§ 1. [Zakres regulacji] Rozporządzenie określa:

1) wzór:

a) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „nakazem i zakazem”,

b) zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, zwanego dalej „zakazem zbliżania”,

c) zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, zwanego dalej „zakazem kontaktowania”,

d) zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie, zwanego dalej „zakazem wstępu”;

2) sposób wykonywania i dokumentowania czynności związanych z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu;

3) wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych, lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu, zwanego dalej „kwestionariuszem szacowania ryzyka”.

§ 2.[Wzór określonych nakazów i zakazów] Wzór nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 3. [Ustalenie istnienia realnego i bezpośredniego zagrożenia dla życia lub zdrowia ludzi] 1. Przed podjęciem decyzji o wydaniu nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu żołnierz Żandarmerii Wojskowej ocenia zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego odrębnie dla każdej osoby dorosłej i dziecka, wypełniając kwestionariusz szacowania ryzyka.

2. Wzór kwestionariusza szacowania ryzyka jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 4.[Rejestracja przedmiotowych nakazów i zakazów] Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu wydany przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej podlega rejestracji w jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej właściwej ze względu na miejsce wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu.

§ 5.[Dokumentowanie czynności służbowych zgodnie z obowiązującymi przepisami] Czynności podejmowane przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej w związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu są dokumentowane w sposób czytelny, odzwierciedlający stan faktyczny i umożliwiający odtworzenie sytuacji zastanej.

§ 6. [Utrwalanie niezbędnych informacji dotyczących wydania i doręczenia nakazów i zakazów wynikających z normy prawnej] W związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu żołnierz Żandarmerii Wojskowej:

1) sporządza notatkę służbową z przeprowadzonej interwencji oraz inną dokumentację stanowiącą podstawę wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu;

2) wypełnia:

a) kwestionariusz szacowania ryzyka,

b) formularz „Niebieska Karta - A”,

c) nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania lub zakaz wstępu.

§ 7.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.¹⁾