§ 1.[Zakres przedmiotowy] Rozporządzenie określa:

1) wzór nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „nakazem”, i zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „zakazem”, wydawanych przez policjanta wobec osoby stosującej przemoc w rodzinie, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2020 r. poz. 218 i 956), stwarzającej zagrożenie dla życia lub zdrowia osoby dotkniętej tą przemocą;

2) sposób wykonywania i dokumentowania przez policjantów czynności związanych z wydawaniem nakazu lub zakazu;

3) wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji, zwanej dalej „ustawą”, lub wydania nakazu lub zakazu.

§ 2.[Wzór nakazu i zakazu] 1. Wzór nakazu i zakazu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Formularz nakazu lub zakazu wypełnia się czytelnie, trwałym środkiem piszącym, pismem odręcznym, maszynowym lub komputerowo.

§ 3.[Czynności poprzedzające podjęcie decyzji o wydaniu nakazu lub zakazu] 1. Przed podjęciem decyzji o wydaniu nakazu lub zakazu wobec osoby, o której mowa w § 1 pkt 1, policjant ocenia zagrożenie życia lub zdrowia ludzkiego odrębnie dla osoby dorosłej i dziecka, wypełniając kwestionariusz szacowania ryzyka.

2. Policjant wypełnia kwestionariusz, o którym mowa w ust. 1, przez:

1) wskazanie daty, czasu i miejsca interwencji przeprowadzanej przez Policję lub realizowanych czynności służbowych, o których mowa w art. 15ab ust. 1 pkt 2 ustawy;

2) wskazanie imienia i nazwiska osoby dotkniętej przemocą w rodzinie;

3) zaznaczenie odpowiedzi – czynników wystąpienia ryzyka – we właściwym polu, określających ryzyko zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą w rodzinie.

§ 4.[Wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego] Wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 15a ust. 1 ustawy, lub wydania nakazu lub zakazu jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 5.[Treść pouczenia] Policjant, doręczając osobie stosującej przemoc w rodzinie nakaz lub zakaz, poucza ją w szczególności o:

1) trybie i sposobie wnoszenia zażalenia na czynność wydania nakazu lub zakazu;

2) uprawnieniach osoby stosującej przemoc w rodzinie, w tym o prawie zabrania ze wspólnie zajmowanego mieszkania przedmiotów osobistego użytku i zwierząt domowych będących jej własnością;

3) obowiązkach osoby stosującej przemoc w rodzinie, w tym o obowiązku wskazania aktualnego miejsca pobytu, a także, o ile to możliwe, numeru telefonu, pod którym będzie dostępna.

§ 6.[Dokumentowanie faktu doręczenia nakazu lub zakazu osobie stosującej przemoc w rodzinie] 1. Fakt doręczenia nakazu lub zakazu osobie stosującej przemoc w rodzinie dokumentuje się na jego oryginale przez zaznaczenie odpowiedniej rubryki oraz złożenie podpisu przez osobę, której jest doręczany.

2. Na oryginale nakazu lub zakazu policjant dokumentuje również fakt odmowy złożenia przez osobę stosującą przemoc w rodzinie podpisu poświadczającego doręczenie nakazu lub zakazu.

3. Na oryginale nakazu lub zakazu policjant odnotowuje fakt pozostawienia na drzwiach mieszkania informacji o wydaniu nakazu lub zakazu wobec niemożności jego doręczenia.

§ 7.[Rejestracja nakazu lub zakazu] Nakaz lub zakaz wydany przez policjanta podlega rejestracji w jednostce organizacyjnej Policji właściwej ze względu na miejsce wydania nakazu lub zakazu.

§ 8.[Dokumentowanie czynności podejmowanych przez policjanta w związku z wydaniem nakazu lub zakazu] Czynności podejmowane przez policjanta w związku z wydaniem nakazu lub zakazu są dokumentowane w sposób czytelny, odzwierciedlający stan faktyczny i umożliwiający odtworzenie sytuacji zastanej. Policjant sporządza:

1) notatkę urzędową z przeprowadzonej interwencji oraz inną dokumentację stanowiącą podstawę wydania nakazu lub zakazu;

2) formularz „Niebieska Karta – A”;

3) kwestionariusz szacowania ryzyka zawierający czynniki i kryteria szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą w rodzinie;

4) nakaz natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia lub zakaz zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia.

§ 9.[Teczka ,,Przemoc w rodzinie''] Dokumentację sporządzoną w związku z wydaniem nakazu lub zakazu umieszcza się w teczce „Przemoc w rodzinie” prowadzonej przez dzielnicowego.

§ 10.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 30 listopada 2020 r.