Na podstawie art. 42k ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1.[Zakres regulacji] Rozporządzenie określa:

1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o:

a) wydanie zgody przez dyrektora oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „oddziałem Funduszu”, na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej zawartego w wykazie, o którym mowa w art. 42e ust. 1 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej dalej „ustawą”,

b) wydanie zgody przez dyrektora oddziału Funduszu na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej lub w państwie członkowskim Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), zwanych dalej „państwami członkowskimi UE/EFTA”, świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację, w przypadku świadczeń udzielanych zgodnie z przepisami o koordynacji, a także na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczenia,

c) skierowanie przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Prezesem Funduszu”, do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych – w przypadku leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, a także wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca udzielenia świadczeń;

2) wzory wniosków, o których mowa w pkt 1;

3) tryb składania i rozpatrywania wniosku o wydanie zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju oraz wzór tego wniosku;

4) tryb pokrywania kosztów leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, a uzyskanych w innym państwie członkowskim UE/EFTA lub w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA;

5) tryb pokrywania kosztów transportu osoby, której dotyczy wniosek, do miejsca udzielenia świadczeń poza granicami kraju oraz do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju.

§ 2.[Wzór wniosku na uzyskanie w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim Unii Europejskiej świadczenia opieki zdrowotnej] 1. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia.

2. Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, wypełnia odpowiednio część I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego, posiadającemu specjalizację II stopnia lub tytuł specjalisty w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, zwanemu dalej „lekarzem specjalistą”.

3. Lekarz specjalista wypełnia część III wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b.

4. W przypadkach, o których mowa w § 1 pkt 1 lit. b, lekarz specjalista, wypełniając część III wniosku, stwierdza, czy w danym przypadku zachodzi konieczność zastosowania określonego środka transportu w celu przewiezienia osoby, której dotyczy wniosek, do miejsca udzielenia świadczenia, oraz wskazuje ten środek, uzasadniając jego wybór.

5. Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, przekazuje do oddziału Funduszu wniosek z wypełnioną częścią I.B, II, III i VI wraz z dokumentacją medyczną w zakresie objętym tym wnioskiem i pisemną informacją, o której mowa w art. 20 ust. 2 pkt 2 ustawy, zwaną dalej „pisemną informacją”.

6. Do składania i rozpatrywania wniosku złożonego w celu uzyskania zgody, o której mowa w § 1 pkt 1 lit. b, na rzecz:

1) świadczeniobiorców zamieszkałych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE/EFTA lub

2) osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, lub

3) złożonego przez instytucję właściwą, instytucję miejsca pobytu, instytucję miejsca zamieszkania, instytucję łącznikową w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA, o których mowa w art. 42i ust. 1 ustawy

– przepisy o koordynacji stosuje się odpowiednio.

§ 3.[Wzór wniosku na przeprowadzenie poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych] 1. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia.

2. Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, wypełnia część I.B, II i VI wniosku i przekazuje wniosek lekarzowi ubezpieczenia zdrowotnego – specjaliście w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, posiadającemu tytuł naukowy profesora lub stopień naukowy doktora habilitowanego nauk medycznych.

3. Lekarz, o którym mowa w ust. 2, wypełnia część III wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c. Przepis § 2 ust. 4 stosuje się odpowiednio.

4. Osoba składająca wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, przekazuje do centrali Narodowego Funduszu Zdrowia, zwanego dalej „Funduszem”, wniosek z wypełnioną częścią I.B, II, III i VI, wraz z dokumentacją medyczną w zakresie objętym tym wnioskiem.

5. Do składania i rozpatrywania wniosku złożonego w celu uzyskania skierowania, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, na rzecz:

1) świadczeniobiorców zamieszkałych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE/EFTA lub

2) osób uprawnionych do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji, posiadających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

– przepisy o koordynacji stosuje się odpowiednio.

§ 4.[Weryfikacja wniosku] Dyrektor oddziału Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b. W przypadku stwierdzenia braków formalnych wzywa się osobę, która złożyła wniosek, do usunięcia braków formalnych, wyznaczając termin nie krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.

§ 5.[Wskazanie świadczeniodawcy posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej] 1. Dyrektor oddziału Funduszu może, w części I.C. wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, wskazać świadczeniodawcę posiadającego umowę o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, który przeprowadzi leczenie lub badania diagnostyczne w zakresie objętym wnioskiem w terminie wcześniejszym niż dopuszczalny czas oczekiwania określony we wniosku, po dokonaniu niezbędnych uzgodnień z tym świadczeniodawcą.

