Na podstawie art. 107 ust. 6 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.²⁾) zarządza się, co następuje:

§ 1.[Zakres regulacji] Rozporządzenie określa:

1) sposób przeprowadzania rodzinnego wywiadu środowiskowego, zwanego dalej „wywiadem”;

2) dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej;

3) wzór kwestionariusza wywiadu;

4) wzór legitymacji pracownika socjalnego;

5) wzór oświadczenia o stanie majątkowym.

§ 2.[Wywiad środowiskowy] 1. Wywiad przeprowadza się w terminie 14 dni od dnia powzięcia wiadomości o konieczności jego przeprowadzenia.

2. W sprawach niecierpiących zwłoki, wymagających pilnej interwencji pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie, wywiad przeprowadza się w terminie 2 dni od dnia powzięcia wiadomości o potrzebie przyznania świadczenia z pomocy społecznej, zwanego dalej „świadczeniem”.

3. Wywiad przeprowadza się w miejscu zamieszkania osoby lub rodziny albo w miejscu ich pobytu, w dniach roboczych, w godzinach pracy ośrodka pomocy społecznej lub powiatowego centrum pomocy rodzinie albo w innym terminie uzgodnionym z osobą lub rodziną, za zgodą kierownika jednostki organizacyjnej pomocy społecznej.

4. Pracownik socjalny, przeprowadzając wywiad, bierze pod uwagę indywidualne cechy, sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby samotnie gospodarującej lub osób w rodzinie, mogące mieć wpływ na rodzaj i zakres przyznawanej im pomocy.

5. Na podstawie przeprowadzonego wywiadu pracownik socjalny dokonuje analizy i oceny sytuacji danej osoby lub rodziny i formułuje wnioski z niej wynikające, stanowiące podstawę planowania pomocy.

6. Wzór kwestionariusza wywiadu określa załącznik nr 1 do rozporządzenia.

§ 3.[Legitymacja pracownika socjalnego] 1. Pracownik socjalny przeprowadzający wywiad okazuje legitymację pracownika socjalnego.

2. Wzór legitymacji pracownika socjalnego określa załącznik nr 2 do rozporządzenia.

§ 4.[Obowiązek osoby lub rodziny pobierającej świadczenia dotyczący informowania organu o zmianie w sytuacji osobistej] Pracownik socjalny informuje osobę lub rodzinę o obowiązkach określonych w art. 109 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej, zwanej dalej „ustawą”.

§ 5.[Adnotacja w kwestionariuszu wywiadu dotycząca niemożności uzyskania wymaganych informacji lub dokumentów] W przypadku gdy o przyznanie świadczenia ubiega się osoba, do której mają zastosowanie przepisy ustawy z dnia 19 sierpnia 1994 r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U. Nr 111, poz. 535, z późn. zm.³⁾), i nie można, ze względu na stan jej zdrowia, uzyskać podczas wywiadu wymaganych informacji lub dokumentów, o których mowa w § 8, pracownik socjalny odnotowuje ten fakt w kwestionariuszu wywiadu.

§ 6.[Pobyt osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia w zakładzie opieki zdrowotnej] 1. W przypadku gdy osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia przebywa w zakładzie opieki zdrowotnej, kierownik ośrodka pomocy społecznej, zwany dalej „kierownikiem ośrodka”, właściwego ze względu na miejsce jej zamieszkania zwraca się do kierownika ośrodka właściwego ze względu na siedzibę danego zakładu o przeprowadzenie wywiadu.

2. Kierownik ośrodka właściwego ze względu na siedzibę danego zakładu zwraca się do dyrektora zakładu opieki zdrowotnej o przeprowadzenie wywiadu przez pracownika socjalnego zatrudnionego w zakładzie opieki zdrowotnej albo o umożliwienie przeprowadzenia wywiadu przez pracownika socjalnego ośrodka pomocy społecznej.

§ 7.[Różne miejsca zamieszkania osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia oraz osoby świadczącej pomoc] W przypadku gdy osoba, o której mowa w art. 103 ustawy, ma miejsce zamieszkania w innej gminie niż osoba ubiegająca się o przyznanie świadczenia, kierownik ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby ubiegającej się o przyznanie świadczenia zwraca się o przeprowadzenie wywiadu do kierownika ośrodka właściwego ze względu na miejsce zamieszkania osoby, o której mowa w art. 103 ustawy.

§ 8.[Dokumenty pozwalające ustalić sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby lub rodziny] 1. Sytuację osobistą, rodzinną, dochodową i majątkową osoby lub rodziny ustala się na podstawie następujących dokumentów:

1) dowodu osobistego lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość;

2) skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka lub książeczki zdrowia dziecka (do wglądu);

3) dokumentów określających status cudzoziemca w Rzeczypospolitej Polskiej;

4) decyzji właściwego organu w sprawie renty, emerytury, świadczenia przedemerytalnego lub zasiłku przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;

5) orzeczenia komisji do spraw inwalidztwa i zatrudnienia wydanego przed dniem 1 września 1997 r., orzeczenia lekarza orzecznika o niezdolności do pracy, niezdolności do samodzielnej egzystencji, orzeczenia komisji lekarskiej;

6) orzeczenia o niepełnosprawności albo orzeczenia o stopniu niepełnosprawności;

7) zaświadczenia pracodawcy o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia, zawierającego informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe;

8) zaświadczenia o wysokości wynagrodzenia uzyskiwanego na podstawie umowy agencyjnej, umowy-zlecenia, umowy o dzieło albo w okresie członkostwa w rolniczej spółdzielni produkcyjnej lub spółdzielni kółek rolniczych (usług rolniczych), zawierającego informacje o potrąconej zaliczce na podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenie zdrowotne, składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe;

