1. Dane ogólne

Stan przed termomodernizacją

Stan po termomodernizacji

1.

Konstrukcja/technologia budynku

2.

Liczba kondygnacji

3.

Kubatura części ogrzewanej [m³]

4.

Powierzchnia użytkowa budynku [m²]

5.

Powierzchnia użytkowa służąca celom mieszkalnym i wykonywaniu zadań publicznych przez organy administracji publicznej [m²]

6.

Wskaźnik udziału powierzchni (poz. 5) / (poz. 4) [%]

7.

Liczba lokali mieszkalnych

8.

Liczba osób użytkujących budynek

9.

Sposób przygotowania ciepłej wody użytkowej

10.

Rodzaj systemu grzewczego budynku

11.

Współczynnik A/V [1/m]

12.

Inne dane charakteryzujące budynek

2. Współczynniki przenikania ciepła przez przegrody budowlane [W/(m²×K)]

1.

Ściany zewnętrzne

2.

Dach/stropodach/strop pod nieogrzewanymi poddaszami lub nad przejazdami

3.

Strop nad piwnicą

4.

Podłoga na gruncie w pomieszczeniach ogrzewanych

5.

Okna, drzwi balkonowe

6.

Drzwi zewnętrzne/bramy

7.

Inne

3. Sprawności składowe systemu grzewczego i współczynniki uwzględniające przerwy w ogrzewaniu

1.

Sprawność wytwarzania [-]

2.

Sprawność przesyłu [-]

3.

Sprawność regulacji i wykorzystania [-]

4.

Sprawność akumulacji [-]

5.

Uwzględnienie przerw na ogrzewanie w okresie tygodnia [-]

6.

Uwzględnienie przerw na ogrzewanie w ciągu doby [-]

4. Sprawności składowe systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej

1.

Sprawność wytwarzania [-]

2.

Sprawność przesyłu [-]

3.

Sprawność regulacji i wykorzystania [-]

4.

Sprawność akumulacji [-]

5. Charakterystyka systemu wentylacji

1.

Rodzaj wentylacji (naturalna, mechaniczna, inna)

2.

Sposób doprowadzenia i odprowadzenia powietrza

3.

Strumień powietrza zewnętrznego [m³/h]

4.

Krotność wymian powietrza [1/h]

6. Charakterystyka energetyczna budynku

1.

Obliczeniowa moc cieplna systemu grzewczego [kW]

2.

Obliczeniowa moc cieplna potrzebna do przygotowania ciepłej wody użytkowej [kW]

3.

Roczne zapotrzebowanie na ciepło do ogrzewania budynku (bez uwzględnienia sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [GJ/rok]

4.

Roczne obliczeniowe zużycie energii do ogrzewania budynku (z uwzględnieniem sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [GJ/rok]

5.

Roczne obliczeniowe zużycie energii do przygotowania ciepłej wody użytkowej [GJ/rok]

6.

Zmierzone zużycie ciepła na ogrzewanie przeliczone na warunki sezonu standardowego (służące weryfikacji przyjętych składowych danych obliczeniowych bilansu ciepła) [GJ/rok]

7.

Zmierzone zużycie ciepła na przygotowanie ciepłej wody użytkowej (służące weryfikacji przyjętych składowych danych obliczeniowych bilansu ciepła) [GJ/rok]

8.

Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na ciepło do ogrzewania budynku (bez uwzględnienia sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [kWh/(m²∙rok)]

9.

Wskaźnik rocznego zapotrzebowania na ciepło do ogrzewania budynku (z uwzględnieniem sprawności systemu grzewczego i przerw w ogrzewaniu) [kWh/(m²∙rok)]

10.¹⁾

Udział odnawialnych źródeł energii [%]

7. Opłaty jednostkowe (obowiązujące w dniu sporządzania audytu)

1.

Koszt za 1 GJ ciepła do ogrzewania budynku²⁾ [zł/GJ]

2.