2. W przypadku wskazania świadczeniodawcy, o którym mowa w ust. 1, dyrektor oddziału Funduszu wydaje decyzję w sprawie odmowy wydania wnioskodawcy zgody na uzyskanie leczenia lub badań diagnostycznych w innym państwie członkowskim UE/EFTA.

3. Przed wydaniem decyzji określonej w ust. 2 dyrektor oddziału Funduszu dokonuje z zagranicznym podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych uzgodnień dotyczących w szczególności wstępnych kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek.

4. Dyrektor oddziału Funduszu może przesłać wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem i pisemną informacją do konsultanta wojewódzkiego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych, zwanego dalej „konsultantem wojewódzkim”, w celu zaopiniowania.

5. Dyrektor oddziału Funduszu przesyła wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem i pisemną informacją do konsultanta wojewódzkiego, w przypadku gdy w części I.B wniosku wnosi o to osoba składająca wniosek.

6. Konsultant wojewódzki przekazuje do oddziału Funduszu, w terminie nie dłuższym niż 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, ten wniosek zaopiniowany w części IV wraz z kopią dokumentacji medycznej, w zakresie objętym wnioskiem, i pisemną informacją.

7. W uzasadnionych przypadkach, w szczególności wymagających zasięgnięcia specjalistycznych opinii medycznych, termin, o którym mowa w ust. 6, może zostać jednorazowo przedłużony, na wniosek konsultanta wojewódzkiego złożony przed upływem tego terminu, o 5 dni roboczych.

8. W przypadku gdy konsultant wojewódzki nie jest właściwy do rozpatrzenia wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, przekazuje ten wniosek niezwłocznie, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia jego otrzymania, do konsultanta wojewódzkiego właściwego do jego rozpatrzenia, informując o przekazaniu oddział Funduszu. Przekazanie nie wstrzymuje biegu terminów, o których mowa w ust. 6 i 7.

9. Dyrektor oddziału Funduszu, rozpatrując wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, może zasięgać opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych.

10. Dyrektor oddziału Funduszu może wybrać inny niż wskazany we wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. a lub b, zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, działający w państwie członkowskim UE/EFTA, jeżeli:

1) na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej;

2) koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku;

3) wskazany we wniosku zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych nie może rozliczyć kosztów wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji.

11. Przepisów ust. 3 i 10 nie stosuje się, jeżeli osoba składająca wniosek złożyła oświadczenie, o którym mowa w art. 42f ust. 5 pkt 2 ustawy.

12. Dyrektor oddziału Funduszu w terminie 5 dni roboczych od dnia:

1) otrzymania dokumentów, o których mowa w § 2 ust. 5, lub

2) zakończenia uzgodnień, o których mowa w ust. 3, lub

3) otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 6, lub

4) otrzymania opinii, o której mowa w ust. 9

– wydaje decyzję w sprawie wydania albo odmowy wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację w innym państwie członkowskim UE/EFTA.

13. W przypadku wydania zgody na uzyskanie świadczenia opieki zdrowotnej albo jego kontynuację w innym państwie członkowskim UE/EFTA oddział Funduszu niezwłocznie, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia jej wydania, wypełnia i poświadcza odpowiednie zaświadczenie, o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje je osobie składającej wniosek.

§ 6.[Weryfikacja wniosku] 1. Prezes Funduszu niezwłocznie dokonuje weryfikacji wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c. W przypadku stwierdzenia braków formalnych wzywa się osobę, która złożyła wniosek, do usunięcia braków formalnych, wyznaczając termin nie krótszy niż 14 dni od dnia otrzymania wezwania, pod rygorem pozostawienia wniosku bez rozpatrzenia.

2. Przed wydaniem decyzji w sprawie skierowania do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych centrala Funduszu dokonuje z zagranicznym podmiotem udzielającym świadczeń zdrowotnych uzgodnień dotyczących w szczególności wstępnych kosztów leczenia lub badań diagnostycznych, których dotyczy wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c.

3. Prezes Funduszu może przesłać wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego, w celu zaopiniowania.

4. Prezes Funduszu przesyła wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem do konsultanta wojewódzkiego, w przypadku gdy w części I.B wniosku wnosi o to osoba składająca wniosek.

5. Konsultant wojewódzki przekazuje do centrali Funduszu, w terminie nie dłuższym niż 10 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, wniosek zaopiniowany w części IV wraz z kopią dokumentacji medycznej w zakresie objętym tym wnioskiem.

