§ 1. Rozporządzenie określa:

1) wzór nakazu natychmiastowego opuszczenia wspólnie zajmowanego mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „nakazem”, i zakazu zbliżania się do mieszkania i jego bezpośredniego otoczenia, zwanego dalej „zakazem”, wydanych przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej wobec żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, stosującego przemocy w rodzinie, w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 29 lipca 2005 r. o przeciwdziałaniu przemocy w rodzinie (Dz. U. z 2020 r. poz. 218 i 956), stwarzającego zagrożenie dla życia lub zdrowia osoby dotkniętej tą przemocą;

2) sposób wykonywania i dokumentowania przez żołnierzy Żandarmerii Wojskowej czynności związanych z wydaniem nakazu lub zakazu;

3) wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy z dnia 24 sierpnia 2001 r. o Żandarmerii Wojskowej i wojskowych organach porządkowych, zwanej dalej „ustawą”, lub zasadności wydania nakazu lub zakazu.

§ 2. 1. Wzór nakazu i zakazu jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Formularz nakazu lub zakazu wypełnia się czytelnie, trwałym środkiem piszącym, pismem odręcznym, maszynowo lub komputerowo.

§ 3. 1. Żołnierz Żandarmerii Wojskowej przed podjęciem decyzji o wydaniu nakazu lub zakazu wypełnia kwestionariusz szacowania ryzyka.

2. Żołnierz Żandarmerii Wojskowej wypełnia kwestionariusz szacowania ryzyka odrębnie dla osoby dorosłej i dziecka przez:

1) wskazanie daty, czasu i miejsca przeprowadzanej przez Żandarmerię Wojskową interwencji lub realizowanych czynności służbowych, o których mowa w art. 18b ust. 1 pkt 2 ustawy;

2) wskazanie imienia i nazwiska osoby dotkniętej przemocą w rodzinie;

3) zaznaczenie we właściwym polu odpowiedzi - czynników wystąpienia ryzyka - określających ryzyko zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą w rodzinie.

§ 4. Wzór kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służący stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy, lub zasadności wydania nakazu lub zakazu jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 5. Doręczenie nakazu lub zakazu żołnierzowi pełniącemu czynną służbę wojskową stosującemu przemoc w rodzinie dokumentuje się na jego oryginale, przez złożenie podpisu przez tego żołnierza.

§ 6. 1. Wydany przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej nakaz lub zakaz podlega rejestracji w jednostce organizacyjnej Żandarmerii Wojskowej, właściwej ze względu na miejsce wydania nakazu lub zakazu.

2. Rejestracji podlegają:

1) data wydania nakazu lub zakazu;

2) stopień wojskowy, jednostka wojskowa, imię i nazwisko oraz numer PESEL żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego nakaz lub zakaz został wydany;

3) adres mieszkania, którego dotyczy nakaz lub zakaz;

4) data obowiązywania nakazu lub zakazu;

5) odległość lub obszar wskazane w nakazie lub zakazie;

6) deklarowany adres miejsca pobytu i numer telefonu żołnierza pełniącego czynną służbę wojskową, wobec którego nakaz lub zakaz został wydany;

7) imię, nazwisko oraz stopień wojskowy żołnierza Żandarmerii Wojskowej wydającego nakaz lub zakaz;

8) informacje o dokonaniu sprawdzeń, o których mowa w art. 18i ustawy;

9) dane osoby dotkniętej przemocą domową oraz jej stosunek do osoby, wobec której wydano nakaz lub zakaz.

§ 7. Dokumentowanie czynności związanych z wydaniem nakazu lub zakazu przez żołnierza Żandarmerii Wojskowej polega na:

1) sporządzeniu notatki z przeprowadzonej interwencji;

2) wypełnieniu blankietu kwestionariusza szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego służącego stwierdzeniu zasadności zatrzymania, o którym mowa w art. 18 ust. 2 ustawy, lub zasadności wydania nakazu lub zakazu, zawierającego czynniki i kryteria szacowania ryzyka zagrożenia życia lub zdrowia ludzkiego w związku z przemocą w rodzinie;

3) sporządzeniu protokołu przesłuchania osoby zgłaszającej przemoc w rodzinie lub osób dotkniętych przemocą;

4) wypełnieniu blankietu nakazu lub zakazu.

§ 8. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 30 listopada 2020 r.