§ 2.[Struktura dokumentacji medycznej] Dokumentacja medyczna, zwana dalej „dokumentacją”, dzieli się na:

1) dokumentację indywidualną – odnoszącą się do poszczególnych osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu [4] ;

2) dokumentację zbiorczą – odnoszącą się do ogółu osadzonych lub określonych grup osadzonych korzystających ze świadczeń zdrowotnych podmiotu [5] ;

3) dokumentację indywidualną i zbiorczą noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona.

§ 3.[Dokumentacja indywidualna i zbiorcza] 1. Dokumentacja indywidualna dzieli się na dokumentację indywidualną wewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotu [6] , oraz dokumentację indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, lub podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta, zwanej dalej „ustawą”.

2. Dokumentacją indywidualną wewnętrzną są: książka zdrowia oraz historia choroby.

3. Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby osadzonego, są: karta przebiegu ciąży, karta informacyjna z leczenia szpitalnego, skierowanie do szpitala, skierowanie na badanie diagnostyczne lub konsultację specjalistyczną, zaświadczenie lekarskie.

4. [7] Dokumentacją indywidualną zewnętrzną, przeznaczoną na potrzeby podmiotów i organów, o których mowa w art. 26 ustawy, jest opinia lekarska.

5. Dokumentacją indywidualną noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, są: karta noworodka, książeczka zdrowia dziecka, karta zdrowia dziecka, karta uodpornienia, karta rozwoju psychomotorycznego, karta gorączkowa, karta zleceń.

6. Dokumentacją zbiorczą szpitala więziennego są: księgi i książka, o których mowa w § 10 ust. 1 pkt 2, a dokumentacją zbiorczą podmiotu [8] udzielającego świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych są księgi, o których mowa w § 33 pkt 3.

§ 5.[Elementy dokumentacji indywidualnej] Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:

1) dane identyfikujące podmiot [9] :

a) nazwę podmiotu [10] , w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres podmiotu [11] z numerem telefonu;

2) dane identyfikujące osadzonego:

a) nazwisko, imię (imiona) oraz imię ojca,

b) datę urodzenia,

c) oznaczenie płci,

d) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

e) numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość;

3) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych i dokonującą wpisu:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu, jeżeli posiada,

d) podpis wraz z pieczątką osoby dokonującej wpisu do dokumentacji;

4) datę dokonania wpisu;

5) istotne informacje dotyczące stanu zdrowia i choroby oraz procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego, uzyskane w toku badania lub konsultacji, w szczególności:

a) opis czynności wykonanych przez osobę wykonującą zawód medyczny udzielającą świadczeń zdrowotnych,

b) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu,

c) zlecenia,

d) informacje o wydanych świadectwach, opiniach lub zaświadczeniach lekarskich;

6) informacje dotyczące udzielonych świadczeń zdrowotnych;

7) dane identyfikujące noworodka – datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, płeć noworodka, imię i nazwisko, jeżeli posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

8) dane identyfikujące dziecko – datę urodzenia, z podaniem roku, miesiąca i dnia, imię i nazwisko, numer PESEL, jeżeli posiada, oraz nazwisko, imię (imiona) i numer PESEL osadzonej matki, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu potwierdzającego jej tożsamość;

9) dane identyfikujące szpital więzienny:

a) nazwę szpitala więziennego, w którym sporządzono dokumentację lub w którym jest dokonywany wpis do dokumentacji,

b) adres szpitala więziennego z numerem telefonu.

§ 12.[Elementy historii choroby] 1. Historia choroby składa się z:

1) formularza historii choroby;

2) dokumentów dodatkowych, a w szczególności:

a) kart indywidualnej opieki pielęgniarskiej,

b) kart indywidualnej opieki prowadzonej przez położną,

c) kart obserwacji, w tym karty gorączkowej, karty monitorowania bólu, kart obserwacji przebiegu porodu,

d) kart zleceń lekarskich,

e) formularza zgody na zabieg operacyjny albo zastosowanie metody leczenia lub diagnostyki stwarzającej podwyższone ryzyko dla osadzonego,

f) karty przebiegu znieczulenia, jeżeli było wykonywane w związku z udzielonymi świadczeniami zdrowotnymi,

g) wyników badań diagnostycznych,

h) wyników konsultacji, jeżeli nie zostały wpisane w formularzu historii choroby,

i) protokołu operacyjnego, jeżeli była wykonana operacja,

j) karty zabiegów fizjoterapeutycznych, jeżeli były wykonane zabiegi i nie zostały wpisane w formularzu historii choroby.