6. W uzasadnionych przypadkach, w szczególności wymagających zasięgnięcia specjalistycznych opinii medycznych, termin, o którym mowa w ust. 5, może zostać jednorazowo przedłużony, na wniosek konsultanta wojewódzkiego złożony przed upływem tego terminu, o 5 dni roboczych. Przepis § 5 ust. 8 stosuje się odpowiednio.

7. Przed wydaniem decyzji w sprawie wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, Prezes Funduszu może zasięgnąć opinii konsultanta krajowego w dziedzinie medycyny właściwej ze względu na zakres wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych oraz opinii innych osób wykonujących zawód medyczny lub podmiotów leczniczych, posiadających profesjonalną wiedzę w zakresie wnioskowanego leczenia lub badań diagnostycznych. Konsultant krajowy dokonuje oceny wniosku w zakresie wskazanym przez Prezesa Funduszu, w terminie 10 dni roboczych od dnia jego otrzymania.

8. Prezes Funduszu w terminie 5 dni roboczych od dnia:

1) otrzymania dokumentów, o których mowa w § 3 ust. 4, lub

2) zakończenia uzgodnień, o których mowa w ust. 2, lub

3) otrzymania dokumentów, o których mowa w ust. 5, lub

4) otrzymania opinii, o której mowa w ust. 7

– wydaje decyzję w sprawie skierowania osoby, której dotyczy wniosek, do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych albo odmowy tego skierowania.

9. Prezes Funduszu może wybrać inny niż wskazany we wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, jeżeli:

1) na podstawie dostępnej wiedzy i dotychczasowego doświadczenia stwierdzi, że podmiot ten gwarantuje lepszą jakość świadczeń opieki zdrowotnej;

2) koszt wnioskowanego świadczenia opieki zdrowotnej w przypadku jego udzielenia przez ten podmiot będzie znacznie niższy od kosztu udzielenia tego świadczenia przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, wskazany we wniosku.

10. Kopię decyzji w sprawie wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 1 lit. c, przekazuje się lekarzowi, o którym mowa w § 3 ust. 2.

11. W przypadku wydania decyzji w sprawie skierowania do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych kopię tej decyzji centrala Funduszu niezwłocznie przekazuje oddziałowi Funduszu właściwemu ze względu na miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej osoby, której dotyczy wniosek, a w przypadku:

1) osób ubezpieczonych i członków ich rodzin zamieszkałych na terytorium innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego UE/EFTA – oddziałowi Funduszu wskazanemu w zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego;

2) osób, o których mowa w art. 2 ust. 1 pkt 3 lit. a ustawy, nieposiadających miejsca zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej – Mazowieckiemu Oddziałowi Wojewódzkiemu Funduszu.

§ 7.[Poświadczenie zaświadczenia na podstawie przepisów o koordynacji] W przypadku gdy leczenie lub badania diagnostyczne, których dotyczy decyzja w sprawie skierowania do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, mają być przeprowadzone w zagranicznym podmiocie udzielającym świadczeń zdrowotnych, znajdującym się w innym państwie członkowskim UE/EFTA, z którym oddział Funduszu może rozliczyć koszty leczenia lub badań diagnostycznych na podstawie przepisów o koordynacji, oddział Funduszu, w terminie nie dłuższym niż 2 dni robocze od dnia otrzymania kopii decyzji Prezesa Funduszu, wypełnia i poświadcza odpowiednie zaświadczenie, o którym mowa w przepisach o koordynacji, oraz przekazuje je osobie składającej wniosek.

§ 8.[Wzór wniosku dotyczącego wydania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju] 1. Wzór wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 3, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia.

2. Wniosek, o którym mowa w § 1 pkt 3, składa się do:

1) dyrektora oddziału Funduszu, w przypadku gdy:

a) osobie, której dotyczy wniosek, została udzielona zgoda, o której mowa w § 1 pkt 1 lit. b, lub

b) osobie, której dotyczy wniosek, zostały udzielone na terytorium innego państwa członkowskiego UE/EFTA świadczenia opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji;

2) Prezesa Funduszu, w przypadku skierowania przez Prezesa Funduszu do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych.

3. Po otrzymaniu wniosku, o którym mowa w ust. 2 pkt 1 lit. a lub pkt 2, odpowiednio oddział Funduszu lub centrala Funduszu niezwłocznie zwracają się do zagranicznego podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych, w którym przebywa osoba, której dotyczy wniosek, w celu uzyskania potwierdzenia, iż stan zdrowia tej osoby wymaga zastosowania określonego środka transportu.