Koszt 1 MW mocy zamówionej na ogrzewanie na miesiąc³⁾ [zł/(MW m-c)]

3.

Koszt przygotowania 1 m³ ciepłej wody użytkowej²⁾ [zł/m³]

4.

Koszt 1 MW mocy zamówionej na przygotowanie ciepłej wody użytkowej na miesiąc³⁾ [zł/(MW m-c)]

5.

Miesięczny koszt ogrzewania 1 m² powierzchni użytkowej [zł/(m² m-c)]

6.

Miesięczna opłata abonamentowa [zł/m-c]

7.

Inne [zł]

8.1 Wskaźniki dla optymalnego wariantu przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

1.

EK – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię końcową [kWh/(m²∙rok)]

2.

EP – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną [kWh/(m²∙rok)]

3.

Zmniejszenie rocznego zapotrzebowania na energię [%]

4.

Zmniejszenie zapotrzebowania na energię [GJ/rok]

5.

Średnioroczna oszczędność energii finalnej [toe/rok]

6.

Uniknięta emisja CO₂ [t CO₂/rok]

7.

Roczne oszczędności kosztów energii [zł/rok]

8.

Moc instalacji OZE w ramach termomodernizacji [kW]⁴⁾

8.2 Charakterystyka ekonomiczna przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

1.

Koszty całkowite przedsięwzięcia termomodernizacyjnego, bez kosztów, o których mowa w wierszu 2 [zł]

netto

brutto

2.

Koszty zakupu, montażu, budowy albo modernizacji instalacji odnawialnego źródła energii [zł]⁴⁾

netto

brutto

3.

Udział kosztów (brutto) zakupu, montażu, budowy albo modernizacji instalacji odnawialnego źródła energii w łącznych kosztach (brutto) przedsięwzięcia termomodernizacyjnego oraz zakupu, montażu, budowy lub modernizacji instalacji odnawialnego źródła energii [%]⁴⁾

4.

Czy inwestorowi przyznano grant OZE: TAK/NIE⁵⁾

5.

Premia termomodernizacyjna⁶⁾ [zł]^*)

9. Grant termomodernizacyjny

1. Maksymalna wartość wskaźnika EP określona zgodnie z przepisami wydanymi na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane [kWh/(m² rok)]

2. Przegrody oraz wyposażenie techniczne budynku ODPOWIADAJĄ / NIE ODPOWIADAJĄ⁷⁾ wymaganiom izolacyjności cieplnej określonym w przepisach wydanych na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

3. Wysokość grantu termomodernizacyjnego [zł]^8)**)

10. Premia MZG i grant MZG⁹⁾

1. Przed realizacją przedsięwzięcia termomodernizacyjnego / W ramach przedsięwzięcia termomodernizacyjnego⁷⁾ w budynku jest spełniony warunek, o którym mowa w art. 11h ust. 1 ustawy: TAK/NIE, jeżeli TAK, to:

– pkt 1 / – pkt 2 / – pkt 3⁷⁾

2. Wysokość premii MZG [zł]

3. Wysokość grantu MZG [zł]^4)***)

4. Wysokość premii MZG łącznie z wartością grantu MZG [zł]

11. Inne

1. W ramach przedsięwzięcia termomodernizacyjnego ZOSTANIE / NIE ZOSTANIE⁷⁾ zastosowana wysokosprawna kogeneracja

2. Budynek JEST / NIE JEST⁷⁾ wpisany do rejestru zabytków lub znajduje się na obszarze wpisanym do rejestru zabytków

3. Przedsięwzięcie STANOWI / NIE STANOWI⁷⁾ przedsięwzięcia rewitalizacyjnego, o którym mowa w art. 11g ust. 2 ustawy

4. Z audytu energetycznego WYNIKA / NIE WYNIKA^7), że po zrealizowaniu przedsięwzięcia

termomodernizacyjnego elementy budynku poddane temu przedsięwzięciu termomodernizacyjnemu będą spełniać wymagania, o których mowa w art. 5a ust. 2 i art. 11g ust. 1 pkt 4 ustawy¹⁰⁾

¹⁾ U_OZE [%] obliczany zgodnie z rozporządzeniem dotyczącym sporządzania świadectw, jako udział odnawialnych źródeł energii w rocznym zapotrzebowaniu na energię końcową dostarczaną do budynku dla systemu grzewczego oraz dla systemu przygotowania ciepłej wody użytkowej.

