, lub N.09.01, lub N.10.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| N.04.01 | Półskarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 550 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.11.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.04.02 | Skarpeta uciskowa płaskodziana na zamówienie z palcami lub bez z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 300 zł za sztukę skarpeta bez palców | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2. lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| 600 zł za sztukę skarpeta z palcami | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.05.01 | Podkolanówka uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.06.01 lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.06.01 | Pończocha uciskowa płaskodziana na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 700 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01, lub N.13.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.07.01 | Rajstopy uciskowe płaskodziane na zamówienie z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 1400 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.02 lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.11.01, lub N.12.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.08.01 | Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 550 zł za sztukę | 30% | obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| N.08.02 | Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę | 30% | obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| N.08.03 | Odzież uciskowa płaskodziana na zamówienie na łydkę i udo z uciskiem od 20 mmHg (z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku) do 3 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 700 zł za sztukę | 30% | obrzęk limfatyczny wymagający operacji liposukcji metodą Brorsona do 15 miesięcy od zabiegu; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.05.01, lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.02, lub N.11.01, lub N.12.01, lub N.13.01; z zastrzeżeniem, że liczba wyrobów podlegających refundacji nie może przekroczyć 11 sztuk w przedziale 15 kolejnych miesięcy kalendarzowych | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| N.09.01 | Rękawiczka uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana rękawiczka typu wrap produkowana seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 200 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.01.01 lub N.01.02, lub N.03.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.10.01 | Rękaw uciskowy płaskodziany produkowany seryjnie albo nieelastyczny regulowany rękaw typu wrap produkowany seryjnie z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 300 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.02.01 lub N.03.02 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.11.01 | Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na stopę albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na stopę z uciskiem od 15 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 200 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.04.01 lub N.04.02, lub N.08.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.12.01 | Odzież uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie na podudzie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na podudzie z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 300 zł za sztukę | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.13.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.13.01 | Pończocha uciskowa płaskodziana produkowana seryjnie albo nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap produkowana seryjnie na udo z kolanem lub bez kolana z uciskiem od 20 mmHg (w przypadku dzieci z uciskiem od 10 mmHg) z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP ONKO KLIN REHA | 500 zł za sztukę pończocha uciskowa płaskodziana | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obrzęk limfatyczny 1. lub 2., lub 3. stopnia (według ISL) po redukcji obrzęku w fazie stabilizacji; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.05.01 lub N.06.01, lub N.07.01, lub N.08.01, lub N.08.02, lub N.08.03, lub N.12.01 (w przypadku pończochy uciskowej płaskodzianej) | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli |
| |||||||
| 400 zł za sztukę nieelastyczna regulowana odzież uciskowa typu wrap na udo | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 30% dorośli |
| |||||||
| N.14.016) | Podkolanówki uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par | ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODZ ONKO KLIN POZ REHA | 45 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg | 10% | pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.02 lub N.14.03 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 70 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg |
| |||||||
| 120 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg |
| |||||||
| N.14.02 | Pończochy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 par | ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODZ ONKO KLIN POZ REHA | 75 zł za parę klasa ucisku do 22 mmHg | 10% | pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.01 lub N.14.03 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 95 zł za parę klasa ucisku do 32 mmHg |
| |||||||
| 180 zł za parę klasa ucisku od 34 mmHg |
| |||||||
| N.14.03 | Rajstopy uciskowe okrągłodziane produkowane seryjnie z uciskiem od 20 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 sztuk | ANGIO CHI NACZ CHI OGÓL CHI ONKO PALI HOSP MED RODZ ONKO KLIN POZ REHA | 90 zł za sztukę klasa ucisku do 22 mmHg | 10% | pacjenci z aktywnym owrzodzeniem żylnym goleni lub po przebytym owrzodzeniu żylnym goleni w zapobieganiu nawrotom, u których nie stwierdzono przeciwwskazań do kompresjoterapii oraz u których wskaźnik kostka-ramię (WKR) nie jest wyższy niż 1,3 oraz nie jest niższy niż 0,6; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w N.14.01 lub N.14.02 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 115 zł za sztukę klasa ucisku do 32 mmHg |
| |||||||
| 170 zł za sztukę klasa ucisku od 34 mmHg |
| |||||||
| N.15.01 | Rękaw kompresyjny okrągłodziany produkowany seryjnie z uciskiem do 22 mmHg z minimum 6-miesięczną gwarancją producenta na niezmienność wartości ucisku do 2 szt. | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODZ ONKO KLIN POZ REHA | 120 zł za sztukę | 10% | grupy wysokiego ryzyka po limfadenektomii pachowej ALND lub biopsji węzła wartowniczego SLNB wraz z późniejszą radioterapią | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 150 zł za sztukę z półrękawiczką |
| |||||||
| N.16.01 | Gorset (biustonosz) kompresyjny | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODZ ONKO KLIN POZ REHA | 300 zł | 10% | jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi: 1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów; z wyłączeniem strojów kąpielowych | jednorazowo | 0 zł |
|
| N.16.02 | Pas kompresyjny | ANGIO CHI NACZ CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC PALI HOSP MED RODZ ONKO KLIN POZ REHA | 120 zł | 10% | jednorazowo w przypadku rekonstrukcji piersi: 1) po mastektomii z zastosowaniem implantu lub ekspandera lub 2) w przypadku wad rozwojowych lub urazów | jednorazowo | 0 zł |
|
| Grupa O – Wyroby optyczne wykonywane na zamówienie lub produkowane seryjnie | ||||||||