2. Do historii choroby dołącza się na czas pobytu osadzonego w szpitalu więziennym:

1) dokumentację indywidualną zewnętrzną, inną niż dokumentacja danego podmiotu [15] , udostępnioną przez osadzonego, w szczególności karty informacyjne z leczenia szpitalnego, karty przebiegu ciąży, opinie lekarskie, zaświadczenia lekarskie, jeżeli są istotne dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego;

2) dokumentację indywidualną wewnętrzną osadzonego, prowadzoną przez inne komórki organizacyjne podmiotu [16] , i dokumentację dotyczącą poprzednich hospitalizacji osadzonego, jeżeli jest istotna dla procesu diagnostycznego, leczniczego lub pielęgnacyjnego.

§ 14.[Dane zawarte w formularzu historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego] 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, zawiera dane określone w § 5 pkt 1–4 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze głównej przyjęć i wypisów, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do szpitala więziennego;

2) numer w księdze chorych oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do oddziału;

3) imię i nazwisko oraz adres zamieszkania i numer telefonu przedstawiciela ustawowego osadzonego, opiekuna prawnego, innej osoby wskazanej przez osadzonego lub osoby upoważnionej przez osadzonego do otrzymywania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

4) pisemne oświadczenie osadzonego, jego przedstawiciela ustawowego lub osoby upoważnionej o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala więziennego lub udzielenie innego świadczenia zdrowotnego;

5) pisemne oświadczenie osadzonego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia;

6) adnotację o poinformowaniu osadzonego lub innych uprawnionych osób o prawach pacjenta wynikających z ustawy;

7) [17] (uchylony);

8) datę przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz z podaniem trybu przyjęcia (planowy, nagły, na podstawie skierowania, bez skierowania);

9) istotne dane z badania lekarskiego podmiotowego (wywiad lekarski) i przedmiotowego (fizykalnego) przeprowadzonego przy przyjęciu osadzonego do szpitala więziennego, wyniki ewentualnych obserwacji, badań dodatkowych i konsultacji oraz innych udzielonych świadczeń zdrowotnych;

10) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego;

11) dane identyfikujące lekarza przyjmującego, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W przypadku przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego na podstawie skierowania dołącza się je do historii choroby.

3. Skierowanie do szpitala więziennego, o którym mowa w ust. 2, zawiera w szczególności:

1) dane identyfikujące podmiot [18] kierujący, o których mowa w § 5 pkt 1;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2;

3) nazwę i adres szpitala więziennego, do którego jest kierowany osadzony;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą do szpitala więziennego;

6) datę sporządzenia skierowania.

§ 15.[Dane zawarte w formularzu historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji] 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego;

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego;

3) informacje o zleceniach lekarskich;

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

5) ocenę stanu zdrowia w związku z zastosowaniem, w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego;

6) opinie o dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej;

7) opinie o zasadności ze względu na stan zdrowia odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych;

8) adnotacje o zdolności albo niezdolności osadzonego do transportu, jeżeli są konieczne.

2. Wpisy dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych i okresowo kontrolowane przez ordynatora oddziału.

3. [19] Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad osadzonym. Wpisy te obejmują także zlecenia dietetyczne, o których mowa w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy (Dz. U. Nr 90, poz. 557, z późn. zm.). Osoba wykonująca zawód medyczny w podmiocie przyjmująca i wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o przyjęciu i wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.

4. Wpisy w karcie obserwacji, karcie obserwacji przebiegu porodu lub karcie monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną, z podaniem danych identyfikujących osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, oraz daty dokonania wpisu.

5. Wpisy dotyczące prowadzenia procesu obserwacji, monitorowania bólu, obserwacji porodu, pielęgnowania, czynności pielęgniarskich lub położniczych są dokonywane na bieżąco przez pielęgniarkę lub położną sprawującą bezpośrednią opiekę i kontrolowane przez pielęgniarkę lub położną oddziałową. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej oraz opatruje ją podpisem.

6. Karta monitorowania bólu zakładana w razie potrzeby takiego monitorowania zawiera w szczególności: informację o częstotliwości dokonywania oceny stopnia bólu, ocenę stopnia natężenia bólu przedstawioną za pomocą wybranej skali, informację o podjętych działaniach w zakresie leczenia bólu oraz ocenę skuteczności leczenia bólu.

§ 16.[Dane zawarte w historii choroby, w części dotyczącej wypisu osadzonego ze szpitala więziennego] 1. Formularz historii choroby, w części dotyczącej wypisu osadzonego ze szpitala więziennego, zawiera:

1) rozpoznanie kliniczne w języku polskim składające się z określenia choroby zasadniczej, będącej główną przyczyną hospitalizacji, chorób współistniejących i powikłań;

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) informację o zastosowanym leczeniu, wykonanych badaniach i zabiegach diagnostycznych oraz zabiegach operacyjnych, z podaniem numerów statystycznych procedur, ustalonych według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych;

4) epikryzę;

5) [20] adnotację o przyczynie i okolicznościach wypisu ze szpitala więziennego, zgodnie z art. 29 ustawy z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej;

6) datę wypisu.