²⁾ Opłata zmienna związana z dystrybucją i przesyłem jednostki energii.

³⁾ Stała opłata miesięczna związana z dystrybucją i przesyłem energii.

⁴⁾ Jeśli dotyczy.

⁵⁾ Jeśli dotyczy, w przypadku gdy inwestorowi nie przyznano grantu OZE.

⁶⁾ Należy wpisać 0, jeśli inwestorowi została przyznana premia MZG.

⁷⁾ Niepotrzebne skreślić.

⁸⁾ Należy wpisać 0, jeśli inwestorowi nie przysługuje premia termomodernizacyjna.

⁹⁾ Dotyczy inwestora, o którym mowa w art. 11g ust. 1 pkt 1 ustawy.

¹⁰⁾ Jeżeli z audytu energetycznego wynika, że nie jest możliwe spełnienie tego warunku, to w przypadku budynku, o którym mowa w art. 11g ust. 2 ustawy, audytor załącza do karty audytu energetycznego oświadczenie, które to potwierdza, wraz z uzasadnieniem.

^*) Wysokość premii termomodernizacyjnej wynosi:

1) 26% kosztów przedsięwzięcia termomodernizacyjnego, w przypadku, o którym mowa w art. 5 ust. 1 ustawy;

2) 31% kosztów przedsięwzięcia termomodernizacyjnego, w przypadku, o którym mowa w art. 5 ust. 2a ustawy;

3) 31% łącznych kosztów przedsięwzięcia termomodernizacyjnego oraz zakupu, montażu, budowy lub modernizacji instalacji odnawialnego źródła energii, w przypadku, o którym mowa w art. 5 ust. 2b ustawy.

^**) 10% kosztów przedsięwzięcia termomodernizacyjnego netto.

^***) 30% kosztów przedsięwzięcia netto.

Lp.

Wariant przedsięwzięcia termomodernizacyjnego

Koszty całkowite
[zł]

Roczne oszczędności kosztów energii [zł/rok]

Procentowa oszczędność zapotrzebowania na energię (z uwzględnieniem sprawności całkowitej) [%]

Premia termomoder-nizacyjna [zł]

1

2

3

4

5

6

1.

Zestaw wszystkich ulepszeń termomodernizacyjnych wymienionych w tabeli 1 części 2 i wybranego wariantu optymalnego przedsięwzięcia termomodernizacyjnego poprawiającego sprawność systemu grzewczego określonego w tabeli 2 tej części

2.

Zestaw jak pod lp. 1 bez ulepszenia z tabeli 1 części 2 o najwyższym wskaźniku prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT)

3.

Zestaw jak pod lp. 2 bez ulepszenia z tabeli 1 części 2 o kolejnym najwyższym wskaźniku prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT)

n-1

Przedsięwzięcie o najmniejszej wartości prostego czasu zwrotu nakładów (SPBT) z tabeli 1 części 2 i wybrany wariant optymalny przedsięwzięcia termomodernizacyjnego poprawiający sprawność systemu grzewczego określony w tabeli 2 części 2

n

Optymalny wariant przedsięwzięcia termomodernizacyjnego poprawiający sprawność systemu grzewczego określony w tabeli 2 części 2

1. Dane podstawowe

1.

Data rozpoczęcia użytkowania budynku

2.

Powierzchnia użytkowa budynku [m²]

3.

Powierzchnia użytkowa służąca celom mieszkalnym i wykonywaniu zadań publicznych przez organy administracji publicznej [m²]

4.

