1. LECZENIE RAKA PIERSI (ICD-10 C50)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu onkologii klinicznej, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1. Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

1. Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

1. Leczenie adjuwantowe raka piersi trastuzumabem

1.1 Kryteria kwalifikacji

Początkowa dawka nasycająca wynosi 8 mg/kg masy ciała, a następnie 6 mg/kg po 3 tygodniach, po czym 6 mg/kg powtarzane w 3 tygodniowych odstępach, podawane we wlewie przez około 90 minut.

1) histologiczne rozpoznanie raka piersi;

1.1 Wykaz badań przy kwalifikacji

2) nadekspresja receptora HER2 w komórkach raka (wynik /3+/ w badaniu IHC)lub amplifikacja genu HER2 (wynik /+/ w badaniu FISH lub CISH);

a) badanie immunohistochemiczne lub FISH lub CISH (ocena nadekspresji receptora HER2, obecność receptorów ER i PGR).

Jeżeli podanie leku z jakichś powodów spóźniło się o 7 dni lub mniej, należy podać jak najszybciej zwykłą dawkę leku (6 mg/kg) (nie czekając do następnego planowanego cyklu), a następnie należy podawać dawki podtrzymujące 6 mg/kg co 3 tygodnie, zgodnie z uprzednim planem leczenia. Jeżeli podanie leku opóźniło się o więcej niż 7 dni, wtedy należy ponownie podać dawkę nasycającą (8 mg/kg przez około 90 minut), a następnie podawać kolejne podtrzymujące dawki leku (6 mg/kg) co 3 tygodnie od tego momentu. Świadczeniobiorców z wczesnym rakiem piersi należy leczyć

3) nowotwór pierwotnie operacyjny (wyjściowy stopień zaawansowania (IC - T1c N0, II - T0-2 N0-1 lub IIIA - T3 N1);

b) morfologia krwi z rozmazem,

c) poziom kreatyniny,

4) zaawansowanie umożliwiające leczenie chirurgiczne po zastosowaniu wstępnej chemioterapii i uzyskaniu możliwości chirurgicznego leczenia o założeniu doszczętnym w stopniu IIIA (T0-3 N2);

d) poziom AlAT,

1) ambulatoryjnym lub

e) poziom AspAT,

2) jednodniowym lub

t) stężenie bilirubiny,

3) hospitalizacji

g) USG jamy brzusznej,

5) leczenie chirurgiczne o założeniu radykalnym polegające na:

h) RTG klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od możliwości oceny wymiarów zmian),

a) amputacji piersi oraz wycięciu pachowych węzłów chłonnych,

i) scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej),

b) wycięciu guza z marginesem tkanek prawidłowych oraz pachowych węzłów chłonnych z uzupełniającą radioterapią całej piersi (leczenie oszczędzające);

j) EKG, badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca),

6) czynniki ryzyka nawrotu raka wykazane na podstawie histologicznego badania materiału pooperacyjnego obejmujące:

k) konsultacja kardiologiczna.

a) obecność przerzutów w pachowych węzłach chłonnych dołu

1.2 Monitorowanie leczenia

pachowego (cecha pN+) lub

przez 1 rok lub do momentu nawrotu choroby. Lek podaje się w 90-minutowym wlewie dożylnym. Świadczeniobiorcy powinni być obserwowani przez co najmniej 6 godzin, od rozpoczęcia pierwszego wlewu i przez 2 godziny od rozpoczęcia kolejnych wlewów, pod kątem wystąpienia objawów takich jak: gorączka, dreszcze lub innych objawów związanych z wlewem dożylnym. Przerwanie wlewu może pomóc w kontrolowaniu tych objawów. Wlew może być wznowiony po zmniejszeniu nasilenia objawów. Jeżeli pierwsza dawka nasycająca była dobrze tolerowana, dawki kolejne mogą być podawane w 30- minutowym wlewie.

b) największą średnicę guza powyżej 1,0 cm w przypadku nieobecności przerzutów w pachowych węzłach chłonnych (cecha pN0);

Badanie przeprowadzane co 3 tygodnie:

a) morfologia krwi z rozmazem,

b) poziom kreatyniny,

7) wydolność serca wykazana na podstawie oceny klinicznej i badania ECHO lub MUGA (przed rozpoczęciem stosowania trastuzumabu) z frakcją, wyrzutu lewej komory serca wynoszącą przynajmniej 50%;

c) poziom AlAT,

d) poziom AspAT,

e) stężenie bilirubiny,

f) EKG.

8) wykluczenie ciąży.

Badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca) przeprowadzane w 9, 18, 27, 36 i 45 tygodniu oraz następnie w przypadku kontynuacji leczenia co trzy podania trastuzumabu.

2. Leczenie przerzutowego raka piersi trastuzumabem albo lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną

2.1 Kryteria kwalifikacji

1) histologiczne rozpoznanie raka piersi z przerzutami (IV stopień) - (dla trastuzumabu i lapatynibu z kapecytabiną);

2. Paliatywne leczenie raka piersi

2) udokumentowane niepowodzenie chemioterapii z użyciem antracyklin lub z przeciwwskazaniami do stosowania antracyklin (dla trastuzumabu stosowanego w skojarzeniu z lekiem o działaniu cytotoksycznym);

Leczenie trastuzumabem powinno być prowadzone do czasu wystąpienia progresji choroby lub wystąpienia niepożądanych działań o istotnym znaczeniu klinicznym.

2.1 Wykaz badań przy kwalifikacji

a) badanie tmmunohistochemiczne lub FISH (ocena nadekspresji receptora HER2, obecność receptorów ER i PGR),

3) udokumentowane niepowodzenie leczenia z użyciem przynajmniej 2 schematów chemioterapii z użyciem antracyklin i taksanów (dla trastuzumabu stosowanego w monoterapii);

b) morfologia krwi z rozmazem,

c) poziom kreatyniny,

d) poziom AlAT,

4) udokumentowana progresja po uprzednim leczeniu trastuzumabem jest kryterium włączenia do leczenia lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną;

2. Leczenie przerzutowego raka piersi trastuzumabem

e) poziom AspAT,

f) stężenie bilirubiny,

Zalecana początkowa dawka nasycająca wynosi 4 mg/kg masy ciała.

g) USG jamy brzusznej,

5) udokumentowana nadekspresja receptora HER2 (wynik/3+/ w badaniu IHC) lub amplifikacja genu HER2 (wynik /+/ w badaniu FISH lub CISH);

h) RTG - klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od możliwości oceny wymiarów zmian).

Następnie podaje się cotygodniową dawkę leku 2 mg/kg masy ciała, rozpoczynając po upływie tygodnia od podania dawki nasycającej. Alternatywnie zalecany jest poniższy schemat dawek nasycającej i podtrzymującej w monoterapii i leczeniu skojarzonym z paklitakselem, docetakselem lub inhibitorem aromatazy:

6) stan sprawności 0-2 wg WHO;

i) scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej),

7) prawidłowe wskaźniki czynności nerek;

8) prawidłowe wskaźniki czynności wątroby (możliwość kwalifikowania chorych z umiarkowanym wzrostem aktywności transaminaz to znaczy do 3-krotnego wzrostu aktywności transaminaz w stosunku do wartości prawidłowych);

j) EKG, badanie ECHO lub MUGA

(scyntygrafia bramkowana serca);

k) konsultacja kardiologiczna

Początkowa dawka nasycająca 8 mg/kg masy ciała, a następnie 6 mg/kg po 3 tygodniach, po czym 6 mg/kg powtarzane w 3 tygodniowych odstępach, podawane we wlewie przez około 90 min.

