§ 1. [Zakres regulacji] Rozporządzenie określa:

1) wzór:

a) nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia i zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „nakazem i zakazem",

b) zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej na wyrażoną w metrach odległość, zwanego dalej „zakazem zbliżania",

c) zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, zwanego dalej „zakazem kontaktowania",

d) zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, obiektu sportowego lub miejsca pracy, i przebywania na tym terenie, zwanego dalej „zakazem wstępu";

2) wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, zwanej dalej „ustawą", lub wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania lub zakazu wstępu, zwanego dalej „kwestionariuszem szacowania ryzyka";

3) sposób wykonywania i dokumentowania przez policjantów czynności związanych z wydawaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu.

§ 2.[Wzór nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu] Wzór nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

§ 3.[Ocena zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego] Przed podjęciem decyzji o wydaniu nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu policjant ocenia zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego odrębnie dla osoby dorosłej i dziecka, wypełniając kwestionariusz szacowania ryzyka, którego wzór jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 4.[Rejestracja nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu wydanego przez policjanta] Nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu wydany przez policjanta podlega rejestracji w jednostce organizacyjnej Policji właściwej ze względu na miejsce wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu.

§ 5.[Dokumentowanie czynności podejmowanych przez policjanta w związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu] Czynności podejmowane przez policjanta w związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu są dokumentowane w sposób czytelny, odzwierciedlający stan faktyczny i umożliwiający odtworzenie sytuacji zastanej.

§ 6. [Czynności podejmowane w związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu] W związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu policjant:

1) sporządza notatkę urzędową z przeprowadzonej interwencji oraz inną dokumentację stanowiącą podstawę wydania nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu;

2) wypełnia:

a) formularz „Niebieska Karta - A",

b) kwestionariusz szacowania ryzyka,

c) nakaz i zakaz, zakaz zbliżania, zakaz kontaktowania oraz zakaz wstępu.

§ 7.[Dokumenty umieszczane w teczce zagadnieniowej „Przemoc domowa"] Dokumentację sporządzoną w związku z wydaniem nakazu i zakazu, zakazu zbliżania, zakazu kontaktowania oraz zakazu wstępu umieszcza się w teczce zagadnieniowej „Przemoc domowa" prowadzonej przez dzielnicowego.

§ 8.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2023 r.³⁾