Wskaźnik udziału powierzchni (poz. 3) / (poz. 2) [%]

5.

Liczba lokali mieszkalnych

6.

Liczba osób użytkujących budynek

2. Wskaźniki

1.

Wskaźnik kosztu przedsięwzięcia remontowego [-]

2.

Wskaźnik kosztu wcześniej zrealizowanych przedsięwzięć remontowych i termomodernizacyjnych

3.

Suma wartości wskaźników (poz. 1) + (poz. 2)

4.

Zmniejszenie rocznego zapotrzebowania na energię [%]

5.

Zmniejszenie zapotrzebowania na energię [GJ/rok]

6.

Średnioroczna oszczędność energii finalnej [toe/rok]

7.

Uniknięta emisja CO₂ [t CO₂/rok]

8.

EP – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na nieodnawialną energię pierwotną [kWh/(m²∙rok)]

przed remontem

po remoncie

9.

EK – wskaźnik rocznego zapotrzebowania na energię końcową [kWh/(m²∙rok)]

przed remontem

po remoncie

3. Charakterystyka ekonomiczna

1.

Koszty przedsięwzięcia remontowego [zł]

netto

brutto

2.

Premia remontowa [zł]¹⁾

4. Informacje o budynku

Omówienie

Ocena

Tak

Nie

1.

Budynek jest wpisany do rejestru zabytków, znajduje się na obszarze wpisanym do rejestru zabytków

Tak

Nie

2.

Przedsięwzięcie w budynku stanowi przedsięwzięcie rewitalizacyjne, o którym mowa w art. 11g ust. 2 ustawy

Tak

Nie

3.

Z audytu remontowego wynika, że po zrealizowaniu przedsięwzięcia remontowego elementy budynku poddane temu przedsięwzięciu remontowemu będą spełniały wymagania, o których mowa w art. 11g ust. 1 pkt 4 ustawy²⁾

Tak

Nie

Dotychczasowe roboty remontowe

4.

Budynek był przedmiotem przedsięwzięcia remontowego, w związku z którym przekazano premię remontową

5.

W efekcie przeprowadzonych wcześniej przedsięwzięć remontowych osiągnięto oszczędność zapotrzebowania na energię co najmniej 25%

6.

Budynek był przedmiotem przedsięwzięcia termomodernizacyjnego, w związku z którym przekazano premię termomodernizacyjną

7.

Budynek w stanie istniejącym spełnia wymagania oszczędności energii określone w przepisach wydanych na podstawie art. 7 ust. 2 pkt 1 ustawy z dnia 7 lipca 1994 r. – Prawo budowlane

5. Premia MZG i grant MZG⁴⁾

1. Przed realizacją przedsięwzięcia remontowego / W ramach przedsięwzięcia remontowego³⁾ w budynku jest spełniony warunek, o którym mowa w art. 11h ust. 1 ustawy: TAK/NIE³⁾, jeżeli TAK, to:

– pkt 1 / – pkt 2 / – pkt 3³⁾

2. Wysokość premii MZG [zł]

3. Wysokość grantu MZG [zł]^5)*)

4. Wysokość premii MZG łącznie z wartością grantu MZG [zł]

6. Objaśnienia

¹⁾ Należy wpisać 0, jeśli inwestor ubiega się o premię MZG.

²⁾ Jeżeli z audytu remontowego wynika, że nie jest możliwe spełnienie tego warunku, to w przypadku budynku, o którym mowa w art. 11g ust. 2 ustawy, audytor załącza do karty audytu remontowego oświadczenie, które to potwierdza, wraz z uzasadnieniem.

³⁾ Niepotrzebne skreślić.

⁴⁾ Dotyczy inwestora, o którym mowa w art. 11g ust. 1 pkt 1 ustawy.

⁵⁾ Jeśli dotyczy.

⁶⁾ Jeżeli w ramach inwestycji nastąpiła zmiana systemu grzewczego.

^*) 30% kosztów przedsięwzięcia netto.