| O.01.01 | Soczewka okularowa korekcyjna do bliży | OKU | 25 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | wady wzroku wymagające korekcji: sfera do +/–6,00 dptr i cylinder do +/–2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną | według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli | raz na 2 lata |
| ||||||
| 100 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | wady wzroku wymagające korekcji: sfera od +/–6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną, sfera do +/–6,00 dptr i cylinder od +/–2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną | według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy |
| ||||
| 10% dorośli | raz na 2 lata |
| ||||||
| 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | wady wzroku wymagające korekcji: sfera od +/–10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną | według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy |
| ||||
| 10% dorośli | raz na 2 lata |
| ||||||
| O.01.02 | Soczewka okularowa korekcyjna do dali | OKU | 25 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | wady wzroku wymagające korekcji: sfera do +/–6,00 dptr i cylinder do +/–2,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną | według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 30% dorośli | raz na 2 lata |
| ||||||
| 100 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | wady wzroku wymagające korekcji: sfera od +/–6,25 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną, sfera do +/–6,00 dptr i cylinder od +/–2,25 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną | według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy |
| ||||
| 10% dorośli | raz na 2 lata |
| ||||||
| 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | wady wzroku wymagające korekcji: sfera od +/–10,00 dptr i cylinder od 0,00 dptr, w tym soczewka z mocą pryzmatyczną | według wskazań medycznych, nie częściej niż raz na 6 miesięcy |
| ||||
| 10% dorośli | raz na 2 lata |
| ||||||
| O.02.01 | Soczewka kontaktowa twarda albo hybrydowa, albo miniskleralna | OKU | 600 zł | 10% | stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia | raz na rok | 0 zł |
|
| O.03.01 | Soczewka kontaktowa miękka | OKU | 150 zł | 10% | stożek rogówki; anizometropia powyżej 4 dptr; afakia | raz na rok | 0 zł |
|
| O.04.01 | Epiproteza oka | OKU | 800 zł | 0% | zmiany wielkości i kształtu gałki ocznej wymagające uzupełnienia epiprotezą | dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych | 0 zł |
|
| dorośli raz na 5 lat |
| |||||||
| O.05.01 | Proteza oka | OKU | 700 zł | 0% | brak gałki ocznej | dzieci do ukończenia 18. roku życia według wskazań medycznych | 0 zł |
|
| dorośli raz na 5 lat |
| |||||||
| O.06.01 | Lupa produkowana seryjnie | OKU | 200 zł | 0% | umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| O.07.01 | Monookular | OKU | 400 zł | 0% | umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| O.08.01 | Okulary lupowe | OKU | 400 zł | 0% | umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| O.09.01 | Okulary lornetkowe do bliży | OKU | 400 zł | 0% | umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| O.09.02 | Okulary lornetkowe do dali | OKU | 400 zł | 0% | umożliwienie obserwacji jednoocznej lub dwuocznej przedmiotów bliskich i dalekich osobom niedowidzącym przy chorobach siatkówki lub osobom niedowidzącym, gdy ostrość wzroku po korekcji w lepszym oku nie przekracza Vis 0,3 | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| O.10.01 | Filtr medyczny krawędziowy powyżej 400 nm do 2 sztuk | OKU | 100 zł za sztukę | 10% | achromatopsja; albinizm; aniridia; zwyrodnienie plamki żółtej w postaci wysiękowej | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| Grupa P – Wyroby wspomagające słyszenie na zamówienie lub produkowane seryjnie | ||||||||
| P.01.01 | Aparat słuchowy na przewodnictwo powietrzne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo powietrzne przy obustronnym ubytku słuchu | AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI | 3000 zł za sztukę | 0% | stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| 1500 zł za sztukę | 30% | stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu | raz na 5 lat |
| ||||
| P.02.01 | Aparat słuchowy na przewodnictwo kostne przy jednostronnym ubytku słuchu albo dwa aparaty słuchowe na przewodnictwo kostne przy obustronnym ubytku słuchu; z wyłączeniem aparatów słuchowych mocowanych na stałe | AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI | 3000 zł za sztukę | 0% | stopień uszkodzenia słuchu większy niż 30 dB HL dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień uszkodzenia słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe uszkodzenia słuchu | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| 30% | stopień ubytku słuchu przekraczający wartość 40 dB HL dla pacjentów powyżej 26. roku życia, z zastrzeżeniem, że stopień ubytku słuchu jest określany przez wyznaczenie średniej wartości progu słyszenia dla dwóch częstotliwości wybranych z zakresu 500, 1000, 2000 i 4000 Hz, dla których występują największe ubytki słuchu | raz na 5 lat |
| |||||
| P.03.01 | Wkładka uszna | AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI | 60 zł za sztukę | 0% | pacjenci do ukończenia 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej | każdorazowo zgodnie z zaleceniami lekarza | 0 zł |
|
| 50 zł za sztukę | pacjenci powyżej 26. roku życia wymagający zaopatrzenia w aparaty słuchowe, które dodatkowo wymagają używania wkładki usznej | raz na 5 lat4) |
| |||||
| P.04.01 | System wspomagający słyszenie | AUDIO AUDIO FON LARYNGO OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI | 5500 zł | 30% | wady słuchu utrudniające lub ograniczające zrozumienie mowy dla pacjentów do ukończenia 26. roku życia | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| Grupa R – Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające kontrolę glikemii | ||||||||
| R.01.016) | Zestawy infuzyjne do osobistej pompy insulinowej (obejmujące wkłucie, łącznik i dren albo zintegrowany serter) do 10 sztuk albo moduły (zestawy) infuzyjne do pomp insulinowych bezdrenowych do 10 sztuk | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 30 zł za sztukę w przypadku zestawów działających do 3 dni | 0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia | leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej; z zastrzeżeniem, że liczba zestawów podlegających refundacji, działających nie mniej niż 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 30% pacjenci powyżej 26. roku życia |
| |||||||
| 75 zł za sztukę w przypadku zestawów działających nie mniej niż 7 dni | 0% kobiety w ciąży lub pacjenci do ukończenia 26. roku życia |
| ||||||
| 30% pacjenci powyżej 26. roku życia |
| |||||||
| R.02.016) | Zbiornik na insulinę do osobistej pompy insulinowej do 10 sztuk | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 9 zł za sztukę | 30% | leczenie cukrzycy typu 1 albo 3 przy pomocy pompy insulinowej | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| R.03.016) | Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 3 sztuk (sensory wymagające wymiany co 10 albo 14 dni) albo do 5 sztuk (sensory wymagające wymiany co 6 albo 7 dni) | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 250 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 10 albo 14 dni | 30% | pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.02 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 7 dni, nie może przekroczyć 26 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji, wymagających wymiany co 14 dni, nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale 6 kolejnych miesięcy kalendarzowych; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk (dotyczy sensorów wymienianych co 10 dni) albo 100 sztuk (dotyczy sensorów wymagających wymiany co 6, 7 lub 14 dni) w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 145 zł za sztukę sensor wymagający wymiany co 6 albo 7 dni |