2. Wypisu osadzonego dokonuje lekarz prowadzący, przedstawiając zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby do oceny i podpisu ordynatorowi danego oddziału szpitala więziennego.

§ 17.[Dane zawarte w formularzu historii choroby w razie zgonu] 1. Formularz historii choroby w razie zgonu, poza informacjami wymienionymi w § 16 ust. 1 pkt 1–4, zawiera:

1) datę zgonu – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

3) adnotację o wydaniu karty zgonu, jeżeli sytuacja taka miała miejsce.

2. Jeżeli podmiot [21] otrzymał protokół badania sekcyjnego lub protokół komisji stwierdzającej śmierć mózgową, ich kopie dołącza się do historii choroby zmarłego osadzonego.

§ 19.[Księga główna przyjęć i wypisów] Księga główna przyjęć i wypisów jest opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [22] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz numerem księgi i zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę przyjęcia osadzonego – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

4) numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;

5) rozpoznanie wstępne;

6) rozpoznanie przy wypisie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

7) rodzaj leczenia, w tym wykonane istotne badania diagnostyczne i konsultacje oraz wszystkie zabiegi i operacje;

8) datę wypisu lub zgonu osadzonego;

9) [23] (uchylony);

10) adnotację o miejscu, do którego osadzony został wypisany;

11) w razie zgonu osadzonego – jego przyczyny, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

12) dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.

§ 20.[Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego] 1. Księga oczekujących na przyjęcie do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [24] , o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę zgłoszenia osadzonego;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2;

4) [25] dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, kierującą na badanie lub leczenie, a w przypadku gdy zlecającym jest osoba z innego podmiotu wykonująca zawód medyczny – także dane identyfikujące ten podmiot;

5) rozpoznanie ustalone przez osobę wykonującą zawód medyczny kierującą na badanie lub leczenie;

6) ustaloną datę planowego przyjęcia oraz nazwę oddziału;

7) podpis osoby przyjmującej zgłoszenie.

2. Dane określone w ust. 1 są grupowane w odniesieniu do każdego oddziału szpitala.

§ 21.[Księga chorych oddziału] Księga chorych oddziału opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [26] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę przyjęcia, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

3) numer kolejny wpisu osadzonego w księdze głównej przyjęć i wypisów;

4) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

5) dane identyfikujące lekarza prowadzącego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;

6) datę i godzinę wypisu, przeniesienia do innego oddziału lub zgonu osadzonego;

7) rozpoznanie wstępne;

8) rozpoznanie przy wypisie albo adnotację o zgonie lub przeniesieniu do innego oddziału;

9) adnotację o miejscu, do którego osadzony został wypisany;

10) dane identyfikujące lekarza wypisującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.

§ 22.[Księga raportów lekarskich] Księga raportów lekarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [27] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę sporządzenia raportu;

3) krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osadzonych przyjętych, wypisanych, zmarłych i operowanych;

4) treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;

5) dane identyfikujące lekarza dokonującego wpisu, o których mowa w § 5 pkt 3;

6) dane identyfikujące osobę wykonującą zawód medyczny zobowiązaną do codziennego zapoznawania się z treścią raportu lekarskiego, o których mowa w § 5 pkt 3.

§ 23.[Księga raportów pielęgniarskich] Księga raportów pielęgniarskich opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [28] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą oddziału zawiera:

1) datę sporządzenia raportu;

2) krótką statystykę oddziału, w tym liczbę osadzonych przyjętych, wypisanych, zmarłych;

3) treść raportu uwzględniającą w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8, opis zdarzenia, jego okoliczności i podjęte działania – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, jeżeli to konieczne;

4) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) [29] (uchylony);

§ 24.[Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala więziennego] Księga zabiegów komórki organizacyjnej szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [30] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę wykonania zabiegu;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

4) [31] dane, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a, identyfikujące lekarza zlecającego zabieg lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, a w przypadku gdy zlecającym jest lekarz innego podmiotu – także dane identyfikujące ten podmiot;

5) adnotację o rodzaju zabiegu i jego przebiegu.