2.2 Monitorowanie leczenia

9) prawidłowe wskaźniki czynności szpiku;

10) wydolność serca wykazana na podstawie oceny klinicznej i badania FCHO lub MUGA (przed rozpoczęciem stosowania trastuzumabu) z frakcją wyrzutu lewej komory serca wynoszącą przynajmniej 50%;

Badanie przeprowadzane co 3 tygodnie

a) morfologia krwi z rozmazem,

b) poziom kreatyniny,

c) poziom AlAT,

11) nieobecność nasilonej duszności spoczynkowej związanej z zaawansowanym nowotworem;

Leczenie trastuzumabem powinno być prowadzone do czasu wystąpienia progresji choroby lub wystąpienia

d) poziom AspAT,

e) stężenie bilirubiny.

12) wykluczenie ciąży.

Nieuzasadnione jest włączanie do leczenia trastuzumabem w ramach leczenia przerzutowego raka piersi świadczeniobiorców, u których zastosowano ten lek w leczeniu adjuwantowym raka piersi.

niepożądanych działań o istotnym znaczeniu klinicznym.

Badania przeprowadzane co trzy podania trastuzumabu:

3. Leczenie uogólnionego raka piersi lapatynibem w skojarzeniu z kapecytabiną

a) USG jamy brzusznej,

b) RTG klatki piersiowej lub badanie tomografii komputerowej (w zależności od możliwości oceny wymiarów zmian),

3. Wyłączenie z programu:

Zalecana dawka dobowa laptynibu wynosi 1250 mg ( 5 tabletek jednorazowo w ciągu doby - dawki dobowej nic należy dzielić).

c) badanie ECHO lub MUGA (scyntygrafia bramkowana serca).

1) Leczenie adjuwantowe raka piersi:

Leczenie lapatynibem należy prowadzić codziennie do wystąpienia progresji choroby lub wystąpienia poważnych działań niepożądanych.

d) scyntygrafia kośćca (w zależności od oceny sytuacji klinicznej),

a) rozpoznanie przewodowego raka przedinwazyjnego,

Kapecytabine w skojarzeniu z lapatynibem należy stosować w dobowej dawce 2000mg/m^! powierzchni ciała (dwie dawki podzielone ) w dniach 1-14 w cyklach 21- dniowych.

e) EKG

b) zaawansowanie w stopniach I A oraz IIIB, IIIC i IV,

c) progresja choroby w trakcie stosowania leku,

d) niewydolność serca (klasa III lub IV według klasyfikacji NYHA),

e) niestabilność hemodynamiczna w przebiegu choroby wieńcowej lub zastawkowej wady serca oraz nadciśnienia tętniczego i innych sytuacji klinicznych (np. wieloletnia lub niekontrolowana cukrzyca),

f) frakcja wyrzutu lewej komory serca poniżej 50 % wykazana w badaniu ECHO lub MUGA,

g) niewydolność oddechowa związana z innymi chorobami współistniejącymi,

h) współistnienie innych nowotworów złośliwych z wyjątkiem przedinwazyjnego raka szyjki macicy i podstawnokomórkwego raka skóry,

i) okres ciąży i karmienia piersią,

j) przeciwwskazania do stosowania trastuzumabu wynikające z nadwrażliwości na trastuzumab, białko mysie lub substancje pomocnicze.

2) Leczenie przerzutowego raka piersi:

a) wystąpienie objawów nadwrażliwości na lek podawany w programie,

b) toksyczność według WHO powyżej 3, zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku, objawów niewydolności krążenia,

c) stan sprawności 3-4 według WHO,

d) progresja choroby w trakcie stosowania leku:

- wystąpienie nowych zmian nowotworowych lub

- stwierdzenie progresji istniejących zmian - zwiększenie o przynajmniej 20% najmniejszego wymiaru istniejącej zmiany pojedynczej lub sumy najdłuższych wymiarów w przypadku mnogich zmian,

e) niewydolność krążenia i niewydolność wieńcowa

oraz niekontrolowane nadciśnienie tętnicze

f) ciąża.

2. LECZENIE WTÓRNEJ NADCZYNNOŚCI PRZYTARCZYC U PACJENTÓW HEMODIALIZOWANYCH (ICD-10 N 25.8)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Kryteria kwalifikacji

Zalecana dawka początkowa cynakalcetu u dorosłych wynosi 30 mg raz na dobę. Dawkę cynakalcetu można zwiększać co 2-4 tygodnie aż do maksymalnej dawki 180 mg raz na dobę w celu osiągnięcia pożądanego stężenia hormonu przytarczyc (PTH) u dializowanych pacjentów, czyli 150-300pg/ml (15,9-31,8 pmol/l) w teście intact PTH (iPTH).

1. Monitorowanie leczenia

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu nefrologii zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1) wtórna nadczynność przytarczyc;

1) stężenie iPTH - przez 1-4 tygodnie od rozpoczęcia leczenia następnie kontrola co 1-3 miesiące;

2) długotrwale leczenie hemodializą z powodu schyłkowej niewydolności nerek;

3) przeciwskazania do zastosowania innych opcji terapeutycznych (np. dla paratyroidektoinii);

2) stężenie w surowicy Ca x P;

1) ambulatoryjnym lub

3) stężenie wapnia w surowicy;

2) jednodniowym lub

4) stężenie iPTH > 500pg/ml.

4) stężenie fosforu w surowicy.

3) hospitalizacji.

2. Kryteria wyłączenia

1) osiągniecie normalizacji
wskaźników gospodarki
wapniowo-fosforanowej zgodnie
z aktualnymi wytycznymi K/DOQI
(Kidney Disease Outcome Quality
lnitiative - US National Kidney Foundation);

2) przeszczepienie nerki;

3) nadwrażliwość na lek lub substancje pomocnicze;

4) wystąpienie ciężkich działań niepożądanych w trakcie leczenia.

3. LECZENIE GLEJAKÓW MÓZGU (ICD-10 C 71)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu onkologii klinicznej i onkologii dziecięcej, zapewniających świadczeniodbiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1. Leczenie dorosłych z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym

1. Leczenie dorosłych z nowo zdiagnozowanym glejakiem wielopostaciowym

1. Badania przy kwalifikacji

a) morfologia krwi z rozmazem,

b) próby wątrobowe,

1.1 Kryteria kwalifikacji

Temozolomid kapsułki twarde podaje się w skojarzeniu z celowaną radioterapią) (okres leczenia skojarzonego) a następnie

c) poziom kreatyniny i mocznika we krwi,

1) histologiczne nowe rozpoznanie złośliwego glejaka GIII i GIV (gwiaździak anaplastyczny lub glejak

d) ocena stopnia zapotrzebowania na kortykosteroidy,

wielopostaciowy);

podaje się do 6 cykli temozolomidu w monoterapii (okres monoterapii).

c) badanie histopatologiczne,

1) ambulatoryjnym lub

2) stan sprawności według WHO 0-2;

f) rezonans magnetyczny głowy lub tomografia komputerowa głowy,

2) jednodniowym lub

3) prawidłowa czynność szpiku (wskaźniki morfologii krwi):

Temozolomid w ramach skojarzonego leczenia (radiochemioterapia) chorych na pierwotnie rozpoznanego glejaka wielopostaciowego stosuje się według schematu:

3) hospitalizacji.