| |||||||
| R.03.026) | Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów do 5 sztuk | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 510 zł | 30% | pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.03, lub R.05.01, lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 100 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| R.03.036) | Sensor do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) pozwalający na dawkowanie insuliny na podstawie odczytów wymagający wymiany raz na 180 dni | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 4500 zł | 30% | pacjenci od ukończenia 18. roku życia do ukończenia 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.04.01, lub R.05.01, lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 3060 zł | 30% | pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02 lub R.04.01 lub R.05.01 lub R.05.02; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi w liczbie nie większej niż 400 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 3 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia |
| |||||
| R.04.016) | Transmiter/ nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany raz na 3 miesiące | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 350 zł | 30% | pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02 | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| 30% | pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 lub 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, 3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.03 lub R.04.02, lub R.05.01, lub R.05.02 |
| ||||||
| R.04.026) | Transmiter/nadajnik do systemu ciągłego monitorowania glikemii w czasie rzeczywistym (CGM-RT) wymagający wymiany rzadziej niż raz na 3 miesiące do 3 sztuk | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 970 zł | 30% | pacjenci do ukończenia 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02 pacjenci po ukończeniu 26. roku życia z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 wymagający intensywnej insulinoterapii, z nieświadomością hipoglikemii (brak objawów prodromalnych, hipoglikemii, wykluczenie hipoglikemii poalkoholowej) albo 2) glikogenozą, albo 3) hiperinsulinizmem wrodzonym – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.04.01 lub R.05.01, lub R.05.02 | raz na rok | 0 zł |
|
| R.05.016) | Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ OKU PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 255 zł za sztukę | 20% dzieci do ukończenia 18. roku życia lub dorośli posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku | dzieci od ukończenia 4. do ukończenia 18. roku życia z cukrzycą typu 1 albo 3 z bardzo dobrze monitorowaną glikemią, tj. przy co najmniej 8-krotnych pomiarach glikemii na dobę lub z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą; kobiety w okresie ciąży i połogu z cukrzycą; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.02; z zastrzeżeniem że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych; dorośli z: 1) cukrzycą typu 1 albo 3 albo z innymi typami cukrzycy posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności ze względu na stan wzroku, wymagający insulinoterapii, albo 2) hiperinsulinizmem wrodzonym, albo 3) glikogenozą – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.02; z zastrzeżeniem że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w prze-dziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych; kolejne zlecenie może zostać wystawione, jeżeli pacjent korzystał z refundacji na paski do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 50 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów; w przypadku braku możliwości kontynuacji ze względu na liczbę zrefundowanych pasków nowe zlecenie może być wystawione po upływie miesiąca kalendarzowego następującego po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia; dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia (Dz. U. z 2023 r. poz. 2465), dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.01, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziom u glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia
| raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 30% kobiety w ciąży i połogu lub dorośli z hiperinsulinizmem wrodzonym lub glikogenozą |
| |||||||
| R.05.026) | Czujnik do systemu monitorowania stężenia glukozy flash (FGM) z dokładnością ≤10% MARD zastępujący konieczność monitorowania poziomu glikemii glukometrem do 3 sztuk | CH WEW DIAB ENDO ENDO DIAB DZI ENDO GIN ROZ ENDO PEDIA GERIA KARDIO MED RODZ OKU PEDIA PERINA PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ | 255 zł za sztukę | 30% | dorośli z cukrzycą typu 1 albo 3, albo z innymi typami cukrzycy wymagającymi co najmniej 3 wstrzyknięć insuliny na dobę (intensywna insulinoterapia) – z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w R.03.01 lub R.03.02, lub R.03.03, lub R.04.01, lub R.04.02, lub R.05.01; z zastrzeżeniem, że liczba sensorów podlegających refundacji nie może przekroczyć 13 sztuk w przedziale kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych warunki kontynuacji zlecenia: 1) ocena kontroli glikemii po upływie minimum 4 miesięcy od daty rozpoczęcia realizacji zlecenia, maksymalnie po 6 miesiącach; 2) TIR (time in range) w zakresie 70–180 mg/dl >70% czasu lub HbA1c poniżej 7,5 %, lub inne indywidualnie określone cele terapeutyczne we współpracy z lekarzem; 3) aktywność czujnika przez co najmniej 75% czasu w przedziale wynikającym z okresu użytkowania zrefundowanych czujników lub przedziale ostatnich 3 miesięcy w przypadku braku dostępu do pełnego okresu użytkowania ze względów technicznych; 4) refundacja pasków do oznaczania glukozy we krwi średnio miesięcznie w liczbie nie większej niż 25 sztuk w okresie do 6 miesięcy poprzedzającym wystawienie kolejnego zlecenia, z wyłączeniem miesiąca, w którym nastąpiła realizacja pierwszego zlecenia, bez względu na liczbę zrefundowanych sensorów w przypadku niespełniania warunków kontynuacji zlecenia ponowne zlecenie może być wystawione po upływie kolejnych 6 miesięcy kalendarzowych następujących po miesiącu zakończenia realizacji poprzedniego zlecenia; dane osobowe i jednostkowe dane medyczne w rozumieniu art. 2 pkt 7 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, dotyczące monitorowania poziomu glikemii u pacjentów korzystających z wyrobu medycznego o kodzie R.05.02, gromadzone przez podmiot gospodarczy, który wprowadził ten wyrób do obrotu lub do używania, podmiot ten przekazuje do systemu, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 28 kwietnia 2011 r. o systemie informacji w ochronie zdrowia, w celu monitorowania poziomu glikemii u pacjentów lub dokonywania analiz na rzecz systemu ochrony zdrowia | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| Grupa S – Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające niepełnosprawność ruchową | ||||||||
| S.01.01 | Pas przepuklinowy pachwinowy jednostronny | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POŁO GIN POZ REHA REUMA | 80 zł | 30% | przepuklina pachwinowa jednostronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.02 lub S.01.03 | raz na 2 lata | 0 zł |