4. W przypadkach, o których mowa w ust. 2 pkt 1 lit. a lub pkt 2, odpowiednio dyrektor oddziału Funduszu lub Prezes Funduszu niezwłocznie, nie później niż w dniu następującym po dniu otrzymania potwierdzenia, o którym mowa w ust. 3, wydaje zgodę na pokrycie kosztów transportu albo odmawia wydania zgody.

5. W przypadkach, o których mowa w ust. 2 pkt 1 lit. b, dyrektor oddziału Funduszu, w terminie 5 dni roboczych od dnia otrzymania wniosku, o którym mowa w § 1 pkt 3, wraz z dokumentacją, o której mowa w art. 42i ust. 11 ustawy, po dokonaniu oceny w zakresie spełniania warunku, o którym mowa w art. 42i ust. 9 ustawy:

1) wydaje zgodę na pokrycie kosztów transportu, wskazując:

a) najtańszy środek transportu możliwy do zastosowania w aktualnym stanie zdrowia świadczeniodawcy,

b) maksymalną kwotę wysokości kosztów transportu podlegających zwrotowi ustaloną w ramach weryfikacji spełniania warunku określonego w art. 42i ust. 9 ustawy,

c) okres ważności zgody na pokrycie kosztów transportu wynoszący 30 dni od daty wydania decyzji, albo

2) odmawia wydania zgody.

6. W przypadku wydania zgody na pokrycie kosztów transportu do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju Prezes Funduszu niezwłocznie przesyła kopię tej zgody do oddziału Funduszu.

§ 9.[Zwrot kosztów leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych niewykonywanych w kraju] 1. Oddział Funduszu pokrywa koszty leczenia lub badań diagnostycznych należących do świadczeń gwarantowanych, których aktualnie nie wykonuje się w kraju, a uzyskanych w innym państwie niż państwo członkowskie UE/EFTA, na podstawie faktury lub rachunku wystawionego przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych.

2. Oddział Funduszu pokrywa koszty leczenia lub badań diagnostycznych, o których mowa w ust. 1, na podstawie faktury lub rachunku wystawionego przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, w przypadku gdy wnioskowane leczenie lub badania diagnostyczne zostały przeprowadzone w innym niż Rzeczpospolita Polska państwie członkowskim UE/EFTA przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, z którym oddział Funduszu nie może rozliczyć kosztów leczenia lub badań diagnostycznych na podstawie przepisów o koordynacji.

3. W przypadku gdy zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych, o którym mowa w ust. 1 i 2, uzależnia przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych od uprzedniego pokrycia w całości lub w części kosztów tych świadczeń, oddział Funduszu może dokonać przedpłaty na pokrycie tych kosztów.

4. Kwota odpowiadająca wysokości kosztów podlegających zwrotowi jest przekazywana na rachunek wskazany przez zagraniczny podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez oddział Funduszu faktury lub informacji o przedpłacie, o której mowa w ust. 3.

§ 10.[Zwrot kosztów transportu] 1. Oddział Funduszu pokrywa koszty transportu, na pokrycie kosztów którego została wydana zgoda, na podstawie faktury lub rachunku wystawionego przez podmiot wykonujący transport.

2. Kwota odpowiadająca wysokości kosztów podlegających zwrotowi jest przekazywana odpowiednio na rachunek podmiotu wykonującego transport albo innego podmiotu, który pokrył koszty transportu, w terminie 14 dni od dnia otrzymania przez oddział Funduszu faktury lub rachunku, o których mowa w ust. 1.

§ 11.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 15 listopada 2014 r.³⁾

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 4 listopada 2014 r. (poz. 1551)

Załącznik nr 1

WZÓR - WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA

Załącznik nr 2

WZÓR - WNIOSEK DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O PRZEPROWADZENIE LECZENIA LUB BADAŃ DIAGNOSTYCZNYCH POZA GRANICAMI KRAJU ORAZ POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA UDZIELENIA ŚWIADCZEŃ

Załącznik nr 3

WZÓR - WNIOSEK DO DYREKTORA ODDZIAŁU WOJEWÓDZKIEGO NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA LUB DO PREZESA NARODOWEGO FUNDUSZU ZDROWIA O POKRYCIE KOSZTÓW TRANSPORTU DO MIEJSCA LECZENIA LUB ZAMIESZKANIA W KRAJU