4) prawidłowa czynność nerek i wątroby (wskaźniki biochemiczne);

g) badanie neurologiczne.

5) wykluczona ciąża.

2. Monitorowanie leczenia

1.2 Określenie czasu leczenia w programie

1) okres jednoczesnego stosowania chemioterapii i radioterapii - leczenie skojarzone

2.1 Leczenie skojarzone

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia.

Raz w tygodniu morfologia krwi z rozmazem

a) temozolomid - codziennie w dawce 75 mg/m² powierzchni ciała przez 42 dni

2.2 Monoterapia

1.3 Kryteria wyłączenia z programu

Przed każdym kolejnym cyklem leczenia:

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na temozolomid;

a) morfologia krwi z rozmazem

2) toksyczność według WHO powyżej lub równa 3 (zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku);

b) radioterapia - 2 Gy dziennie przez 5 dni w tygodniu do dawki całkowitej 60 Gy (30 frakcji) w ciągu 42 dni (6 tygodni)

b) ocena stopnia zapotrzebowania na kortykosteroidy

c) badanie neurologiczne

3) stan sprawności według WHO 3-4;

4) brak skuteczności po 2 cyklach stosowania leku - pogorszenie stanu chorego;

2) okres wyłącznego stosowania chemioterapii (rozpoczęcie po 4 tygodniach od zakończenia radioterapii) - monoterapia

W przypadku pogorszenia wyniku badania neurologicznego lub oceny stopnia zapotrzebowania na kortykosteroidy, należy wykonać badanie obrazowe nieprzewidziane wymienionym wyżej rytmem.

5) progresja choroby w trakcie stosowania leku (ocena na podstawie stanu klinicznego oraz badania obrazowego w celu rozróżnienia z często występującą pseudoprogresją w obrazie radiologicznym).

a) temozolomid pierwszy cykl - w dniach od 1. do 5. w dawce 150 mg/m² powierzchni ciała, po których następuje 23-dniowa przerwa w podawaniu leku

2.3 Po każdych kolejnych 2 cyklach:

2. Leczenie dorosłych i dzieci w wieku 3 lat i starszych z glejakiem złośliwym (gwiaździak anaplastyczny lub glejak wielopostaciowy) wykazującym wznowę lub progresję po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym lub radioterapii z udokumentowanymi przeciwwskazaniami do ponownego zastosowania leczenia chirurgicznego i radioterapii

1) kreatynina;

2) AspAT;

b) temozolomid kolejne cykle (od 2. do 6. cyklu) - w dniach od 1. do 5. cyklu w dawce 200 mg/m² powierzchni ciała co 28 dni.

3) AlAT;

4) tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny;

2. Leczenie dorosłych i dzieci w wieku 3 lat i starsze z glejakiem złośliwym wykazującym wznowę lub progresję

2.1 Kryteria kwalifikacji

1) nawrót po wcześniejszym leczeniu chirurgicznym lub radioterapii z udokumentowanymi przeciwwskazaniami do ponownego zastosowania leczenia chirurgicznego i radioterapii

Cykl leczenia obejmuje 28 dni. Pacjentom niepoddawanym wcześniej chemioterapii temozolomidem podaje się lek doustnie w dawce 200 mg/m² p.c. raz na dobę przez pierwsze 5 dni, po których następuje 23 dniowa przerwa w leczeniu (w sumie 28 dni).

2) stan sprawności według WHO 0-2;

3) prawidłowa czynność szpiku (wskaźniki morfologii krwi);

4) prawidłowa czynność nerek i wątroby (wskaźniki biochemiczne);

5) wykluczona ciąża.

U pacjentów poddawanych wcześniej chemioterapii początkowa dawka wynosi 150 mg/m² p.c. na dobę i może być

2.2 Określenie czasu leczenia w programie

Czas leczenia w programie określa lekarz, na podstawie

kryteriów wyłączenia.

zwiększona w drugim cyklu do 200mg/m² p.c. raz na dobę przez 5 dni pod warunkiem, że całkowita liczba granulocytów obojętnochłonnych wynosi ≥1,5 x 10⁹/l. i liczba płytek krwi wynosi ≥100 x 10⁹.

2.3 Kryteria wyłączenia z programu

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na temozolomid:

2) toksyczność według WHO powyżej lub równa 3 (zwłaszcza wystąpienie objawów zahamowania czynności szpiku):

3) stan sprawności według WHO 3 - 4;

Leczenie temozolomidem prowadzone jest zwykle do 6 cykli, o ile wcześniej nie wystąpi progresja lub do wystąpienia nieakceptowalnej toksyczności leczenia (najczęściej jest to małopłytkowość).

4) brak skuteczności po 2 cyklach stosowania leku - pogorszenie stanu chorego;

5) progresja choroby w trakcie stosowania leku (ocena na podstawie stanu klinicznego oraz badania obrazowego w celu rozróżnienia z często występującą pseudoprogresją w obrazie radiologicznym).

4. LECZENIE PRZEWLEKŁEJ BIAŁACZKI SZPIKOWEJ (ICD-I0 C 92.1)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem

1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem

1. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych imatinibem

Zalecane dawkowanie imatinibu u świadczeniobiorców w fazie przewlekłej PBSz wynosi 400 mg/dobę.

1.1 Kryteria kwalifikacji

1.1 Badania przy kwalifikacji

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu hematologii, onkologii lub hematologii dziecięcej, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

Świadczcniobiorcy z rozpoznaniem przewlekłej białaczki szpikowej, z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+) spełniający następujące kryteria:

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty).

Faza przewlekła jest definiowana jako stan, który spełnia wszystkie podane kryteria: liczba blastów we krwi i szpiku jest poniżej 15%, liczba leukocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej jest poniżej 20%, a liczba płytek jest powyżej 100 x 10⁹/l. W razie wydłużania czasu uzyskiwania remisji cytogenetycznej lub niewielkiego nawrotu cytogenetycznego możliwe jest przejściowe zwiększenie dawki imatinibu w fazie przewlekłej do 600 mg/dobę.

b) AspAT, AlAT,

1) ambulatoryjnym lub

c) kreatynina,

2) jednodniowym lub

1) w fazie przewlekłej:

d) bilirubina,

3) hospitalizacji

a) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli co najmniej częściową remisję cytoge-netyczną po 1 roku leczenia,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu,

Zalecane dawkowanie imatinibu u świadczeniobiorców w fazie przyspieszonej wynosi 600 mg/dobę.

