§ 1. [Zakres regulacji] Rozporządzenie określa:

1) treść wniosku o udzielenie części urlopu macierzyńskiego, urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego lub jego części, urlopu rodzicielskiego lub jego części i urlopu ojcowskiego lub jego części;

2) dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 1;

3) treść wniosku w sprawie rezygnacji z części urlopu macierzyńskiego i części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego;

4) dokumenty dołączane do wniosków, o których mowa w pkt 3;

5) treść wniosku o łączenie korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy u pracodawcy udzielającego takiego urlopu;

6) treść wniosku o udzielenie urlopu wychowawczego lub jego części;

7) dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 6;

8) treść wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego;

9) dokumenty dołączane do wniosku, o którym mowa w pkt 8.

§ 2. [Wniosek o udzielenie pracownicy części urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu] 1. W przypadku, o którym mowa w art. 180 § 2 ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy, zwanej dalej „Kodeksem pracy", wniosek o udzielenie pracownicy części urlopu macierzyńskiego przed przewidywaną datą porodu zawiera:

1) imię i nazwisko pracownicy;

2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego.

2. Do wniosku dołącza się kopię zaświadczenia lekarskiego wystawionego na zwykłym druku, określającego przewidywaną datę porodu.

§ 3. [Wniosek w sprawie rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni urlopu i powrotu do pracy] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni takiego urlopu i powrotu do pracy zawiera:

1) imię i nazwisko pracownicy;

2) wskazanie terminu powrotu do pracy.

2. Do wniosku dołącza się kopię wniosku pracownika - ojca wychowującego dziecko o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię oświadczenia ubezpieczonego - ojca dziecka o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego i powrotu do pracy.

§ 4. [Wniosek w sprawie rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 8 Kodeksu pracy, w sprawie rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego, po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownicy;

2) wskazanie terminu powrotu do pracy.

2. Do wniosku dołącza się:

1) kopię wniosku pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny o udzielenie pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo kopię oświadczenia ubezpieczonego - ojca dziecka albo ubezpieczonego - innego członka najbliższej rodziny o przerwaniu działalności zarobkowej w celu sprawowania opieki nad dzieckiem przez okres odpowiadający okresowi, który pozostał do końca urlopu macierzyńskiego;

2) kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności pracownicy do samodzielnej egzystencji.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika w sprawie rezygnacji z pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego.

§ 5. [Wniosek o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny pozostałej części urlopu macierzyńskiego] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 9 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny pozostałej części urlopu macierzyńskiego, w przypadku rezygnacji przez pracownicę z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 14 tygodni tego urlopu albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 14 tygodni po porodzie, albo w przypadku rezygnacji przez pracownicę legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, albo w przypadku rezygnacji przez ubezpieczoną - matkę dziecka legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji z pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielona pozostała część urlopu macierzyńskiego;

3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego, wykorzystanych przed porodem;

4) wskazanie okresu, na który ma być udzielona pozostała część urlopu macierzyńskiego.

2. Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie pracownicy o zamiarze rezygnacji z pozostałej części urlopu macierzyńskiego albo oświadczenie ubezpieczonej - matki dziecka o zamiarze rezygnacji z pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi pozostałej części urlopu macierzyńskiego.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie pozostałej części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie pozostałej części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 6. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego w przypadku przerwania przez pracownicę przebywającą w szpitalu ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania przez pracownicę przebywającą w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej dacie, od której pracownica przerwała urlop macierzyński;

3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on do poinformowania pracodawcy o dacie opuszczenia przez pracownicę szpitala albo innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

2. Do wniosku dołącza się:

1) oświadczenie pracownicy, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, dotyczące daty, od której przerwała ona urlop macierzyński na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2) zaświadczenie o terminie przyjęcia pracownicy do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę;

3) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 7. [Wniosek o udzielenie części urlopu macierzyńskiego dla pracownika - ojca lub innego bliskiego członka rodziny na wsparcie hospitalizowanej matki] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku przerwania przez ubezpieczoną - matkę dziecka przebywającą w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne pobierania zasiłku macierzyńskiego po wykorzystaniu tego zasiłku za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, odpowiadającej dacie, od której ubezpieczona - matka dziecka przerwała pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego;

3) oświadczenie pracownika o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego wykorzystanego przed porodem;

4) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o dacie opuszczenia przez ubezpieczoną - matkę dziecka szpitala lub innego zakładu leczniczego podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne.