§ 25.[Księga bloku lub sali operacyjnej] Księga bloku lub sali operacyjnej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [32] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

3) nazwę oddziału, w którym osadzony przebywał;

4) [33] rozpoznanie wstępne przed zabiegiem lub operacją oraz dane identyfikujące lekarza kierującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego podmiotu – także dane identyfikujące ten podmiot;

5) dane identyfikujące lekarza kwalifikującego osadzonego do zabiegu lub operacji, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;

6) datę rozpoczęcia oraz zakończenia zabiegu lub operacji – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

7) adnotacje o rodzaju i przebiegu zabiegu lub operacji;

8) szczegółowy opis zabiegu lub operacji oraz informacje o zastosowanych produktach leczniczych wraz z rozpoznaniem ostatecznym, podpisany odpowiednio przez osobę wykonującą zabieg lub operację, z podaniem danych identyfikujących tę osobę, o których mowa w § 5 pkt 3;

9) rodzaj zastosowanego znieczulenia wraz ze szczegółowym opisem podpisanym przez lekarza anestezjologa, a także dane identyfikujące tego lekarza, o których mowa w § 5 pkt 3;

10) dane, o których mowa w § 5 pkt 3, identyfikujące osoby wchodzące, odpowiednio, w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, z wyszczególnieniem osób wykonujących operację lub zabieg oraz osób wykonujących i prowadzących znieczulenie;

11) [34] zlecenia lekarskie, w tym zlecenia dietetyczne określone w przepisach wydanych na podstawie art. 109 § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny wykonawczy.

§ 26.[Księga bloku lub sali porodowej] 1. Księga bloku lub sali porodowej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [35] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 5 pkt 2, z podaniem grupy krwi i czynnika Rh;

3) nazwę oddziału, w którym osadzona kobieta ciężarna przebywała;

4) [36] rozpoznanie wstępne przed porodem oraz dane identyfikujące lekarza kwalifikującego do porodu, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, a jeżeli kierującym jest lekarz innego podmiotu – także dane identyfikujące ten podmiot;

5) datę przyjęcia osadzonej kobiety ciężarnej na blok lub salę porodową z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

6) datę porodu – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

7) szczegółowy opis przebiegu porodu, z podaniem czasu trwania poszczególnych okresów porodu, rodzaju udzielonych świadczeń zdrowotnych, informacją o zastosowanych produktach leczniczych, rozpoznaniem poporodowym, podpisany odpowiednio przez osoby uczestniczące lub odbierające poród, z podaniem danych je identyfikujących, o których mowa w § 5 pkt 3;

8) dane identyfikujące osoby wchodzące, odpowiednio, w skład zespołu porodowego, z wyszczególnieniem osób prowadzących i odbierających poród oraz osób wchodzących w skład zespołu anestezjologicznego, o których mowa w § 5 pkt 3;

9) rodzaj zastosowanego znieczulenia, jego szczegółowy opis, podpisany przez lekarza anestezjologa, z podaniem danych identyfikujących, o których mowa w § 5 pkt 3;

10) dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 5 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według skali Apgar;

11) datę wypisania osadzonej z bloku porodowego lub sali porodowej, z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

12) adnotację o miejscu, do którego wypisano osadzoną z bloku lub sali porodowej;

13) zlecenia lekarskie, w tym zlecenia dietetyczne, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych;

14) informację, że poród odbył się metodą operacyjną.

2. Noworodkowi urodzonemu w szpitalu więziennym zakłada się kartę noworodka, która zawiera:

1) dane identyfikujące podmiot [37] , o których mowa w § 5 pkt 1;

2) dane identyfikujące lekarza, o których mowa w § 5 pkt 3;

3) datę dokonania wpisu;

4) numer w księdze noworodków, pod którym dokonano wpisu o urodzeniu;

5) dane dotyczące osadzonej matki noworodka:

a) imię i nazwisko,

b) adres zamieszkania,

c) wiek,

d) numer PESEL, a w przypadku jego braku – rodzaj, serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość osadzonej matki,

e) grupę krwi oraz czynnik Rh;

6) dane dotyczące poprzednich ciąż i porodów osadzonej matki noworodka:

a) liczbę ciąż i porodów, w tym liczbę dzieci żywo i martwo urodzonych,

b) datę poprzedniego porodu,

c) inne informacje dotyczące poprzedniego porodu;

7) dane dotyczące rodzeństwa noworodka: rok urodzenia, stan zdrowia, a w przypadku śmierci – przyczynę zgonu;

8) dane dotyczące obecnej ciąży i przebiegu porodu:

a) czas trwania ciąży (w tygodniach),

b) informacje dotyczące przebiegu porodu,

c) charakterystykę porodu,

d) powikłania porodowe,

e) czas trwania poszczególnych okresów porodu;

9) dane dotyczące noworodka:

a) datę urodzenia – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym,

b) płeć,

c) masę ciała,

d) długość,

e) obwód głowy,

f) obwód klatki piersiowej,

g) ocenę według skali Apgar,

h) urazy okołoporodowe,

i) stwierdzone nieprawidłowości,

j) w przypadku martwego urodzenia – wskazanie, czy zgon nastąpił przed czy w trakcie porodu;