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

b) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli całkowitą remisje cytogenetyczną najpóźniej po 18 miesiącach leczenia;,

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

Faza akceleracji jest definiowana jako stan, który spełnia którekolwiek z podanych kryteriów: odsetek blastów we

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

c) nowo zdiagnozowani - świeżo rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa, w trakcie przedłużającego się poszukiwania dawcy szpiku

k) USG wątroby i śledziony.

d) wcześniej leczeni hydroksykarbamidem lub interferonem bez uzyskania remisji cytogenetycznej lub z udokumentowaną silną nietolerancją leczenia (III i IV stopień toksyczności według WHO),

1.2 Monitorowanie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej imatinibem:

Raz w miesiącu, przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni

e) po alogenicznej transplantacji szpiku kostnego, u których

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty,

wystąpiła wznowa choroby;

krwi i szpiku jest większy bądź równy 15% ale poniżej 30%, liczba blastów i promieloeytów we krwi i szpiku jest większa bądź równa 30% (pod warunkiem, że liczba blastów jest mniejsza niż 30%), liczba leukocytów zasadochłonnych we krwi obwodowej jest większa bądź równa 20%, liczba płytek jest mniejsza niż 100 x 10⁹/Ii jest nie związana z leczeniem. W fazie akceleracji zwiększenie dawki do 800 mg/dobę (podawanych w dwóch dawkach po 400 mg) może nastąpić w następujących przypadkach:

płytki krwi, blasty),

2) w fazie przyspieszonej: świadczeniobiorcy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu;

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

d) bilirubina,

3) w fazie kryzy blastycznej: świadczeniobiorcy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu.

e) badanie cytogenetyczne szpiku lub krwi obwodowej.

Badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku: co pól roku prze/ pierwszy rok, następnie, po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej, co rok.

1.2 Kryteria wyłączenia

1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na imatinib:

2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych działań niepożądanych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych działań niepożądanych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość).

Badanie ilościowe PCR: po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej co 90 dni. W razie niemożności wykonania badania ilościowego, badanie jakościowe PCR.

a) postęp choroby,

b) brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia,

3) stan sprawności według WHO 3-4;

2. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci Imatinibem

4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku (brak remisji hematologicznej, brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);

c) utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej.

2.1 Badania przy kwalifikacji

Zalecane dawkowanie imatinibu w fazie kryzy blastycznej wynosi 800 mg/dobę. Kryza blastyczna jest definiowana jako stan, w którym odsetek blastów w szpiku lub krwi obwodowej przekracza 30%.

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

5) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy;

b) AspAT, AlAT,

6) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.

c) kreatynina,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

2. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci imatinibem

f) badania ogólne moczu,

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

Dawkowanie u dzieci należy ustalać na podstawie powierzchni ciała (mg/m² pc).

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

U dzieci w fazie przewlekłej i fazach zaawansowanych zaleca się dawkę 340 mg/m² pc. na dobę (nie należy stosować całkowitej dawki dobowej większej niż 800 mg). Produkt można podawać w postaci jednej dawki na dobę lub można podzielić dawkę dobową na dwie części - jedną podawaną rano i drugą wieczorem.

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

2. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dzieci Imatinibem

k) USG wątroby i śledziony.

2.1 Kryteria kwalifikacji

2.3 Monitorowanie leczenia

Do leczenia imatinibem w ramach programu kwalifikują się świadczeniobiorcy z rozpoznaniem przewlekłej białaczki szpikowej, z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+) spełniający następujące kryteria:

Raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące leczenia, następnie co 90 dni:

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

U dzieci, u których nie występują poważne działania niepożądane oraz poważna neutropenia lub trombocytopenia spowodowane białaczką można rozważyć zwiększenie dawki z 340 mg/m² pc do 570 mg/m² pc na dobę (nie należy stosować całkowitej dawki dobowej większej niż

b) AspAT, AlAT,

1) w fazie przewlekłej:

c) kreatynina,

a) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli co najmniej częściową remisję cytogenetyczną po 1 roku leczenia,

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

f) badania ogólne moczu.

b) dotychczas leczeni imatinibem, którzy osiągnęli całkowitą

Raz w miesiącu przez pierwsze trzy miesiące

remisję cytogenetyczną najpóźniej po 18 miesiącach leczenia;,

800 mg) w następujących przypadkach:

leczenia, następnie co 90 dni - badanie ilościowe PCR (BCR-ABL/ABL ratio).

a) postęp choroby (na każdym jej etapie);

c) nowo zdiagnozowani - świeżo rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa w trakcie przedłużającego się poszukiwania dawcy szpiku,

b) brak zadowalającej odpowiedzi hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia;

Co 90 dni - badanie cytogenetyczne szpiku.

Co 90 dni - USG jamy brzusznej.

Co 180 dni - badanie histologiczne szpiku.

d) wcześniej leczeni hydroksykarbamidem lub interferonem bez uzyskania remisji cytogenetycznej lub z udokumentowaną silną nietolerancją leczenia (III i IV stopień toksyczności według WHO),

c) brak odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia;

3 .Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem

d) utrata osiągniętej wcześniej odpowiedzi hematologicznej lub cytogenetycznej.

e) po alogenicznej transplantacji szpiku kostnego, u których wystąpiła wznowa choroby;

3.1 Badania przy kwalifikacji

3. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych dazatynibem

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi. blasty),

2) w fazie przyspieszonej: świadczeniobiorcy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu;

Zalecana dawka początkowa produktu w przewlekłej fazie PBSz wynosi 100 mg raz na dobę, podawane doustnie.

b) AspAT, AlAT,

3) w fazie kryzy blastycznej: świadczeniobiorcy wcześniej leczeni bez wykorzystania imatinibu.

c) kreatynina,

d) bilirubina,

Zalecana dawka początkowa dazatynibu w zaawansowanych fazach choroby wynosi 140 mg raz na dobę, podawane doustnie.

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

2.2 Kryteria wyłączenia

f) badania ogólne moczu,

1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na imatinib;

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematotogicznych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość) działań niepożądanych;

Zaawansowane fazy PBSz obejmują fazę akceleracji, fazę przełomu blastycznego, który może być mieloblastyczny lub limfoblastyczny. Podobnie jest traktowana ostra białaczka limfoblastyczna z chromosomem filadelfijskim (Ph+ALL).

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

k) USG wątroby i śledziony.

3) stan sprawności według WHO 3-4;

W przypadku wystąpienia działań niepożądanych należy dawkę leku zmniejszyć do 80 mg na dobę. Nie wolno rozkruszać lub dzielić tabletek, muszą one być połykane w całości, niezależnie od posiłków.

3.3 Monitorowanie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem

4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku:

- brak remisji hematologicznej,

Pierwsze 2 miesiące leczenia - co 7 dni, następnie co 30 dni (po uzyskaniu remisji hematologicznej co 90 dni):

- brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty).

5) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy;

Leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo przynosi ono korzyść kliniczną dla świadczeniobiorcy z uwzględnieniem kryteriów wyłączenia z programu. Jeżeli nie zostało to wcześniej zrobione, a świadczeniobiorcy znajdują się w odpowiednim wieku należy rozpocząć poszukiwanie dawcy szpiku.

b) AspAT, AlAT,

6) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.

c) kreatynina,

d) bilirubina.

Badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku: co 90 dni przez pierwszy rok, następnie co pół roku.

Badanie ilościowe PCR: po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej co 90 dni.

4. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej u dorosłych nilotynibem

3. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej dazatynibem

4. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej nilotynibem

Zaleca się podawanie dawki 800 mg nilotynibu na dobę, podawanej w dwóch dawkach po 400 mg co około 12 godzin. Nilotynib należy przyjmować na czczo.

3.1. Kryteria kwalifikacji

1) rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub

4.1 Badania przy kwalifikacji

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty,

chromosomu Filadelfia (Ph+);

Nie należy spożywać posiłków na dwie godziny przed i jedną godzinę po przyjęciu leku. Leczenie należy kontynuować tak długo, jak długo przynosi ono korzyść kliniczną dla pacjenta, uwzględnieniem kryteriów wyłączenia z programu.

płytki krwi, blasty).

2) wiek: powyżej 18 roku życia;

b) AspAT, AlAT,

3) stan ogólny według WHO 0-2;

c) kreatynina,

4) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni imatinibem:

d) bilirubina,

e) fosfataza alkaliczna granulocytów,

a) u których występuje oporność na imatinib z obecnością mutacji innej niż T3151.

f) badania ogólne moczu,

g) badanie cytogenetyczne szpiku,

b) którzy nie osiągnęli remisji hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia imatynibem,

W przypadku wystąpienia toksyczności niehematologicznej lub hematologicznej może być konieczne zaprzestanie podawania nilotynibu przez pewien czas lub zmniejszenie podawanej dawki, zgodnie z wytycznymi zawartymi w charakterystyce produktu leczniczego

h) badanie cytogenetyczne krwi,

i) badanie cytologiczne szpiku,

c) u których brak jest częściowej odpowiedzi cytogenetycznej w 6 miesiącu leczenia imatynibem,

j) badanie molekularne PCR na obecność genu BCR-ABL (opcjonalnie),

d) u których brak jest odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia imatynibem,

k) USG wątroby i śledziony.

e) którzy utracili osiągniętą wcześniej odpowiedź hematologiczną lub cytogenetyczną,

4.2 Monitorowanie leczenia przewlekłej białaczki szpikowej nilotynibem

f) ze stwierdzoną progresją choroby.

Raz w miesiącu (po uzyskaniu remisji hematologicznej co 90 dni):

g) nietolerujący imatinibu,

h) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni dazatynibem w ramach terapii niestandardowej, u których uzyskano co najmniej całkowitą odpowiedź hematologiczną;

a) morfologia krwi z rozmazem (leukocyty, płytki krwi, blasty),

b) AspAT, AlAT,

c) kreatynina,

5) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji dotychczas leczeni nilotynibem nietolerujący nilotynibu lub z niepowodzeniem leczenia nilotynibem

d) bilirubina.

Badanie cytologiczne i cytogenetyczne szpiku: co 90 dni przez pierwszy rok, następnie co pół roku.

6) świadczeniobiorcy w fazie kryzy blastycznej, którzy wcześniej nie otrzymywali dazatynibu, nietolerujący lub nieodpowiadąjący na imatynib.

Badanie ilościowe PCR: po uzyskaniu całkowitej remisji cytogenetycznej co 90 dni.

W razie rozpoznania oporności lub nietolerancji imatynibu, do lekarza prowadzącego należy wybór leku drugiego rzutu (dazatynib albo nilotynib) w oparciu o wskazania medyczne.

3.2 Kryteria wyłączenia

1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na dazatynib;

2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych działań niepożądanych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych działań niepożądanych (ciężka neutropenia lub małopłytkowość);

3) stan sprawności według WHO 3-4;

4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku

- brak remisji hematologicznej,

- brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich

mniej niż 35 %);

5) brak odpowiedzi cytogenetycznej po 6 miesiącach;

6) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy;

7) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.

8) toksyczność hematologiczna lub pozahematologiczna w stopniu 3 lub 4 - która przejawia się pomimo przerw w leczeniu

4. Leczenie przewlekłej białaczki szpikowej nilotynibem

4.1. Kryteria kwalifikacji

1) rozpoznana przewlekła białaczka szpikowa z udokumentowaną obecnością genu BCR-ABL lub chromosomu Filadelfia (Ph+);

2) wiek powyżej 18 roku życia;

3) stan ogólny według WHO 0-2;

4) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni imatinibem:

a) u których występuje oporność na imatinib z obecnością mutacji innej niż T3l5l,

b) którzy nie osiągnęli remisji hematologicznej po co najmniej 3 miesiącach leczenia imatynibem,

c) u których brak jest częściowej odpowiedzi cytogenetycznej w 6 miesiącu leczenia imatynibem

d) u których brak jest odpowiedzi cytogenetycznej po 12 miesiącach leczenia imatynibem.

e) którzy utracili osiągniętą wcześniej odpowiedź hematologiczną lub cytogenetyczną.

f) ze stwierdzoną progresją choroby.

g) nietolerujący imatinibu,

h) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji, dotychczas leczeni nilotynibem w ramach terapii niestandardowej, u których uzyskano co najmniej całkowitą odpowiedź hematologiczną;

5) świadczeniobiorcy w fazie przewlekłej i akceleracji dotychczas leczeni dazatynibem nietolerujący dazatynibu lub z niepowodzeniem leczenia dazatynibem.

W razie rozpoznania oporności lub nietolerancji imatynibu, do lekarza prowadzącego należy wybór leku drugiego rzutu (dazatynib albo nilotynib) w oparciu o wskazania medyczne.

4.2 Kryteria wyłączenia

1) pojawienie się objawów nadwrażliwości na nilotynib;

2) toksyczność według WHO powyżej 2, zwłaszcza wystąpienie poważnych pozahematologicznych działań niepożądanych (3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych) lub hematologicznych działań niepożądanych (ciężka neutropenia lub malopłytkowość);

3) stan sprawności według WHO 3-4;

4) brak skuteczności leku po 3 miesiącach stosowania leku:

- brak remisji hematologicznej,

- brak remisji cytogenetycznej mniejszej (definiowanej jako sytuacja, w której w szpiku są komórki Ph-, ale jest ich mniej niż 35 %);

5) brak odpowiedzi cytogenetycznej po 6 miesiącach;

6) znalezienie dawcy szpiku i podjęcie decyzji o wykonaniu zabiegu przeszczepienia szpiku u danego świadczeniobiorcy;

7) progresja choroby w trakcie stosowania leku wyrażająca się utratą odpowiedzi hematologicznej, utratą całkowitej odpowiedzi cytogenetycznej lub zwiększeniem o 30% odsetka komórek z chromosomem Filadelfia u świadczeniobiorców z remisją cytogenetyczną mniejszą niż całkowita, pojawieniem się nowych aberracji chromosomalnych w klonie białaczkowym.