2. Do wniosku dołącza się:

1) oświadczenie ubezpieczonej - matki dziecka, która przebywa w szpitalu albo w innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, wskazujące datę, od której przerwała ona pobieranie zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu macierzyńskiego, na okres pobytu w szpitalu albo innym zakładzie leczniczym podmiotu leczniczego wykonującego działalność leczniczą w rodzaju stacjonarne i całodobowe świadczenia zdrowotne, ze względu na stan zdrowia uniemożliwiający jej sprawowanie osobistej opieki nad dzieckiem;

2) zaświadczenie o terminie przyjęcia ubezpieczonej - matki dziecka do placówki, o której mowa w pkt 1, wystawione przez taką placówkę;

3) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 8. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego, w przypadku zgonu pracownicy w czasie urlopu macierzyńskiego] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego, w przypadku zgonu pracownicy w czasie urlopu macierzyńskiego albo ubezpieczonej - matki dziecka w czasie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) oświadczenie pracownika o dacie zgonu pracownicy albo ubezpieczonej - matki dziecka;

3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego, wykorzystanych przed porodem;

4) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej po dniu zgonu pracownicy albo ubezpieczonej - matki dziecka.

2. Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 9. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia dziecka przez pracownicę w czasie urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia dziecka przez pracownicę w czasie urlopu macierzyńskiego po wykorzystaniu przez nią po porodzie co najmniej 8 tygodni tego urlopu albo przez ubezpieczoną - matkę dziecka w czasie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi tego urlopu po wykorzystaniu przez nią zasiłku macierzyńskiego za okres co najmniej 8 tygodni po porodzie zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) oświadczenie pracownika o dacie porzucenia dziecka przez pracownicę albo ubezpieczoną - matkę dziecka;

3) oświadczenie pracownika o okresie urlopu macierzyńskiego albo o okresie pobierania zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi części urlopu macierzyńskiego, wykorzystanych przed porodem;

4) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej po dniu porzucenia dziecka przez pracownicę, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu przez nią po porodzie co najmniej 8 tygodni urlopu macierzyńskiego, albo przypadającej po dniu porzucenia dziecka przez ubezpieczoną - matkę dziecka, nie wcześniej jednak niż po wykorzystaniu przez nią po porodzie zasiłku za okres odpowiadający co najmniej 8 tygodniom urlopu macierzyńskiego.

2. Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 10. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego w przypadku zgonu matki dziecka nieobjętej ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku zgonu matki dziecka nieobjętej ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, o którym mowa w ustawie z dnia 13 października 1998 r. o systemie ubezpieczeń społecznych (Dz. U. z 2022 r. poz. 1009, z późn. zm.²⁾), zwanej dalej „ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych", albo nieposiadającej tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) oświadczenie pracownika o dniu zgonu matki dziecka;

3) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej po dniu zgonu matki dziecka.

2. Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji stanu cywilnego w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 11. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku porzucenia dziecka przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, o którym mowa w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) oświadczenie pracownika o dniu porzucenia dziecka przez matkę;

3) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej po dniu porzucenia dziecka przez matkę.

2. Do wniosku dołącza się odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 12. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego w przypadku niemożności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 16 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko albo pracownikowi - innemu członkowi najbliższej rodziny części urlopu macierzyńskiego w przypadku niemożności sprawowania osobistej opieki nad dzieckiem przez matkę nieobjętą ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, albo nieposiadającą tytułu do objęcia takim ubezpieczeniem, legitymującą się orzeczeniem o niezdolności do samodzielnej egzystencji, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika - ojca wychowującego dziecko albo pracownika - innego członka najbliższej rodziny;

2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego.

2. Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji stanu cywilnego w danym kraju albo kopie tych dokumentów;

2) kopię prawomocnego orzeczenia o niezdolności matki dziecka do samodzielnej egzystencji.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 13. [Wniosek o udzielenie pracownikowi części urlopu macierzyńskiego w przypadku podjęcia przez matkę dziecka nieposiadającą tytułu do objęcia ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 180 § 17 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu wychowującemu dziecko części urlopu macierzyńskiego w przypadku podjęcia przez matkę dziecka nieposiadającą tytułu do objęcia ubezpieczeniem społecznym w razie choroby i macierzyństwa, określonym w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych, zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) wskazanie daty, od której ma być udzielona część urlopu macierzyńskiego, przypadającej w okresie trwania zatrudnienia matki dziecka;

3) oświadczenie pracownika, w którym zobowiązuje się on poinformować pracodawcę o ustaniu zatrudnienia matki dziecka w czasie korzystania przez pracownika z urlopu macierzyńskiego.

2. Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie matki dziecka o dacie podjęcia zatrudnienia w wymiarze nie niższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy.