10) opis postępowania po urodzeniu (odśluzowanie, osuszanie, zaopatrzenie pępowiny, zastosowanie tlenu, intubacja, cewnikowanie żyły pępowinowej, masaż serca, sztuczna wentylacja, zastosowane produkty lecznicze);

11) informacje o przebiegu obserwacji w kolejnych dobach;

12) informacje o stanie noworodka w dniu wypisu;

13) informacje o wykonanych testach przesiewowych, szczepieniach i konsultacjach specjalistycznych;

14) datę wypisania, a w przypadku zgonu noworodka – datę zgonu, ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym, oraz opis słowny stanów chorobowych prowadzących do zgonu, wraz z odstępami czasu pomiędzy ich wystąpieniem.

§ 27.[Księga noworodków] 1. Księga noworodków opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [38] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzoną matkę noworodka, o których mowa w § 5 pkt 2;

3) dane dotyczące noworodka, o których mowa w § 5 pkt 7, oraz masę ciała, długość ciała, ocenę według skali Apgar;

4) dane identyfikujące lekarza lub inną osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, uprawnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych noworodkowi.

2. W księdze noworodków wpisuje się noworodki urodzone w szpitalu więziennym oraz noworodki urodzone poza zakładem karnym i przyjęte do szpitala więziennego celem sprawowania opieki przez osadzoną matkę noworodka.

§ 28.[Księga pracowni diagnostycznej] Księga pracowni diagnostycznej opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [39] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę wpisu i datę wykonania badania;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

4) [40] nazwę komórki organizacyjnej zlecającej badanie, a jeżeli zlecającym jest inny podmiot – także dane identyfikujące ten podmiot;

5) dane identyfikujące lekarza zlecającego badanie, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b;

6) adnotację o rodzaju i wyniku badania;

7) dane identyfikujące osobę wykonującą badanie, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b.

§ 29.[Księga skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem] [41] Księga skierowań i zleceń na świadczenia zdrowotne realizowane poza podmiotem opatrzona danymi identyfikującymi podmiot, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) datę zlecenia badania lub konsultacji;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

4) datę realizacji badania lub konsultacji;

5) wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia;

6) dane identyfikujące lekarza zlecającego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, lub nazwę podmiotu [42] zlecającego świadczenie zdrowotne;

7) dane identyfikujące osobę wykonującą świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, oraz nazwę podmiotu [43] , jeżeli świadczenia udzielono poza zakładem karnym.

§ 30.[Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego] 1. Księga odmów przyjęć do szpitala więziennego opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [44] , o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:

1) numer kolejny wpisu w księdze;

2) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

3) nazwę podmiotu [45] zlecającego świadczenie zdrowotne oraz dane identyfikujące lekarza kierującego, o których mowa w § 5 pkt 3 lit. a i b, wraz z rozpoznaniem ustalonym przez tego lekarza lub adnotacją o braku skierowania;

4) datę badania lekarskiego – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

5) istotne dane z przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego oraz wyniki wykonanych badań diagnostycznych lub konsultacji;

6) ustalone rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

7) informację o udzielonych świadczeniach zdrowotnych;

8) datę odmowy przyjęcia do szpitala więziennego – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

9) powód odmowy przyjęcia do szpitala więziennego;

10) adnotację o niewyrażeniu zgody przez osadzonego na pobyt w szpitalu więziennym, potwierdzoną jego podpisem albo podpisem jego przedstawiciela ustawowego;

11) adnotację o miejscu, dokąd osadzony został skierowany;

12) dane identyfikujące lekarza wykonującego świadczenie zdrowotne, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W przypadku odmowy przyjęcia osadzonego do szpitala więziennego lekarz wykonujący świadczenie zdrowotne odnotowuje w książce zdrowia informacje o ustalonym rozpoznaniu choroby, problemu zdrowotnego lub urazu, wynikach przeprowadzonych badań i konsultacji, przyczynie odmowy przyjęcia do szpitala więziennego, udzielonych świadczeniach zdrowotnych oraz ewentualnych zleceniach.

§ 31.[Księga zgonów] 1. Księga zgonów opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [46] , o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:

1) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

2) datę zgonu – z podaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny i minuty, w systemie 24-godzinnym;

3) przyczynę zgonu;

4) miejsce zgonu.

2. Podmiot [47] prowadzi jedną książkę zgonów dla jego wszystkich komórek organizacyjnych.

§ 32.[Książka transfuzyjna] [48] Książka transfuzyjna opatrzona danymi, o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera informacje określone w przepisach wydanych na podstawie art. 21 ust. 3 ustawy z dnia 22 sierpnia 1997 r. o publicznej służbie krwi (Dz. U. Nr 106, poz. 681, z późn. zm.).