5. LECZENIE NOWOTWORÓW PODŚCIELISKA PRZEWODU POKARMOWEGO (GIST) (ICD-10 C15, C16, C17, C18, C20, C48)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANJA LEKÓW

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu onkologii klinicznej, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1. Kryteria kwalifikacji do leczenia imatinibem

1. Dawkowanie imatinibu

1. Badania przy kwalifikacji do leczenia imatinibem albo sunitynibem

1) rozpoznanie podścieliskowego mięsaka potwierdzone histologicznie;

- dobowa dawka początkowa - 400 mg jednorazowo

2) ekspresja CDI 17 potwierdzona immunohistochemicznie;

- dobowa dawka w przypadku wystąpienia progresji 800 mg w dwóch dawkach (2x400mg)

1) morfologia krwi z rozmazem

3) brak możliwości zastosowania chirurgicznego leczenia lub obecność przerzutów udokumentowana na podstawie oceny stanu klinicznego i wyników obrazowych badań;

2) badanie ogólne moczu

3) aktywność transaminaz wątrobowych.

1) ambulatoryjnym lub

4) stężenie bilirubiny;

2) jednodniowym lub

4) obecność zmian możliwych do zmierzenia w badaniu komputerowej tomografii;

5) aktywności fosfatazy zasadowej:

3) hospitalizacji.

2. Dawkowanie sunitynibu

6) poziom albumin,

5) wiek: powyżej 18 roku życia:

Zalecana dawka początkowa preparatu sunitynib wynosi 50 mg doustnie raz na dobę przez 4 kolejne tygodnie, po czym następuje dwutygodniowa przerwa (schemat 4/2), co stanowi pełny cykl 6 tygodni.

7) tomografia komputerowa,

6) stan sprawności (według klasyfikacji WHO 0-2)

8) EKG.

7) prawidłowe wyniki badań czynności szpiku:

8) prawidłowe wartości wskaźników czynności wątroby i nerek.

2. Monitorowanie leczenia imatinibem albo sunitynibem

Nadania kontrolne należy przeprowadzać podczas każdej wizyty świadczeniobiorcy - nie rzadziej niż raz na 4-6 tygodni:

2. Określenie czasu leczenia imatinibem w programie

Można stopniowo dokonywać zmian dawkowania za każdym razem o 12,5 mg, zależnie od indywidualnie ocenianego bezpieczeństwa i tolerancji lub przedłużać przerwę w przyjmowaniu leku. Dawka dobowa nie powinna być mniejsza niż 25 mg.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

1) morfologia krwi z rozmazem;

2) badanie ogólne moczu;

3) aktywność aminotransferaz wątrobowych;

3. Kryteria wyłączenia z leczenia imatynibem

4) stężenie bilirubiny;

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na imatinib;

5) aktywność fosfatazy zasadowej:

2) progresja choroby w trakcie stosowania leku po zwiększeniu dawki imatinibu do 800 mg/dobę, zwłaszcza pierwotna oporność na imatinib;

6) poziom albumin;

7) tomografia komputerowa (badanie TK należy wykonywać co 2 miesiące w okresie pierwszych 6 miesięcy leczenia i następnie co 3 miesiące). Należy oceniać zmiany pod względem różnic ich wielkości (skala RECIST) i gęstości.

3) brak skuteczności po 4 miesiącach stosowania leku (zwiększenie sumy wielkości zmian w TK spiralnej, powyżej 20% z wyjątkiem sytuacji gdy gęstość tych zmian jest mniejsza niż 15% w stosunku do gęstości wyjściowej lub pojawienie się nowej/nowych zmian o wielkości co najmniej 10 mm);

4) toksyczność według skali WHO większa bądź równa 3 (zwłaszcza 3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, ciężka niedokrwistość, neutropenia lub małopłytkowość);

5) stan sprawności według WHO 3-4.

4. Kryteria kwalifikacji do leczenia sunitynibem

1) rozpoznanie mięsaka podścieliska przewodu pokarmowego (GIST) potwierdzone histologicznie;

2) ekspresja CDI 17 potwierdzona immunohistochemicznie;

3) brak możliwości leczenia resekcji zmian lub obecność przerzutów udokumentowane na podstawie oceny stanu klinicznego i wyników obrazowych badań;

4) obecność zmian możliwych do zmierzenia w badaniu komputerowej tomografii;

5) udokumentowana progresja w czasie leczenia imatynibem (oporność) lub nietolerancja imatinibu (3-4 stopień toksyczności);

6) stan sprawności według klasyfikacji WHO 0-3;

7) wiek: powyżej 18 roku życia;

8) wyniki badania morfologii krwi z rozmazem: liczba

płytek krwi ≥ 75,000/mm³, liczba bezwzględna neutrofili ≥ 1000/ mm³ stężenie hemoglobiny ≥ 8.0 g/dl;

9) prawidłowe wartości wskaźników czynności wątroby i nerek (nieprzekraczające 2,5 raza górnej granicy normy lub 5 razy dla prób wątrobowych w przypadku przerzutów do wątroby).

2. Określenie czasu leczenia w programie.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

3. Wyłączenie z programu leczenia sunitynibem:

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na sunitynib,

2) udokumentowana progresja choroby w trakcie stosowania

3) brak skuteczności (pod postacią progresji choroby) po 3 miesiącach stosowania leku, nieakceptowana, nawracająca (pomimo modyfikacji dawkowania) toksyczność według skali WHO ≥ 3 (zwłaszcza 3-krotny wzrost stężenia bilirubiny, 5-krotny wzrost aktywności aminotransferaz wątrobowych, neutropenia lub małopłytkowość; wystąpienie objawów; zastoinowej niewydolności serca, ostrych incydentów niewydolności wieńcowej, niekontrolowanego nadciśnienia tętniczego oraz niestabilnych zaburzeń rytmu serca wymagających leczenia).

4) stan sprawności 4 według WHO.

6. LECZENIE CHŁONIAKOW ZŁOŚLIWYCH (ICD-10 C 82, C 83)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu onkologii klinicznej i hematologii, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1. Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

1) potwierdzony histologicznie chłoniak złośliwy typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, a w przypadku zastosowania monoterapii - oporność na chemioterapię bądź druga lub kolejna wznowa po chemioterapii lub

1) morfologia krwi z rozmazem;

1.1 U świadczeniobiorców z rozpoznaniem chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m² pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego

2) dehydrogenaza mleczanowa w surowicy;

3) gammaglutamylotranspep tydaza (GGTP);

4) fosfataza zasadowa (AP);

5) transaminazy (AspAT, AlAT);

2) potwierdzony histologicznie chłoniak nieziarniczy rozlany z dużych komórek B, z udokumentowaną w badaniu

6) stężenie bilirubiny całkowitej;

1) ambulatoryjnym lub

7) poziom kwasu moczowego;

2) jednodniowym lub

obecnością antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka;

raz w tygodniu, przez 4 tygodnie.

8) stężenie kreatyniny;

3) hospitalizacji.

9) stężenie wapnia w surowicy;

3) wiek powyżej 18 roku życia;

1.2 U świadczeniobiorców chorych na nieziarnicze chłoniaki grudkowe w fazie nawrotu lub oporności na leczenie, u których uzyskano odpowiedź na leczenie indukcyjne po zastosowaniu chemioterapii bez lub z rytuksymabem wynosi 375 mg/m² powierzchni ciała raz na 3 miesiące do czasu progresji choroby lub przez maksymalnie okres dwóch lat.