3. Przepisy ust. 1 i 2 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego oraz do wniosku pracownika o udzielenie części urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się także:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 14. [Informacje zawarte we wniosku o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 182^1d § 1 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - rodzicowi dziecka urlopu rodzicielskiego lub jego części zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) wskazanie okresu dotychczas wykorzystanego urlopu rodzicielskiego lub zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego oraz liczby wykorzystanych części urlopu rodzicielskiego lub liczby wniosków o zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego;

3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop rodzicielski lub jego część.

2. Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku macierzyńskiego za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego przez drugiego z rodziców dziecka przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi z rodziców dziecka zamierza korzystać z urlopu rodzicielskiego albo z zasiłku za okres odpowiadający okresowi urlopu rodzicielskiego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopię zaświadczenia, o którym mowa w art. 4 ust. 3 ustawy z dnia 4 listopada 2016 r. o wsparciu kobiet w ciąży i rodzin „Za życiem" (Dz. U. z 2020 r. poz. 1329 oraz z 2022 r. poz. 2140), w przypadku gdy wniosek o udzielenie urlopu rodzicielskiego lub jego części dotyczy urlopu rodzicielskiego w wymiarze, o którym mowa w art. 182^1a § 2 Kodeksu pracy.

3. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku pracownika, o którym mowa w art. 183 § 4-4² Kodeksu pracy, o udzielenie urlopu rodzicielskiego.

4. W przypadku, o którym mowa w ust. 3, do wniosku pracownika dołącza się:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 15. [Wniosek o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy u pracodawcy udzielającego urlopu] Wniosek, o którym mowa w art. 182^1e § 2 Kodeksu pracy, o łączenie przez pracownika korzystania z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy u pracodawcy udzielającego tego urlopu zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) określenie wymiaru czasu pracy;

3) wskazanie okresu, w którym pracownik zamierza łączyć korzystanie z urlopu rodzicielskiego lub jego części z wykonywaniem pracy w niepełnym wymiarze czasu pracy;

4) oświadczenie pracownika o zamiarze łączenia części urlopu rodzicielskiego powstałej w wyniku proporcjonalnego wydłużenia tego urlopu z pracą w wymiarze nie wyższym niż połowa pełnego wymiaru czasu pracy, z określeniem wymiaru czasu pracy, albo o braku takiego zamiaru.

§ 16. [Informacje zawarte we wniosku o udzielenie pracownikowi urlopu ojcowskiego lub jego części] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 182³ § 2 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi - ojcu urlopu ojcowskiego lub jego części zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop ojcowski albo jego część.

2. Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2) kopię prawomocnego postanowienia sądu o przysposobieniu dziecka, w przypadku gdy wniosek dotyczy udzielenia urlopu ojcowskiego albo jego części na dziecko przysposobione;

3) oświadczenie pracownika - ojca, czy korzystał z urlopu ojcowskiego albo jego części.

§ 17. [Informacje zawarte we wniosku o udzielenie pracownikowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku przyjęcia dziecka na wychowanie] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 183 § 6 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu na warunkach urlopu macierzyńskiego w przypadku przyjęcia dziecka na wychowanie i wystąpienia do sądu opiekuńczego z wnioskiem o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka albo przyjęcia na wychowanie dziecka jako rodzina zastępcza, z wyjątkiem rodziny zastępczej zawodowej, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) imię i nazwisko oraz datę urodzenia dziecka (dzieci) przyjętego na wychowanie albo przyjętego na wychowanie jako rodzina zastępcza, na które ma być udzielony urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego;

3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop na warunkach urlopu macierzyńskiego.

2. Do wniosku dołącza się:

1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci), zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu, lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci), albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie zastępczej, albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a starostą;

2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, w przypadku gdy wniosek dotyczy dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję.

§ 18. [Informacje zawarte we wniosku o udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego albo jego części] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 186 § 7 Kodeksu pracy, o udzielenie pracownikowi urlopu wychowawczego albo jego części zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) imię i nazwisko dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy albo jego część;

3) wskazanie okresu, na który ma być udzielony urlop wychowawczy albo jego część na dane dziecko;

4) wskazanie okresu urlopu wychowawczego, który dotychczas został wykorzystany na dane dziecko;

5) określenie liczby części urlopu wychowawczego, z których dotychczas skorzystano na dane dziecko.