|
| S.01.02 | Pas przepuklinowy pachwinowy obustronny | 100 zł | 30% | przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.03 | raz na 2 lata | 0 zł |
| |
| S.01.03 | Slipy przepuklinowo-suspensoryjne męskie albo majtki przepuklinowe damskie | 100 zł | 30% | przepuklina pachwinowa obustronna u pacjentów z przepukliną i przeciwwskazaniem do leczenia operacyjnego lub po zabiegu operacyjnym w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych albo ryzyka wystąpienia przepukliny pooperacyjnej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.01.01 lub S.01.02 | raz na 2 lata | 0 zł |
| |
| S.02.01 | Pas brzuszny | 100 zł | 30% | przepuklina powłok jamy brzusznej przy braku przeciwwskazań do stosowania pasa brzusznego | raz na rok | 0 zł |
| |
| S.03.016) | Poduszka przeciwodleżynowa pneumatyczna; z wyłączeniem toaletowej poduszki przeciwodleżynowej | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA | 400 zł za sztukę poduszka jednokomorowa | 30% | paraplegia, tetraplegia, inne choroby wymagające stałego użytkowania poduszki przeciwodleżynowej | raz na 2 lata | 0 zł |
|
| 500 zł za sztukę poduszka wielokomorowa lub zmiennociśnieniowa |
| |||||||
| S.04.016) | Materac przeciwodleżynowy zmiennociśnieniowy z pompą; z wyłączeniem materacy piankowych | 250 zł za sztukę materac o konstrukcji bąbelkowej | 30% | paraplegia, tetraplegia, inne trwałe choroby wymagające stałego przebywania w łóżku | raz na 3 lata | 0 zł |
| |
| 400 zł za sztukę materac o konstrukcji rurowej |
| |||||||
| S.05.01 | Kula łokciowa ze stopniową regulacją | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA | 30 zł | 30% | trwała dysfunkcja chodu | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| S.05.02 | Kula łokciowa z podparciem na przedramieniu | 140 zł | 30% | trwała dysfunkcja chodu i zaburzenia czynności chwytnej ręki | raz na 3 lata | 0 zł |
| |
| S.05.03 | Kula pachowa | 40 zł | 30% | trwała dysfunkcja chodu | raz na 3 lata | 0 zł |
| |
| S.06.01 | Trójnóg albo czwórnóg | 75 zł | 30% | trwała dysfunkcja chodu | raz na 3 lata | 0 zł |
| |
| S.07.01 | Balkonik albo podpórka ułatwiająca chodzenie | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA | 150 zł w przypadku chodzika albo podpórki bez kółek lub z 2 kółkami | 30% | trwała dysfunkcja chodu | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| 350 zł w przypadku chodzika albo podpórki z 3 lub 4 kołami wyposażonych w hamulec |
| |||||||
| S.08.016) | Laska biała podpórcza nieskładana z odblaskami | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA OKU PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA REUMA | 100 zł | 0% | osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.02 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| S.08.026) | Laska biała podpórcza składana z odblaskami | 140 zł | 0% | osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| S.08.036) | Laska biała orientacyjna nieskładana z odblaskami z możliwością wymiany końcówek | 200 zł | 0% | osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.04 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| S.08.046) | Laska biała orientacyjna składana minimum 3-częściowa z odblaskami z możliwością wymiany końcówek | 250 zł | 0% | osoby niewidome i niedowidzące; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.08.03 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| S.08.056) | Laska biała sygnalizacyjna minimum 5-częściowa | 220 zł | 0% | osoby niewidome i niedowidzące | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| S.08.066) | Wymienna końcówka do białej laski orientacyjnej | 30 zł za sztukę | 0% | osoby niewidome i niedowidzące | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| 60 zł za sztukę końcówka obrotowa |
| |||||||
| S.09.01 | Balkonik specjalny dla dzieci z odciążeniem tułowia, umożliwiający przemieszczanie się | CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA | 600 zł | 0% | dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia wymagające wspomagania chodu z odciążeniem tułowia; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.10.01 | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| S.10.01 | Pionizator | CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA | 3000 zł | 0% | schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.11.01 | raz na 5 lat4) | 600 zł |
|
| S.11.01 | Urządzenie multifunkcyjne: funkcja pionizacji, stabilizacji w pozycji siedzącej i leżącej z funkcją transportową | CHI DZI FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI ORTO TRAUMA REHA | 3200 zł | 0% | dzieci do ukończenia 18. roku życia – schorzenia wymagające pionizacji ze stabilizacją tułowia, obręczy biodrowej i kończyn dolnych; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.09.01 lub S.10.01 | raz na 5 lat4) | 960 zł |
|
| S.12.01 | Wózek inwalidzki standardowy dla dorosłych | CH WEW CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP POZ REHA REUMA | 650 zł | 0% | trwała dysfunkcja ograniczająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.13.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | raz na 5 lat4) | 180 zł |
|
| S.13.01 | Wózek inwalidzki ze stopów lekkich, z systemem szybkiego montażu i demontażu kół, składany, dla dorosłych | 1700 zł | 0% | trwała dysfunkcja uniemożliwiająca samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | raz na 5 lat4) | 510 zł |
| |
| S.14.01 | Wózek inwalidzki dziecięcy | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEURO NEUROCHI NEURO DZI ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA POZ REHA REUMA | 600 zł | 0% | dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.15.02 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01 | raz na 3 lata4) | 180 zł |
|
| S.15.01 | Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 16 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach | CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA NEURO NEUROCHI ORTO TRAUMA PALI HOSP REHA REUMA | 4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg | 0% | dorośli z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | raz na 4 lata4) | 900 zł |
|
| 2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 16 kg |
| |||||||
| S.15.02 | Wózek inwalidzki aktywny o napędzie ręcznym, składany lub nie, o masie z kołami do 12 kg, koła napędowe z systemem szybkiego montażu i demontażu, regulacja środka ciężkości, możliwość jazdy w balansie na dwóch tylnych kołach | CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO SPEC GERIA NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA REHA REUMA | 4500 zł wózek inwalidzki o wadze do 10 kg | 0% | dzieci od rozpoczęcia 3. do ukończenia 18. roku życia z trwałymi dysfunkcjami ograniczającymi samodzielne chodzenie, z zachowaniem sprawności w kończynach górnych umożliwiającej samodzielne poruszanie się na wózku; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.20.01, lub S.21.01, lub S.22.01 | raz na 3 lata4) | 900 zł |
|
| 2000 zł wózek inwalidzki o wadze do 12 kg |
| |||||||
| S.16.01 | Wózek inwalidzki specjalny o napędzie ręcznym jednostronnym dla dorosłych | FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 3000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie, z zachowaniem jednostronnej sprawności kończyny górnej umożliwiającej samodzielny napęd wózka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.17.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | raz na 4 lata4) | 900 zł |
