Na podstawie art. 47b ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.¹⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1.[Zakres przedmiotowy] Rozporządzenie określa:

1) podmiot uprawniony do wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, o których mowa w art. 24b, art. 24c, art. 44 ust. 1c, art. 47 ust. 2a oraz art. 57 ust. 2 pkt 13 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych;

2) wzór dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

3) tryb wydawania, wymiany lub zwrotu dokumentu, o którym mowa w pkt 1;

4) dane zawarte w dokumencie, o którym mowa w pkt 1.

§ 2.[Funkcjonariusz ABW] Przez funkcjonariusza ABW rozumie się funkcjonariusza, o którym mowa w art. 4 pkt 18 ustawy z dnia 19 sierpnia 2011 r. o weteranach działań poza granicami państwa (Dz. U. Nr 205, poz. 1203).

§ 3.[Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej] Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej jest wydawany przez Szefa ABW w terminie 7 dni od dnia wydania ostatecznej decyzji o przyznaniu statusu weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW.

§ 4.[Wzór dokumentu] Wzór dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW, zwanego dalej „dokumentem potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej”, określa załącznik do rozporządzenia.

§ 5.[Treść dokumentu] Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW zawiera:

1) imię i nazwisko;

2) numer PESEL;

3) informacje o przysługujących uprawnieniach;

4) oznaczenie podmiotu, który wydał dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, oraz jego podpis;

5) miejsce i datę wydania dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej;

6) informacje wskazujące na okoliczności, w których posługiwanie się dokumentem potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej jest uprawnione;

7) numer legitymacji weterana oraz termin jej ważności.

§ 6.[Odbiór dokumentu] 1. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej odbiera się osobiście po przedstawieniu dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość.

2. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej może również odebrać osoba upoważniona po przedstawieniu do wglądu:

1) swojego dowodu osobistego lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;

2) pisemnego upoważnienia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW do odebrania w jego imieniu dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

3. Osoba, o której mowa w ust. 2, potwierdza odbiór własnoręcznym, czytelnym podpisem.

§ 7.[Wymiana dokumentu] 1. Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej podlega wymianie w przypadku:

1) zniszczenia albo uszkodzenia;

2) zmiany danych w nim zawartych.

2. Wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej dokonuje się na wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

3. Do wniosku dołącza się oświadczenie o zniszczeniu, uszkodzeniu albo o zmianie danych zawartych w dokumencie potwierdzającym uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

4. W przypadku wymiany dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW zwraca podmiotowi, który go wydał, dotychczasowy dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

§ 8.[Wydanie nowego dokumentu] 1. W przypadku utraty dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Szef ABW na wniosek weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW wydaje nowy dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

2. Wniosek powinien zawierać oświadczenie weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW o utracie dotychczasowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej.

3. W przypadku odzyskania utraconego dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW jest obowiązany do jego zwrotu, w terminie 14 dni od dnia jego odzyskania.

§ 9.[Zaświadczenie o uprawnieniach przysługujących weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW] W przypadku wymiany albo utraty dotychczasowego dokumentu potwierdzającego uprawnienia przysługujące weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej, do czasu wydania nowego dokumentu Szef ABW wystawia zaświadczenie o uprawnieniach przysługujących weteranowi poszkodowanemu-funkcjonariuszowi ABW, o których mowa w § 1 pkt 1, zawierające dane, o których mowa w § 5.

§ 10.[Zwrot dokumentu] Weteran poszkodowany-funkcjonariusz ABW, który utracił status weterana poszkodowanego-funkcjonariusza ABW, zwraca dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej Szefowi ABW, w terminie 14 dni od dnia, w którym decyzja o utracie tego statusu stała się ostateczna.

§ 11.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik do rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów
z dnia 5 lutego 2013 r. (poz. 208)

WZÓR DOKUMENTU POTWIERDZAJĄCEGO UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ

Dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej ma układ poziomy, jest kartą wykonaną z PVC w formacie według standardu ISO 7810 ID-1 o wymiarach 53,98 x 85,6 x 0,76 mm.

Przód dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1) dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej pokryty tłem cieniowanym w kolorze zielonożółtym;

2) w lewym górnym rogu wizerunek orła według wzoru ustalonego dla godła Rzeczypospolitej Polskiej, w kolorze srebrnym;

3) napisy w kolorze czarnym:

– po prawej stronie wizerunku orła napisy: „RZECZPOSPOLITA POLSKA”, poniżej „AGENCJA BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO”,

– centralnie „DOKUMENT POTWIERDZAJĄCY UPRAWNIENIA DO KORZYSTANIA ZE ŚWIADCZEŃ OPIEKI ZDROWOTNEJ”,

– poniżej po lewej stronie miejsce na dokonanie wpisu imienia, a pod nim nazwiska,

– poniżej „Nr PESEL” oraz miejsce na dokonanie wpisu numeru PESEL.

Tył dokumentu potwierdzającego uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej:

1) dokument potwierdzający uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej pokryty tłem cieniowanym w kolorze zielonożółtym;

2) napisy w kolorze czarnym:

– w górnej części „Uprawnia weterana poszkodowanego-funkcjonariusza Agencji Bezpieczeństwa Wewnętrznego do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej w zakresie określonym w ustawie z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, z późn. zm.)”,

– w środkowej części z lewej strony „podmiot wydający”,

– poniżej „SZEF AGENCJI BEZPIECZEŃSTWA WEWNĘTRZNEGO”,

– poniżej po lewej stronie „miejsce i data wydania” oraz miejsce na dokonanie wpisu wydania.

strona 1

strona 2