§ 1.[Wzór urzędowego formularza] Ustala się wzór urzędowego formularza wniosku o zobowiązanie osoby stosującej przemoc domową do opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub o wydanie zakazu zbliżania się do wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, lub zakazu zbliżania się do osoby doznającej przemocy domowej, lub zakazu kontaktowania się z osobą doznającą przemocy domowej, lub zakazu wstępu na teren szkoły, placówki oświatowej, opiekuńczej lub artystycznej, lub obiektu sportowego, do których uczęszcza osoba doznająca przemocy domowej, miejsca pracy lub innego miejsca, w którym zwykle lub regularnie przebywa osoba doznająca przemocy domowej, i przebywania na tym terenie, zwanego dalej „urzędowym formularzem", który jest określony w załączniku do rozporządzenia.

§ 2.[Odcień druku urzędowego formularza] Urzędowy formularz jest drukowany w odcieniu koloru szarego o symbolu PANTONE Cool Gray 3c.

§ 3. [Sposób udostępniania urzędowego formularza] 1. Urzędowy formularz udostępnia się nieodpłatnie w budynkach sądów rejonowych i sądów okręgowych.

2. Urzędowy formularz udostępnia się nieodpłatnie na stronach internetowych Ministerstwa Sprawiedliwości i Funduszu Pomocy Pokrzywdzonym oraz Pomocy Postpenitencjarnej, a także na stronach internetowych sądów powszechnych.

3. W przypadku, o którym mowa w ust. 2, urzędowy formularz udostępnia się w formie umożliwiającej edycję jego treści.

§ 4. [Format urzędowego formularza, jego wydruków oraz kserokopii] 1. Urzędowy formularz, jego wydruki i kserokopie mają format A4.

2. Wydruk komputerowy urzędowego formularza odzwierciedla strukturę wzoru tego formularza.

3. Do wydruków komputerowych urzędowego formularza nie stosuje się wymogów określonych w § 2.

§ 5.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 sierpnia 2023 r.¹⁾