|
| S.17.01 | Wózek inwalidzki stabilizujący dla dorosłych | FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 2000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego; ograniczona zdolność do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej, wymagająca stabilizacji głowy lub pleców; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.18.01, lub S.19.01 | raz na 4 lata4) | 600 zł |
|
| S.18.01 | Wózek inwalidzki spacerowy bierny dla dorosłych | FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 4000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu uniemożliwiające samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała co najmniej w pozycji półleżącej i siedzącej oraz wymagające systemu podparcia wynikającego z indywidualnych dysfunkcji; brak zdolności do samodzielnego zachowania pozycji siedzącej; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.19.01 | raz na 4 lata4) | 1200 zł |
|
| S.19.01 | Wózek inwalidzki elektryczny dla dorosłych | FIZJO SPEC NEURO NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 5000 zł | 0% | dysfunkcje narządu ruchu wykluczające chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.12.01 lub S.13.01, lub S.15.01, lub S.16.01, lub S.17.01, lub S.18.01 | raz na 4 lata4) | 1500 zł |
|
| S.20.01 | Wózek inwalidzki spacerowy dla dzieci | FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 3000 zł | 0% | dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami kończyn dolnych i górnych uniemożliwiającymi chodzenie oraz samodzielny napęd wózka inwalidzkiego i wymagające częściowej stabilizacji co najmniej w pozycji siedzącej i półleżącej; z wyłączeniem przyczepki rowerowej lub wózka dziecięcego typu parasolka; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.21.01, lub S.22.01 | raz na 3 lata4) | 900 zł |
|
| S.21.01 | Wózek inwalidzki multipozycyjny dla dzieci | FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 3000 zł | 0% | dzieci od rozpoczęcia 2. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu uniemożliwiającymi samodzielne chodzenie i wymagające stabilizacji ciała w pozycji leżącej, półleżącej i siedzącej oraz pozycjonowania; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.22.01 | raz na 3 lata4) | 900 zł |
|
| S.22.01 | Wózek inwalidzki elektryczny dla dzieci | FIZJO SPEC NEURO NEURO DZI NEUROCHI ONKO KLIN ORTO TRAUMA REHA REUMA | 5000 zł | 0% | dzieci od rozpoczęcia 3. roku życia z dysfunkcjami narządu ruchu wykluczającymi chodzenie lub samodzielne poruszanie się na wózku z napędem ręcznym przy zachowaniu zdolności do samodzielnego sterowania wózkiem elektrycznym; z wyłączeniem wózka typu skuter; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w S.14.01 lub S.15.02, lub S.20.01, lub S.21.01 | raz na 3 lata4) | 1500 zł |
|
| S.23.01 | Siedzisko ortopedyczne dla dzieci stabilizujące plecy i głowę, z wyłączeniem fotelika samochodowego | CHI DZI FIZJO SPEC MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA | 2000 zł | 0% | dzieci do ukończenia 18. roku życia – trwałe choroby uniemożliwiające samodzielne utrzymanie prawidłowej postawy ciała oraz stany wymagające stabilizacji pleców i głowy (pełnokontaktowego oparcia tułowia podczas siedzenia oraz stabilizacji głowy) | raz na 2 lata | 0 zł |
|
| S.24.01 | Pełzak do raczkowania | CHI DZI FIZJO SPEC MED RODZ NEURO NEURO DZI NEUROCHI ORTO TRAUMA PEDIA POZ REHA | 120 zł | 0% | niedowłady mięśniowe u dzieci | raz na 2 lata | 0 zł |
|
| Grupa T – Wyroby medyczne produkowane seryjnie tracheostomijne | ||||||||
| T.01.016) | Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę) | AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON LARYNGO ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP POZ | 1600 zł | 0% | stan po usunięciu krtani z powodu nowotworu; stan po ciężkich urazach krtani | raz na 5 lat | 0 zł |
|
| T.02.016) | Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem do 3 sztuk albo rurka tracheostomijna silikonowa 1 sztuka | AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON GERIA LARYNGO ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POŁ KONT POZ | 150 zł za sztukę rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | tracheostomia | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| 235 zł za sztukę rurka tracheostomijna silikonowa | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 10% dorośli |
| |||||||
| T.03.016) | Wymiennik ciepła i wilgoci HME do 35 sztuk | AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON GERIA LARYNGO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POŁ KONT POZ | 16 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheostomijnej silikonowej z otworem wlotowym o przekroju 22 mm lub 23 mm lub na plaster mocujący, wyposażony w przycisk lub inne rozwiązanie umożliwiające mówienie przez protezę głosową | 10% | laryngektomia całkowita | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 5,8 zł za sztukę wymiennik mocowany bezpośrednio do rurki tracheostomijnej wraz z zapasowym wkładem |
| |||||||
| T.04.016) | Plaster do mocowania filtrów HME do 20 sztuk | AUDIO AUDIO FON CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FON GERIA LARYNGO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI OTORYNOLAR OTORYNOLAR DZI PALI HOSP PIEL POŁ KONT POZ | 22 zł za sztukę | 10% | laryngektomia całkowita | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| Grupa U – Wyroby medyczne produkowane seryjnie wspomagające układ oddechowy | ||||||||
| U.01.016) | Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych do 180 sztuk | ANESTEZJO CH PŁUC CH PŁUC DZI CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FTYZJATR FTYZJATR DZI PALI HOSP LARYNGO MED RODZ NEURO NEURO DZI PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POZ REHA | 0,80 zł za sztukę | 0% | schorzenia wymagające odsysania górnych dróg oddechowych | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| U.02.016) | Aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego | CH PŁUC CH PŁUC DZI CH WEW FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA KARDIO LARYNGO NEURO REHA | 2100 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obturacyjny bezdech senny | raz na 5 lat | 630 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| U.02.026) | Maska do aparatu do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego | CH PŁUC CH PŁUC DZI CH WEW FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP KARDIO LARYNGO MED RODZ NEURO PEDIA POZ REHA | 200 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | obturacyjny bezdech senny | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| U.03.016) | Nebulizator (generator aerozolu) | CH PŁUC CH PŁUC DZI CH WEW FELCZER FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP LARYNGO MED RODZ NEURO PEDIA POZ REHA | 100 zł | 0% | mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.01 | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| U.03.026) | Inhalator pneumatyczny | 400 zł | 0% | mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.04.02 | raz na rok | 0 zł |
| |
| U.04.016) | Głowica do inhalatora membranowego | CH PŁUC CH PŁUC DZI CH WEW FELCZER FIZJO SPEC FTYZJATR FTYZJATR DZI GERIA PALI HOSP LARYNGO MED RODZ NEURO PEDIA POZ REHA | 150 zł | 0% | mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.01 | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
|