§ 34.[Książka zdrowia] 1. Książka zdrowia zawiera w szczególności dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, informacje dotyczące jego ogólnego stanu zdrowia, chorób, problemów zdrowotnych i przebytych urazów oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych w ambulatorium z izbą chorych podmiotu [51] lub poza zakładem karnym.

2. W książce zdrowia dokonuje się wpisów dotyczących:

1) badań wstępnych, okresowych i kontrolnych oraz leczenia, w tym leczenia dentystycznego, oraz wyników badania podmiotowego i przedmiotowego, badań diagnostycznych i konsultacji, rozpoznania, zleceń lekarskich, wydanych wyrobów medycznych lub wykonanych szczepień;

2) skierowania do izby chorych, wyników badań, zleceń lekarskich w trakcie pobytu w izbie chorych oraz czasu pobytu w izbie chorych i rozpoznania związanego z pobytem w izbie chorych;

3) przebytego leczenia szpitalnego;

4) sytuacji, o których mowa w § 15 ust. 1 pkt 5–8.

3. W książce zdrowia w części dotyczącej badań wstępnych umieszcza się w szczególności:

1) wyniki przeprowadzonej u osadzonego przez pielęgniarkę lub położną oceny sanitarno-epidemiologicznej oraz pomiarów: wzrostu, wagi ciała i ciśnienia tętniczego;

2) informację o zapoznaniu osadzonego przez pielęgniarkę lub położną z problematyką zakażenia wirusem HIV;

3) wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną w kierunku przebytych chorób, w szczególności gruźlicy, padaczki, zakażenia wirusem HIV i wirusowego zapalenia wątroby oraz informację o posiadanych tatuażach;

4) wywiad przeprowadzony przez pielęgniarkę lub położną dotyczący zażywania alkoholu, nikotyny, narkotyków lub uzależnienia od nich;

5) oświadczenie osadzonego opatrzone jego podpisem i datą o wyrażeniu przez niego zgody na pobranie krwi w celu przeprowadzenia badań na obecność wirusa HIV oraz oświadczenie o potwierdzeniu informacji zawartych w wywiadzie;

6) wynik przeprowadzonego badania lekarskiego podmiotowego dotyczący w szczególności przebytych chorób, problemów zdrowotnych, urazów, zabiegów, operacji, hospitalizacji, leczenia przewlekłego, uczuleń, aktualnych dolegliwości oraz innych informacji dotyczących stanu zdrowia osadzonego (obciążenia dziedziczne, przebyte szczepienia, stosowane surowice oraz zgłaszane potrzeby zdrowotne);

7) wynik przeprowadzonego badania lekarskiego przedmiotowego wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;

8) wynik przeprowadzonego badania stanu uzębienia wraz z rozpoznaniem i ewentualnym zleceniem lekarskim;

9) wynik przeprowadzonego profilaktycznego radiologicznego badania klatki piersiowej lub adnotację o odstąpieniu od niego, z podaniem przyczyny.

4. W książce zdrowia w części dotyczącej leczenia ambulatoryjnego i leczenia w izbie chorych umieszcza się w szczególności:

1) datę przeprowadzonego badania lekarskiego;

2) dane z badania lekarskiego podmiotowego i przedmiotowego;

3) rozpoznanie choroby, problemu zdrowotnego lub urazu;

4) informację o zleconych badaniach diagnostycznych, konsultacjach lub hospitalizacji;

5) adnotacje o zleconych produktach leczniczych, wyrobach medycznych, zabiegach, innych świadczeniach zdrowotnych lub zleceniach dietetycznych, o których mowa w rozporządzeniu Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych;

6) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacji;

7) opis udzielonych świadczeń zdrowotnych;

8) adnotację o orzeczonym okresie czasowej niezdolności osadzonego do pracy.

5. W książce zdrowia w części dotyczącej badań kontrolnych umieszcza się w szczególności:

1) datę i wynik przeprowadzonego badania kontrolnego;

2) informację o zdolności osadzonego do transportu do innego zakładu karnego lub zdolności osadzonego do samodzielnego powrotu do miejsca zameldowania albo do miejsca przebywania;

3) informację o ilości wydanych produktów leczniczych na czas transportu i pierwsze 3 doby po przetransportowaniu do innego zakładu karnego albo po zwolnieniu z zakładu karnego;

4) informację o ilości wydanych produktów leczniczych antyretrowirusowych, produktów leczniczych stosowanych w terapii substytucyjnej oraz wydanych osadzonemu wyrobach medycznych, w związku z przetransportowaniem osadzonego do innego zakładu karnego albo jego zwolnieniem z zakładu karnego;

5) zlecenia lekarza, pielęgniarki lub położnej.