10) stężenie fosforu w surowicy:

4) stan ogólny według WHO 0-2;

11) proteinogram;

5) wyrównana niewydolność krążenia lub niewydolność wieńcowa (jeżeli występują):

12) pobranie węzła chłonnego bądź wycinka zmienionej tkanki metodą biopsji chirurgicznej;

6) dobrze kontrolowane nadciśnienie tętnicze (jeżeli występuje).

13) badanie histologiczne wycinka;

14) badanie na obecność antygenu CD20 na powierzchni komórek chłoniaka;

2. Określenie czasu leczenia w programie

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów włączenia i kryteriów wyłączenia z programu.

15) radiografia klatki piersiowej;

16) RTG przewodu, pokarmowego (w przypadku objawów klinicznych);

1.3 U świadczeniobiorców z rozpoznaniem chłoniaka złośliwego typu grudkowego w III lub IV stopniu zaawansowania, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m² pow. ciała, podawanej w postaci wiewu dożylnego w skojarzeniu z chemioterapią co 21 dni - 8 podań.

3. Kryteria wyłączenia

17) tomografia komputerowa głowy;

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na rytuksymab, którykolwiek ze składników preparatu lub na białka mysie:

18) tomografia komputerowa klatki piersiowej i szyi;

2) toksyczność według WHO powyżej 3:

19) tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy;

3) stan sprawności według WHO 3 - 4;

4) brak skuteczności leku po 2 cyklach stosowania:

20) MR (diagnostyka zmian w kanale kręgowym, głowie i tkankach miękkich);

5) progresja lub nawrót choroby w okresie 6 miesięcy przy leczeniu rytuksymabem;

21) USG w diagnostyce ewentualnych zmian jamy brzusznej, tkanek miękkich, tarczycy, jąder i serca;

6) niewydolność serca w IV klasie według NYHA;

1.4 U świadczeniobiorców z rozpoznaniem chłoniaka nieziarniczego rozlanego z dużych komórek B, rytuksymab podawany jest w dawce 375 mg/m² pow. ciała, podawanej w postaci wlewu dożylnego w skojarzeniu ze schematem CHOP co 21 dni - 8 podań.

7) czynne ciężkie zakażenie;

8) ciąża.

22) endosonografia (EUS) w diagnostyce chłoniaków żołądka.

Badania stosownie do wskazań lekarskich podczas diagnostyki chłoniaka w danej lokalizacji.

2. Monitorowanie leczenia

Badanie przeprowadzane przed każdym podaniem leku:

1) morfologia krwi z rozmazem;

2) poziom kreatyniny;

3) poziom kwasu moczowego;

4) poziom aktywności aminotransferaz;

5) fosfataza alkaliczna;

6) bilirubina;

7) EKG (jedynie u chorych z chłoniakiem rozlanym).

Badanie przeprowadzane po 3 lub 4 cyklu leczenia oraz po 8 cyklach (odpowiednio do ilości cykli w zastosowanym schemacie leczenia):

1) TK lub rezonans magnetyczny zmiany mierzalnej;

2) EKG.

7. LECZENIE NADPŁYTKOWOŚCI SAMOISTNEJ (ICD-10 D 75.2)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1. Kryteria kwalifikacji

Leczenie należy rozpoczynać od dawki anagrelidu 0,5 mg/dobę (1 kaps.) przez pierwszy tydzień, a następnie dawkę należy zwiększać co tydzień o 0.5 mg/dobę, aż do uzyskania normalizacji liczby płytek lub obniżenia ich liczby poniżej 600 G/l lub o 50 % w stosunku od stanu wyjściowego. Terapię należy kontynuować przy użyciu minimalnej skutecznej dawki zabezpieczającej świadczeniobiorcę, kontrolując liczbę płytek krwi co 4 tygodnie.

1. Badania przy kwalifikacji

1) rozpoznana nadpłytkowość samoistna:

1) morfologia krwi;

2) wykluczenie innych przyczyn nadpłytkowości:

2) oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych;

3) stwierdzona toksyczność hydroksymocznika (udokumentowany III stopień toksyczności według WHO):

3) oznaczenie stężenia kreatyniny we krwi;

4) stwierdzona niedostateczna reakcja na hydroksymocznik;

4) badanie podmiotowe i przedmiotowe;

5) liczba płytek krwi powyżej 1 500 G/l (co najmniej 2 badania w odstępie 1 tygodnia), nawet jeżeli świadczeniobiorca nie ma objawów klinicznych;

5) EKG.

2. Monitorowanie leczenia

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu hematologii, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

6) liczba płytek 600 - 1 500 G/l (jeśli liczba płytek w okresie 2 miesięcy zwiększyła się powyżej 300 G/l albo występują objawy, które można wiązać z nadpłytkowością, względnie świadczeniobiorca miał w przeszłości powikłania zakrzepowe lub krwotoczne),

1) morfologia krwi - oznaczenie liczby płytek krwi przynajmniej raz na 4 tygodnie;

2) oznaczenie aktywności aminotransferaz wątrobowych raz na 12 tygodni;

3) oznaczenie klirensu kreatyniny raz na 4 tygodnie;

2. Określenie czasu leczenia w programie

4) badanie podmiotowe i przedmiotowe raz na 4 tygodnie;

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

1) ambulatoryjnym lub

5) EKG raz na 4 tygodnie.

2) jednodniowym lub

3) hospitalizacji.

3. Kryteria wyłączenia

1) nadwrażliwość na anagrelid lub którąkolwiek substancję pomocniczą;

2) niewydolność układu krążenia stopnia 3 lub 4;

3) niestabilna choroba wieńcowa;

4) klirens kreatyniny poniżej 30 ml/min;

5) aktywność aminotransferaz 5 razy większa od normy i wyższa;

6) brak efektu terapeutycznego po 4 tygodniach leczenia;

7) wystąpienie działań niepożądanych wymagające przerwania terapii;

8) nietolerancja laktozy;

9) ciąża.

8. LECZENIE PRZEDWCZESNEGO DOJRZEWANIA PŁCIOWEGO U DZIECI (ICD-10 E 22.8)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1.Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie leuproreliny

2. Badania przy kwalifikacji

1) przedwczesne dojrzewanie płciowe typu ośrodkowego u dzieci (objawy dojrzewania płciowego u dziewcząt poniżej 8 roku życia, u chłopców poniżej 10 roku życia) ustalone na podstawie badań laboratoryjnych i obrazowych oraz badania klinicznego;

Co 4 tygodnie podskórnie lub domięśniowo. Jeśli nie osiągnięto zahamowania wydzielania hormonów, dawkę leku należy stopniowo zwiększać o 3,75 mg, co 4 tygodnie. Dawka ta stanowić będzie dawkę podtrzymującą.

1) stężenie ß-gonadotropiny kosmówkowej (ß-HCG);

2) stężenie estradiolu;

3) stężenie siarczanu dehydroepiandrosteronu;

4) stężenie 17-hydroksyprogesteronu;

2) wczesne dojrzewanie płciowe z dużą akceleracją wzrostu kostnego i niskim przewidywanym wzrostem docelowym.

5) stężenie testosteronu;

Każdorazowo należy zmienić miejsce wstrzyknięcia (skóra brzucha, pośladki, udo).