| U.04.026) | Inhalator membranowy | 800 zł | 0% | mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w U.03.02 | raz na rok | 0 zł |
| |
| U.05.016) | Urządzenia do drenażu układu oddechowego wytwarzające podwyższone lub zmienne ciśnienie wydechowe: zestaw oddechowy do drenażu autogenicznego albo trenażer oddechowy z manometrem lub bez manometru | 250 zł za sztukę zestaw oddechowy | 0% | mukowiscydoza; pierwotna dyskineza rzęsek | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| 470 zł za sztukę trenażer oddechowy z manometrem |
| |||||||
| 250 zł za sztukę trenażer oddechowy bez manometru |
| |||||||
| Grupa W – Wyroby medyczne produkowane seryjnie stomijne | ||||||||
| W.01.016) | Worki stomijne w systemie jednoczęściowym lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia), lub zestaw do irygacji (kolostomia) | CH WEW CHI DZI CHI KLA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FELCZER FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 450 zł | 0% | stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na jelicie cienkim (ileostomia); inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 530 zł | stomia na układzie moczowym (urostomia); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) |
| ||||||
| W.01.026) | Worki stomijne w systemie jedno- lub dwuczęściowym lub płytki stomijne, lub worki do zbiórki moczu (urostomia) | CH WEW CHI DZI CHI KLA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FELCZER FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POŁO GIN POZ REHA URO | 900 zł | 0% | nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz – po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) | jednorazowo | 0 zł |
|
| 1060 zł | nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (urostomia); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.01.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) |
| ||||||
| W.02.016) | Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową) | CH WEW CHI DZI CHI KLA PIER CHI OGÓL CHI ONKO CHI SZCZ TWA FELCZER FIZJO SPEC GASTROENTERO GERIA GIN ONKO MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN OTOLARYNGO OTOLARYNGO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT (dotyczy W.02.01) POŁO GIN POZ REHA URO | 120 zł | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | stomia na jelicie cienkim (ileostomia); stomia na jelicie grubym (kolostomia); stomia na układzie moczowym (urostomia); inne przetoki i stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.02 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 20% dorośli |
| |||||||
| W.02.026) | Wyroby stomijne (pasty, pudry, paski, półpierścienie, pierścienie o właściwościach uszczelniających lub gojących, produkty do usuwania sprzętu stomijnego lub do ochrony skóry wokół stomii lub środki zagęszczające luźną treść jelitową) | 240 zł | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | nowo wyłoniona stomia na jelicie grubym (kolostomia); nowo wyłoniona stomia na jelicie cienkim (ileostomia); nowo wyłoniona stomia na układzie moczowym (urostomia); nowo utworzone inne przetoki lub stomie wymagające ewakuacji fizjologicznej lub patologicznej treści z narządów (z wyjątkiem nefrostomii lub tracheostomii); zlecenie może być wystawione tylko raz – jako pierwsze zlecenie po operacji wyłonienia stomii lub utworzenia przetoki (dotyczy tej samej stomii lub przetoki); z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w W.02.01 (dotyczy tej samej stomii lub przetoki) | jednorazowo | 0 zł |
| |
| 20% dorośli |
| |||||||
| Grupa Y – Wyroby medyczne produkowane seryjnie przy inkontynencji moczu | ||||||||
| Y.01.016) | Cewniki zewnętrzne do 30 sztuk | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI ONKO KLIN PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 4 zł za sztukę | 30% | choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych na prącie | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| Y.02.016) | Cewniki urologiczne wewnętrzne lateksowe silikonowane do 4 sztuk lub cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy | CH WEW CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 4 zł za sztukę cewnika lateksowego silikonowanego | 30% | choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.02 | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 20 zł za sztukę cewnika silikonowego |
| |||||||
| Y.02.026) | Cewnik urologiczny wewnętrzny silikonowy z powłoką antybakteryjną z jonami srebra | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 51 zł za sztukę cewnika silikonowego z powłoką antybakteryjną z jonami srebra | 30% | choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego powyżej 14 dni; z wyłączeniem jednoczesnego zaopatrzenia w Y.02.01 | raz na 3 miesiące | 0 zł |
|
| Y.03.016) | Cewniki jednorazowe urologiczne hydrofilowe do 180 sztuk miesięcznie lub zamiennie cewniki jednorazowe urologiczne niepowlekane do 180 sztuk miesięcznie | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA GIN MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 5,35 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych hydrofilowych gotowych do użycia | 0% | pacjenci do ukończenia 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego, z dysfunkcją neurogenną pęcherza moczowego lub nietrzymaniem moczu, lub zatrzymaniem moczu, lub przelewowym, refleksyjnym, naglącym nietrzymaniem moczu, lub niedoczynnością albo nadczynnością wypieracza, lub niedrożnością dróg moczowych, lub przeszkodą podpęcherzową, lub neurogenną dysfunkcją dolnych dróg moczowych | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 2,60 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych hydrofilowych aktywowanych wodą |
| |||||||
| 0,80 zł za sztukę w przypadku cewników jednorazowych urologicznych niepowlekanych | 10% | pacjenci powyżej 18. roku życia wymagający wielokrotnego cewnikowania pęcherza moczowego |
| |||||
| Y.04.016) | Worki do zbiórki moczu z odpływem lub worki jednoczęściowe urostomijne (w przypadku nefrostomii) do 12 sztuk | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 6,50 zł za sztukę worek do zbiórki moczu | 0% | choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego; choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych; nadpęcherzowe odprowadzenie moczu; nefrostomia | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 16 zł za sztukę worek urostomijny |
| |||||||
| Y.05.016) | Paski mocujące do worków do zbiórki moczu 2 sztuki albo pasek mocująco-ochronny do worków do zbiórki moczu 1 sztuka | 25 zł za 2 sztuki pasków do worków do zbiórki moczu albo za 1 sztukę paska mocująco-ochronnego do worków do zbiórki moczu | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | choroby wymagające cewnikowania pęcherza moczowego, choroby wymagające stosowania cewników zewnętrznych, nadpęcherzowe odprowadzenie moczu, nefrostomia | raz na 6 miesięcy | 0 zł |
| |
| 10% dorośli |
| |||||||