6. W książce zdrowia w części dotyczącej przebytego leczenia szpitalnego umieszcza się w szczególności:

1) dane identyfikujące podmiot [52] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

2) okres hospitalizacji;

3) rozpoznanie w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych;

4) kartę informacyjną z leczenia szpitalnego.

7. W książce zdrowia w części dotyczącej zaleconej diety umieszcza się w szczególności:

1) datę zlecenia diety;

2) rozpoznanie w języku polskim;

3) rodzaj diety;

4) okres, na jaki zlecono dietę;

5) dane identyfikujące podmiot [53] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej;

6) dane identyfikujące lekarza zlecającego dietę, o których mowa w § 5 pkt 3.

8. W książce zdrowia w części dotyczącej szczepień umieszcza się w szczególności:

1) datę przeprowadzonego szczepienia;

2) nazwę szczepionki;

3) datę ewentualnego kolejnego szczepienia, jeżeli zachodzi taka potrzeba;

4) dane identyfikujące osobę wykonującą szczepienie, o których mowa w § 5 pkt 3;

5) dane identyfikujące podmiot [54] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwę komórki organizacyjnej.

9. Wpisy o zastosowaniu wyżywienia indywidualnego obejmują informacje określone w § 3 ust. 4 rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości z dnia 2 września 2003 r. w sprawie określenia wartości dziennej normy wyżywienia oraz rodzaju diet wydawanych osobom osadzonym w zakładach karnych i aresztach śledczych.

10. Wpisy w zakresie zleceń farmakologicznych obejmują nazwę produktu leczniczego, jego postać, dawkę, dawkowanie oraz czas trwania leczenia. W przypadkach uzasadnionych względami medycznymi lekarz umieszcza adnotację o przeciwwskazaniach do zamiany zleconego produktu leczniczego na jego odpowiednik. Osoba odbierająca zlecenia potwierdza przyjęcie ich do realizacji.

11. Do książki zdrowia dołącza się kopie kart informacyjnych z leczenia szpitalnego oraz odpisy lub kopie innych dokumentów medycznych przedstawionych przez osadzonego, pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego, opiekuna prawnego, innej osoby przez niego wskazanej lub uprawnionej do otrzymywania informacji o stanie jego zdrowia i udzielonych mu świadczeniach zdrowotnych, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.

12. Do książki zdrowia dołącza się pisemne oświadczenie osadzonego lub jego przedstawiciela ustawowego o upoważnieniu do uzyskiwania dokumentacji, ze wskazaniem imienia i nazwiska oraz adresu zamieszkania i numeru telefonu osoby upoważnionej, albo pisemne oświadczenie osadzonego o braku takiego upoważnienia.

13. Do książki zdrowia dołącza się kopię kart badania profilaktycznego z zakresu służby medycyny pracy, jeżeli badanie jest wykonywane przez lekarza zakładu karnego.

14. [55] Każdy wpis w dokumentacji opatruje się danymi pracownika podmiotu, o których mowa w § 5 pkt 3, zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie zakresem czynności.

15. Osadzonemu na czas osadzenia zakłada się jedną książkę zdrowia.

§ 35.[Karta przebiegu ciąży] 1. Podmiot [56] sprawujący opiekę nad osadzoną kobietą ciężarną prowadzi kartę przebiegu ciąży, która zawiera informację o jej ogólnym stanie zdrowia i o udzielonych świadczeniach zdrowotnych, a także dane identyfikujące:

1) podmiot [57] , o których mowa w § 5 pkt 1;

2) osadzoną kobietę ciężarną, o których mowa w § 5 pkt 2;

3) osobę udzielającą świadczeń zdrowotnych, o których mowa w § 5 pkt 3.

2. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o ogólnym stanie zdrowia, lekarz dokonuje wpisów dotyczących w szczególności:

1) grupy krwi i czynnika Rh;

2) daty ostatniej miesiączki;

3) przybliżonego terminu porodu;

4) masy ciała przed ciążą lub w momencie rozpoznania ciąży;

5) wzrostu;

6) liczby przebytych ciąż i porodów, z uwzględnieniem sposobu ich zakończenia;

7) określenia czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu, z uwzględnieniem przebytych powikłań ciąż i porodów;

8) opisu wyniku badania ginekologicznego w momencie rozpoznania ciąży;

9) daty rozpoznania ciąży lub daty pierwszej wizyty w związku z ciążą;

10) wyników badań diagnostycznych zleconych w związku z zajściem w ciążę.

3. Wpisów w karcie przebiegu ciąży może dokonywać także położna w zakresie udzielonych przez nią świadczeń zdrowotnych.

4. W części karty przebiegu ciąży, zawierającej informacje o poradach ambulatoryjnych i innych udzielonych świadczeniach zdrowotnych, lekarz dokonuje wpisów zgodnie z § 34 ust. 4 oraz dodatkowo wpisuje ocenę czynników ryzyka dla przebiegu ciąży i porodu oraz kwalifikację do odpowiedniego poziomu opieki perinatalnej.