9) zaświadczenia pracodawcy o okresie zatrudnienia, w tym o okresach, za które były opłacane składki na ubezpieczenia społeczne, oraz o okresach nieskładkowych;

10) dowodu otrzymania renty, emerytury, zasiłku przedemerytalnego lub świadczenia przedemerytalnego, emerytury pomostowej, nauczycielskiego świadczenia kompensacyjnego, uposażenia w stanie spoczynku, renty strukturalnej oraz renty socjalnej;

11) zaświadczenia urzędu gminy o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych;

12) zaświadczenia wystawionego przez szkołę potwierdzającego kontynuowanie nauki w gimnazjum, szkole ponadgimnazjalnej lub szkole wyższej;

13) decyzji starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną, utracie statusu osoby bezrobotnej, o przyznaniu, odmowie przyznania, wstrzymaniu, wznowieniu wypłaty oraz utracie lub pozbawieniu prawa do zasiłku dla bezrobotnych, stypendium, dodatku aktywizacyjnego albo zaświadczenia powiatowego urzędu pracy o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy i przedstawionych formach aktywizacji;

14) decyzji Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o ustaleniu kapitału początkowego;

15) zaświadczenia Kasy Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego potwierdzającego zobowiązanie do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników lub dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne rolników;

16) dowodu opłacenia składki na ubezpieczenie społeczne przez osoby prowadzące pozarolniczą działalność gospodarczą;

17) zaświadczenia, o którym mowa w art. 8 ust. 7 i 8 ustawy, wydanego przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego;

18) oświadczenia o uzyskaniu dochodu, o którym mowa w art. 8 ust. 11 i 12 ustawy;

19) zaświadczenia lub decyzji organów przyznających świadczenia pieniężne;

20) oświadczenia o stanie majątkowym.

2. W przypadku gdy okoliczności sprawy mające wpływ na prawo do świadczeń wymagają potwierdzenia innym dokumentem niż wymienione w ust. 1, można domagać się takiego dokumentu.

3. W aktach sprawy można pozostawić kopie dokumentów, o których mowa w ust. 1 i 2, poświadczonych za zgodność z oryginałem przez pracownika socjalnego przeprowadzającego wywiad.

4. Dokumenty, o których mowa w ust. 1 i 2, mogą być składane również w wersji elektronicznej.

5. Wzór oświadczenia o stanie majątkowym określa załącznik nr 3 do rozporządzenia.

§ 9.[Ustalanie sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób lub rodzin poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej] W przypadku ustalania sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób lub rodzin, poszkodowanych w wyniku sytuacji kryzysowej występującej na skalę masową, a także klęski żywiołowej bądź zdarzenia losowego, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad wypełnia część X kwestionariusza wywiadu.

§ 10.[Wywiad w celu ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej osób i rodzin w przypadku zniszczenia dokumentów] W przypadku osób i rodzin, o których mowa w § 9, których dokumenty niezbędne do ustalenia sytuacji osobistej, rodzinnej, dochodowej i majątkowej uległy zniszczeniu, pracownik socjalny przeprowadzający wywiad ustala niezbędne informacje na podstawie oświadczenia tych osób.

§ 11.[Stosowanie dotychczasowych druków kwestionariusza wywiadu] Druki kwestionariusza wywiadu sporządzone według wzoru określonego na podstawie dotychczasowych przepisów mogą być stosowane do czasu wyczerpania nakładu, nie dłużej jednak niż do dnia 31 grudnia 2011 r.

§ 12.[Ważność legitymacji pracownika socjalnego] Legitymacja pracownika socjalnego wydana przed dniem wejścia w życie rozporządzenia zachowuje ważność do dnia upływu jej ważności.

§ 13.[Wchodzi w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.⁴⁾

Załączniki do rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej
z dnia 25 stycznia 2011 r. (poz. 138)

Załącznik nr 1

WZÓR - KWESTIONARIUSZ RODZINNEGO WYWIADU ŚRODOWISKOWEGO

LINK

Załącznik nr 2

WZÓR
LEGITYMACJI PRACOWNIKA SOCJALNEGO

Część zewnętrzna

Część wewnętrzna

Opis legitymacji pracownika socjalnego

Legitymacja ma formę 4-stronicowego tekturowego, o gramaturze 200, dokumentu o wymiarach 148 x 103 mm w kolorze jasnozielonym. Strona pierwsza zawiera pieczęć jednostki wydającej oraz centralnie umieszczony napis „LEGITYMACJA PRACOWNIKA SOCJALNEGO nr ....”, który jest kolejnym numerem legitymacji w jednostce wydającej. Strona druga zawiera miejsce na zdjęcie o wymiarach 32 x 43 mm, dane identyfikacyjne pracownika socjalnego oraz podpis, napis „jest pracownikiem socjalnym” oraz nazwę pracodawcy wraz z miejscowością. Strona trzecia zawiera napis informujący o uprawnieniu do przeprowadzania rodzinnych wywiadów środowiskowych, datę i podpis osoby wydającej oraz informację o terminie ważności legitymacji. Strona czwarta zawiera treść art. 105 ust. 1 i art. 121 ust. 1 i 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009 r. Nr 175, poz. 1362, z późn. zm.) o uprawnieniach przysługujących pracownikowi socjalnemu. Napisy na wszystkich stronach otoczone są ramką o wymiarach 95 x 65 mm. Napisy oraz ramka są w kolorze czarnym.

Załącznik nr 3

WZÓR – OŚWIADCZENIE O STANIE MAJĄTKOWYM