| Y.06.016) | Pieluchomajtki lub pieluchy anatomiczne, lub majtki chłonne, lub podkłady, lub wkłady anatomiczne, lub wkładki urologiczne zamiennie do 90 sztuk miesięcznie; chłonność zgodna z normą ISO 11948 | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO SPEC GERIA GIN ONKO MED RODZ NEFRO NEFRO DZI NEURO NEURO DZI ONKO HEMA DZI ONKO KLIN PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ PIEL POŁ KONT POŁO GIN POZ REHA URO | 1 zł za sztukę minimalna chłonność 350 g | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia | neurogenne i nieneurogenne nietrzymania moczu lub stolca (z wyłączeniem wysiłkowego nietrzymania moczu) i występowanie co najmniej jednego z następujących kryteriów: 1) głębokie upośledzenie umysłowe; 2) zespoły otępienne o różnej etiologii; 3) wady wrodzone i choroby układu nerwowego, trwałe uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego; 4) wady wrodzone dolnych dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; 5) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie dróg moczowych będące przyczyną nietrzymania moczu; 6) jatrogenne lub pourazowe uszkodzenie układu pokarmowego będące przyczyną nietrzymania stolca; 7) choroba nowotworowa przebiegająca w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza lub okolicy krzyżowej; przetoki nowotworowe lub popromienne; nietrzymanie stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych; powikłania po leczeniu chorób nowotworowych | raz na miesiąc | 0 zł |
|
| 20% dorośli |
| |||||||
| 1,7 zł za sztukę minimalna chłonność 1.000 g w przypadku majtek chłonnych, 1.400 g w przypadku pieluch anatomicznych i pieluchomajtek 2,3 zł za sztukę minimalna chłonność 1.400 g w przypadku majtek chłonnych, 2.500 g w przypadku pieluchomajtek | 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 20% dorośli |
| |||||||
| 10% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| |||||||
| 20% dorośli |
| |||||||
| Grupa Z – Wyroby medyczne produkowane seryjnie | ||||||||
| Z.01.01 | Proteza piersi | CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC GIN GIN ONKO MED RODZ ONKO KLIN PEDIA POZ RADIO ONKO REHA | 350 zł proteza jednowarstwowa | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy | raz na 2 lata4) | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| 450 zł proteza wielowarstwowa | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia |
| ||||||
| 10% dorośli |
| |||||||
| Z.01.02 | Biustonosze pooperacyjne lub do protez piersi | CHI OGÓL CHI ONKO FIZJO FIZJO SPEC GIN GIN ONKO MED RODZ ONKO KLIN PEDIA POZ RADIO ONKO REHA | 120 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | operacyjne leczenie nowotworów piersi, wady rozwojowe, urazy; z wyłączeniem strojów kąpielowych | raz na rok | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| Z.02.01 | Peruka | CH PŁUC CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO DERMA WEN ENDO FIZJO FIZJO SPEC GIN ONKO HEMA MED RODZ ONKO HEMA DZI ONKO KLIN PEDIA PIEL POŁO POZ PULMO RADIO ONKO | 350 zł | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | w przebiegu leczenia chorób nowotworowych lub przy trwałym uszkodzeniu głowy w wyniku urazu lub oparzeń, lub choroby powodujące trwałą utratę włosów; z wyłączeniem łysienia androgenowego | raz na rok | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| Z.03.016) | Pończocha kikutowa materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie stopy lub podudzia lub uda do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA | 45 zł za sztukę pończocha materiałowa | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie stopy lub podudzia, lub uda | raz na rok | 0 zł |
|
| 250 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową |
| |||||||
| Z.03.026) | Pończocha kikutowa materiałowa – po amputacji lub w przypadku wrodzonego braku w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej do 6 sztuk albo pończocha kikutowa kopolimerowa albo silikonowa | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA | 35 zł za sztukę pończocha materiałowa | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie przedramienia lub ramienia, lub całej kończyny górnej | raz na rok | 0 zł |
|
| 200 zł za pończochę kopolimerową lub silikonową |
| |||||||
| Z.03.036) | Majteczki – po wyłuszczeniu lub w przypadku wrodzonego braku w stawie biodrowym do 6 sztuk | CH WEW CHI DZI CHI OGÓL CHI ONKO FELCZER FIZJO FIZJO SPEC MED RODZ ORTO TRAUMA PALI HOSP PEDIA PIEL POŁ POZ REHA | 60 zł za sztukę | 0% | amputacja lub wrodzony brak w obrębie kończyny dolnej | raz na rok | 0 zł |
|
| Z.04.016) | Aparat do pomiaru PT/INR z możliwością bezprzewodowego przesyłania danych do komputera za pomocą funkcji bluetooth lub portu USB, z wbudowanym systemem kontroli jakości, z zakresem pomiarowym INR minimum 0,8 w dolnych zakresach i 7,0 w górnych zakresach pomiarowych oraz oprogramowanie w języku polskim | ANGIO HEMA KARDIO KARDIOCHI PEDIA POZ | 1500 zł za sztukę | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR: 1) do ukończenia 18. roku życia lub 2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub 3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub 4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności – z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych, jak również edukacji w zakresie ewentualnej zmiany dawkowania leków w oparciu o wyniki z pomiaru | raz na 3 lata | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
| Z.04.026) | Paski do aparatu do pomiaru PT/INR do 24 sztuk (dorośli) albo do 120 sztuk (dzieci do ukończenia 18. roku życia) | ANGIO HEMA KARDIO KARDIOCHI PEDIA POZ PIEL POŁ KONT | 15 zł za sztukę | 0% dzieci do ukończenia 18. roku życia | pacjenci leczeni antagonistami witaminy K wymagający regularnej kontroli wskaźnika PT/INR: 1) do ukończenia 18. roku życia lub 2) ze sztucznymi mechanicznymi zastawkami serca, lub 3) z migotaniem przedsionków z umiarkowaną do ciężkiej stenozą mitralną, lub 4) posiadający orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności – z uwzględnieniem zdolności pacjenta lub jego opiekuna do prowadzenia samokontroli wskaźnika PT/INR w warunkach domowych | raz na 4 miesiące | 0 zł |
|
| 10% dorośli |
| |||||||
Objaśnienia:
1) Skróty oznaczające osoby uprawnione:
ANESTEZJO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub anestezjologii, lub anestezjologii i reanimacji, lub anestezjologii i intensywnej terapii
ANGIO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie angiologii
AUDIO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii
AUDIO FON – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie audiologii i foniatrii
CH PŁUC – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc
CH PŁUC DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób płuc dzieci
CH WEW – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chorób wewnętrznych
CHI DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii dziecięcej
CHI KLA PIER – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii klatki piersiowej
CHI NACZ – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii naczyniowej
CHI OGÓL – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii ogólnej
CHI ONKO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii onkologicznej
CHI SZCZ TWA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie chirurgii szczękowo-twarzowej
DERMA WEN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie dermatologii i wenerologii
DIAB – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie diabetologii
ENDO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii
ENDO DIAB DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i diabetologii dziecięcej
ENDO GIN ROZ – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii ginekologicznej i rozrodczości
ENDO PEDIA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie endokrynologii i specjalizację w dziedzinie pediatrii
FELCZER – felczer ubezpieczenia zdrowotnego
FIZJO – fizjoterapeuta, o którym mowa w art. 4 ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z dnia 25 września 2015 r. o zawodzie fizjoterapeuty (Dz. U. z 2023 r. poz. 1213, z późn. zm.)