5. Kartę przebiegu ciąży dołącza się do książki zdrowia. W przypadku zwolnienia osadzonej kobiety ciężarnej z zakładu karnego przed ukończeniem ciąży oryginał karty przebiegu ciąży wydaje się osadzonej za pokwitowaniem odbioru, a kopię karty przebiegu ciąży dołącza się do książki zdrowia osadzonej.

6. Każdy wpis w karcie przebiegu ciąży opatruje się danymi identyfikującymi osobę wykonującą zawód medyczny, o których mowa w § 5 pkt 3, zgodnie z jego uprawnieniami zawodowymi i ustalonym w podmiocie [58] zakresem czynności.

§ 36.[Księga ambulatoryjna przyjęć] Księga ambulatoryjna przyjęć opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [59] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę przyjęcia osadzonego;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

4) numer dokumentu uprawniającego do korzystania z przepustki lub czasowego zezwolenia na opuszczenie zakładu karnego oraz określenie organu, który wystawił ten dokument, jeżeli to konieczne;

5) rozpoznanie;

6) rodzaj udzielonego świadczenia zdrowotnego, wraz ze zleceniami diagnostycznymi lub leczniczymi;

7) dane identyfikujące osobę udzielającą świadczenia zdrowotnego, o których mowa w § 5 pkt 3;

8) dane identyfikujące osobę przyjmującą zlecenia określone w pkt 6, o których mowa w § 5 pkt 3.

§ 37.[Księga pracowni diagnostycznej] Do księgi pracowni diagnostycznej sporządzanej i prowadzonej przez podmiot [60] udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 28.

§ 38.[Księga zabiegów] Do księgi zabiegów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot [61] udzielający świadczeń zdrowotnych w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 24.

§ 39.[Księga konsultacji i badań specjalistycznych] Księga konsultacji i badań specjalistycznych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [62] , o których mowa w § 5 pkt 1, oraz nazwą komórki organizacyjnej zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) datę zlecenia badania lub konsultacji;

3) dane identyfikujące osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2, a w przypadku noworodka lub dziecka, którego matką jest osadzona, dane ich identyfikujące, o których mowa odpowiednio w § 5 pkt 7 lub 8;

4) datę realizacji badania lub konsultacji;

5) wynik badania, zlecenia diagnostyczne lub lecznicze, jeżeli nie zostały wpisane do książki zdrowia.

§ 40.[Księga izby chorych] Księga izby chorych opatrzona danymi identyfikującymi podmiot [63] , o których mowa w § 5 pkt 1, zawiera:

1) numer kolejny wpisu;

2) dane identyfikacyjne osadzonego, o których mowa w § 5 pkt 2 lit. a i b;

3) rozpoznanie wstępne w języku polskim;

4) datę umieszczenia osadzonego w izbie chorych;

5) datę wypisania osadzonego z izby chorych;

6) liczbę dni pobytu osadzonego w izbie chorych;

7) rozpoznanie ostateczne w języku polskim, z podaniem numerów statystycznych choroby zasadniczej i chorób współistniejących, ustalonych według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§ 41.[Księga zgonów] 1. Do księgi zgonów sporządzanej i prowadzonej przez podmiot [64] udzielający świadczeń zdrowotnych jedynie w warunkach ambulatoryjnych stosuje się odpowiednio przepis § 31.

2. Podmiot [65] prowadzi jedną książkę zgonów dla wszystkich komórek organizacyjnych.

§ 44.[Przekazanie dokumentacji w przypadku likwidacji podmiotu] [68] W przypadku likwidacji podmiotu dokumentacja jest przekazywana jednostce organizacyjnej przejmującej jego zadania albo archiwum zakładowemu jednostki organizacyjnej Służby Więziennej wskazanemu przez organ, który dokonał likwidacji podmiotu.

§ 46.[Wydanie oryginału dokumentacji] 1. [70] W przypadku wydania oryginału dokumentacji podmiot pozostawia jej kopię lub odpis zawierający istotne informacje dotyczące dotychczasowego procesu diagnostyczno-terapeutycznego, na której odnotowuje fakt wydania, jej formę, wskazując osobę, której wydano dokumentację, oraz datę wydania.

2. W dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej i załącza się jej kopię lub pełny odpis. W przypadku gdy zwłoka w wydaniu dokumentacji medycznej mogłaby narazić osadzonego na szkodę, w dokumentacji indywidualnej wewnętrznej dokonuje się jedynie wpisu o wydaniu dokumentacji indywidualnej zewnętrznej.