§ 1.[Wzory formularzy] Ustala się:

1) wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych:

a) kandydata do służby w Policji, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Państwowej Straży Pożarnej lub Służbie Ochrony Państwa,

b) funkcjonariusza Policji, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Państwowej Straży Pożarnej lub Służby Ochrony Państwa,

c) funkcjonariusza zwolnionego z Policji, Straży Granicznej, Straży Marszałkowskiej, Państwowej Straży Pożarnej, Biura Ochrony Rządu lub Służby Ochrony Państwa, a także funkcjonariusza zwolnionego z tych służb, który ma ustalone prawo do emerytury policyjnej lub policyjnej renty inwalidzkiej,

d) osoby niebędącej funkcjonariuszem Policji, Straży Granicznej lub Państwowej Straży Pożarnej, która w czasie korzystania lub w związku z korzystaniem przez te służby z jej pomocy poniosła uszczerbek na zdrowiu lub utraciła życie

– który jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór formularza skierowania do komisji lekarskiej podległej ministrowi właściwemu do spraw wewnętrznych strażaków jednostek ochrony przeciwpożarowej oraz członków ochotniczej straży pożarnej, który jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

§ 2.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.²⁾