FIZJO SPEC – specjalista w dziedzinie fizjoterapii
FON – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie foniatrii
FTYZJATR – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii
FTYZJATR DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ftyzjatrii dziecięcej
GASTROENTERO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie gastroenterologii
GERIA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie geriatrii
GIN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii
GIN ONKO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ginekologii onkologicznej
HEMA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie hematologii
KARDIO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiologii
KARDIOCHI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie kardiochirurgii
LARYNGO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie laryngologii
MED RODZ – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie medycyny rodzinnej
NEFRO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii
NEFRO DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie nefrologii dziecięcej
NEURO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii
NEURO DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurologii dziecięcej
NEUROCHI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie neurochirurgii lub neurochirurgii i neurotraumatologii
OKU – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie okulistyki
ONKO HEMA DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii i hematologii dziecięcej
ONKO KLIN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie onkologii klinicznej lub chemioterapii nowotworów
ORTO TRAUMA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie ortopedii i traumatologii lub chirurgii ortopedycznej, lub chirurgii urazowo-ortopedycznej, lub ortopedii i traumatologii narządu ruchu
OTOLARYNGO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii
OTOLARYNGO DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otolaryngologii dziecięcej
OTORYNOLAR – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii
OTORYNOLAR DZI – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie otorynolaryngologii dziecięcej
PALI HOSP – lekarz spełniający wymagania do wykonywania świadczeń gwarantowanych z zakresu opieki paliatywnej i hospicyjnej, realizowanych w warunkach domowych, o którym mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 31d ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2024 r. poz. 146), w zakresie wykonywania tych świadczeń
PEDIA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pediatrii
PERINA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie perinatologii
PIEL POŁ – pielęgniarka lub położna, o której mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2022 r. poz. 2702, z późn. zm.)
PIEL POŁ KONT – kontynuacja zlecenia przez pielęgniarkę lub położną, o której mowa w art. 15a ust. 1 i 2 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej
POŁO GIN – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie położnictwa i ginekologii
POZ – lekarz podstawowej opieki zdrowotnej
PULMO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie pulmonologii
RADIO ONKO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie radioterapii onkologicznej
REHA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie rehabilitacji lub rehabilitacji medycznej, lub rehabilitacji ogólnej, lub rehabilitacji w chorobach narządu ruchu
REUMA – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie reumatologii
URO – lekarz posiadający specjalizację w dziedzinie urologii lub urologii dziecięcej
2) Jeżeli cena wyrobu medycznego jest niższa niż limit finansowania ze środków publicznych, wysokość udziału własnego świadczeniobiorcy jest liczona od tej ceny.
3) Okres użytkowania jest liczony od daty potwierdzenia odbioru wyrobu medycznego, którego dotyczy zlecenie, lub od daty wydania wyrobu medycznego w przypadku zleceń realizowanych drogą wysyłkową.
4) Okres użytkowania wyrobu medycznego może ulec skróceniu:
1) u osób dorosłych w przypadkach zmian w stanie fizycznym powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego, a możliwości regulacji tego wyrobu zostały wyczerpane,
2) u dzieci do 18. roku życia, gdy możliwości regulacji wyrobu zostały wyczerpane, a wystąpiły zmiany w stanie fizycznym w wyniku:
a) zabiegów chirurgicznych lub jednostek chorobowych powodujących konieczność skrócenia okresu użytkowania wyrobu medycznego,
b) rehabilitacji,
c) rozwoju fizycznego
– przy czym wniosek o skrócenie okresu użytkowania wyrobu medycznego wystawiony przez osobę uprawnioną do wystawienia zlecenia, musi zawierać szczegółowe uzasadnienie medyczne zgodne z kryteriami przyznawania tego wyrobu.
5) Klasyfikacja poziomu mobilności:
| Poziom mobilności | Definicja | Opis |
| 1 | Pacjent samodzielnie niezdolny do chodzenia | Użytkownik protezy porusza się po płaskiej powierzchni w pomieszczeniach za pomocą kul, laski lub chodzika. Nie jest w stanie poruszać się bez przyrządów pomocniczych. |
| 2 | Pacjent zdolny do chodzenia i pokonywania małych przeszkód | Użytkownik protezy porusza się w sposób ograniczony na zewnątrz pomieszczeń. |
| 3 | Pacjent zdolny do samodzielnego chodzenia | Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach i w terenie. |
| 4 | Pacjent zdolny do chodzenia | Użytkownik protezy porusza się bez ograniczeń w pomieszczeniach i w terenie. Ma on dodatkowe wymagania co do aktywności i dynamiki protezy ze względu na dużą aktywność ruchową i występujące przeciążenia. |
6) Wyroby medyczne z możliwością realizacji drogą wysyłkową.
[1] Załącznik w brzmieniu ustalonym przez § 1 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 4 lipca 2024 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie wykazu wyrobów medycznych wydawanych na zlecenie (Dz.U. poz. 1055). Zmiana weszła w życie 1 września 2024 r.