2. Do wniosku dołącza się:

1) oświadczenie pracownika o braku zamiaru korzystania przez drugiego rodzica albo opiekuna dziecka z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic albo opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem; oświadczenie nie jest wymagane w razie ograniczenia drugiemu rodzicowi albo pozbawienia drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo ograniczenia albo zwolnienia z opieki drugiego opiekuna dziecka;

2) w przypadku, o którym mowa w pkt 1 - kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ograniczeniu albo pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o ograniczeniu albo zwolnieniu z opieki drugiego opiekuna dziecka albo dokumenty lub oświadczenie pracownika, że zachodzą niedające się usunąć przeszkody do uzyskania informacji od drugiego rodzica lub opiekuna dziecka o braku zamiaru korzystania z urlopu wychowawczego przez okres wskazany we wniosku albo o okresie, w którym drugi rodzic lub opiekun dziecka zamierza korzystać z urlopu wychowawczego w okresie objętym wnioskiem;

3) kopię prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności lub stopniu niepełnosprawności dziecka, na które ma być udzielony urlop wychowawczy, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 3 Kodeksu pracy;

4) w przypadku wnioskowania o udzielenie urlopu wychowawczego w wymiarze 36 miesięcy albo o udzielenie części urlopu wychowawczego, której wymiar łącznie z dotychczas wykorzystanym wymiarem urlopu wychowawczego wyniesie 36 miesięcy:

a) odpis skrócony aktu zgonu drugiego rodzica dziecka, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 1 Kodeksu pracy, albo

b) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ubezwłasnowolnieniu drugiego rodzica dziecka albo dokument potwierdzający niepełnoletność drugiego rodzica dziecka, gdy rodzice nie są małżeństwem, albo kopię prawomocnego orzeczenia sądu o ustaleniu ojcostwa, w którym sąd nie przyznał ojcu władzy rodzicielskiej, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 2 Kodeksu pracy, albo

c) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o pozbawieniu drugiego rodzica władzy rodzicielskiej albo o jej ograniczeniu lub zawieszeniu, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 9 pkt 3 Kodeksu pracy, albo

d) kopię prawomocnego orzeczenia sądu o przyznaniu opieki nad dzieckiem jednemu opiekunowi albo zwolnieniu drugiego opiekuna z opieki, w przypadku, o którym mowa w art. 186 § 10 zdanie pierwsze Kodeksu pracy.

§ 19. [Informacje zawarte we wniosku o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego] 1. Wniosek, o którym mowa w art. 186⁷ § 2 Kodeksu pracy, o obniżenie wymiaru czasu pracy pracownika uprawnionego do urlopu wychowawczego, w okresie, w którym mógłby korzystać z takiego urlopu, zawiera:

1) imię i nazwisko pracownika;

2) imię i nazwisko dziecka, na które mógłby być udzielony urlop wychowawczy;

3) wskazanie okresu, przez który pracownik zamierza wykonywać pracę w obniżonym wymiarze czasu pracy;

4) wskazanie wymiaru czasu pracy, w którym pracownik zamierza wykonywać pracę.

2. Do wniosku dołącza się:

1) odpis skrócony aktu urodzenia dziecka (dzieci) lub zagraniczny dokument potwierdzający urodzenie dziecka (dzieci), wydany przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, albo kopie tych dokumentów;

2) oświadczenie o okresie, w którym pracownik dotychczas korzystał z wykonywania pracy w obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać z urlopu wychowawczego.

§ 20. [Przetłumaczenie na język polski zagranicznego dokumentu potwierdzającego urodzenie dziecka] 1. W przypadku konieczności dołączenia do wniosku, o którym mowa w rozporządzeniu, zagranicznego dokumentu potwierdzającego urodzenie dziecka (dzieci), wydanego przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, powinien on być przetłumaczony na język polski.

2. Przepisu ust. 1 nie stosuje się do zagranicznych dokumentów potwierdzających urodzenie dziecka (dzieci), wydanych przez uprawniony organ dokonujący rejestracji urodzenia w danym kraju, wydanych na terytorium państw członkowskich Unii Europejskiej, państw członkowskich Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) - stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym lub Konfederacji Szwajcarskiej oraz państw - stron umów międzynarodowych w zakresie zabezpieczenia społecznego, których stroną jest Rzeczpospolita Polska, w językach urzędowych tych państw.

§ 21.[Zwolnienie z obowiązku dołączania dokumentów] Jeżeli w aktach osobowych pracownika znajdują się dokumenty, o których mowa w rozporządzeniu, nie jest konieczne dołączanie ich do składanych przez niego wniosków.

§ 22.[Żądanie przedłożenia oryginałów dokumentów] W przypadku dołączenia do wniosku kopii dokumentów wymienionych w rozporządzeniu pracodawca może żądać od pracownika przedłożenia ich oryginałów w celu potwierdzenia tych kopii za zgodność z oryginałem.

§ 23.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.³⁾