6) test stymulacyjny na wydzielanie LH i FSH;

7) stężenie Iuteotropiny;

2. Określenie czasu leczenia w programie

8) stężenie folikulotropiny;

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu

1) masa ciała ≤ 25 kg, dawka 3,75 mg x 2, liczba wstrzyknięć 1, dawka całkowita 7.5 mg;

9) stężenie prolaktyny;

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu endokrynologii dziecięcej, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

10) profil steroidów w moczu (w zależności od potrzeby w określonych przypadkach);

2) masa ciała większa niż 25 do 37,5 kg, dawka 3,75 mg x 3, liczba wstrzyknięć 2, dawka całkowita 11,25 mg;

11) badanie RTG lewej dłoni i nadgarstka w celu oceny wieku kostnego;

3. Kryteria wyłączenia

1) osiągnięcie przez świadczeniobiorcę wieku chronologicznego właściwego dla wystąpienia cech dojrzewania płciowego;

12) badanie USG narządów miednicy i nadnerczy;

3) masa ciała większa niż 37,5 kg, dawka 3,75 mg x 4, liczba wstrzyknięć 2, dawka całkowita 15 mg.

13) badanie tomografii komputerowej lub rezonans magnetyczny głowy (układu podwzgórzowoprzysadkowego) w celu wykluczenia guza wewnątrzczaszkowego:

2) stwierdzenie określonego zaawansowania wieku kostnego: powyżej 13 lat;

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym lub

3) zmniejszenie tempa wzrastania poniżej dolnej granicy normy dla okresu prepubertalnego (4 cm na rok).

2. Dawkowanie triptoreliny

3) hospitalizacji.

U dzieci o masie ciała mniejszej niż 20 kg zazwyczaj podaje się domięśniowo połowę zawartości ampułki 3,75 mg co 28 dni. U dzieci o masie ciała przekraczającej 20 kg zazwyczaj podaje się zawartość 1 ampułki 3,75 mg co 28 dni.

14) pomiar wzrostu i masy ciała, należy określić dotychczasowy przebieg wzrastania, dokonać oceny wzrostu rodziców, obliczyć wzrost docelowy dziecka;

15) należy ocenić obecność cech płciowych i stadium dojrzewania płciowego według skali Tannera-Marschalla.

3.Monitorowanie leczenia

Po 3 miesiącach od rozpoczęcia leczenia lub po zmianie dawkowania:

1) LH

2) FSH;

3) oznaczyć występowanie cech płciowych według kryteriów Tannera-Marschalla.

Co 12 miesięcy należy wykonać badanie stanu kośćca RTG lub rezonansu magnetycznego celem oceny wieku kostnego.

9. LECZENIE PIERWOTNYCH NIEDOBORÓW ODPORNOŚCI U DZIECI (ICD-10 D80, w tym: D80.0, D80.1, D80.3, D80.4, D80.5, D80.6, D80.8, D80.9; D81 w całości; D82, w tym: D82.0, D82.1, D82.3, D82.8, D82.9; D83, w tym: D83.0, D83.1, D83.3, D83.8, D83.9; D89)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu pediatrii i immunologii klinicznej, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1. Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie

2. Badania przy kwalifikacji

1) rozpoznanie pierwotnych zaburzeń odporności - według definicji WHO (World Health Organization report on Primary Immunodeficiences, Clinical and Experimental Immunology, Vol. 99 (Suppl.l), 1995);

1.1 Pierwsze podanie immunoglobulin w dawce 0,6-0,8 g/kg m.c. we wlewie iv. w celu znormalizowania poziomu stężenia IgG w surowicy (dawka może być podzielona na dwa wlewy w odstępie 24 godzin).

1) morfologia krwi z rozmazem;

2) AlAT;

3) AspAT;

2) wykluczenie innych przyczyn zaburzeń odporności;

4) oznaczanie subpopulacji limfocytów;

3) stężenie IgG poniżej 400mg/dl jest wskazaniem do rozpoczęcia terapii substytucyjnej.

5) oznaczanie poziomu immunoglobulin i podklas IgG lub swoistych przeciwciał;

2. Określenie czasu leczenia w programie

1.2 Kontynuacja leczenia substytucyjnego wlewami w dawce do 0,4 g/kg m. c. w odstępach 4 tygodniowych (modyfikacja dawki odpowiednio do udokumentowanego, osiągniętego ochronnego poziomu IgG w surowicy)

6) proteinogram;

1) ambulatoryjnym lub

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia z programu.

7) badanie czynności fagocytarnych i neutralizacji patogenów;

8) badanie ekspresji cząstek adhezyjnych;

2) jednodniowym lub

3. Kryteria wyłączenia

9) badanie składowych dopełniacza;

3) hospitalizacji.

Nadwrażliwość na immunoglobuliny lub inny składnik preparatu.

10) test stymulacji limfocytów.

W przypadku postaci farmaceutycznej do podań podskórnych 1,6 g preparat powinien umożliwić osiągnięcie stałego poziomu IgG. Świadczeniobiorca może wymagać podania dawki nasycającej co najmniej 0,2 do 0,5 g/kg m.c. w okresie tygodnia (0,1 do 0,15 g/kg masy ciała w okresie jednego dnia). Po osiągnięciu stałego poziomu skumulowanej dawki miesięcznej rzędu 0,4 do 0,8 g/kg m.c. należy oznaczyć stężenia minimalne w celu dostosowania dawek i odstępu pomiędzy dawkami.

Towarzyszący niedoborowi IgG niedobór IgA z występowaniem przeciwciał przeciwko IgA wymaga leczenia w ośrodku z oddziałem intensywnej terapii.

W przypadku preparatów gammaglobulin do podawania dożylnego lub podskórnego: badania wirusologiczne (zakażenia HBV, HCV) - przed włączeniem leczenia.

2. Monitorowanie leczenia

2.1 Immunoglobuliny dożylne

Badanie przeprowadzane przed każdym podaniem leku zgodnie z harmonogramem dawkowania co 4 tyg.:

a) morfologia krwi z rozmazem,

b) AlAT,

Dawkowanie preparatów gammaglobulin do podawania podskórnego: Podskórne

c) AspAT,

preparaty gammaglobulin wydawane są przez szpital (Poradnia Immunologii Klinicznej) do domu. Świadczeniobiorca samodzielnie lub z pomocą podaje je przez pompę infuzyjną 1 raz w tygodniu. Sumaryczna miesięczna dawka odpowiada dawkom preparatów dożylnych. Świadczeniobiorca przetacza sobie ¹/₄dawki miesięcznej.

d) poziom IgG w surowicy.

Raz na 3 miesiące (przed podaniem immunoglobulin); w przypadku braku komplikacji raz na pół roku:

- oznaczanie stężenia immunoglobulin IgG i podklas IgG lub swoistych przeciwciał w surowicy krwi.

W przypadku wskazań dodatkowo:

a) IgA w surowicy krwi,

b) IgM w surowicy krwi.

Raz na 6 miesięcy:

- USG jamy brzusznej.

Powikłania infekcyjne stanowią wskazania do wykonania badań:

a) oznaczanie stężenia immunoglobulin IgG i podklas IgG lub swoistych przeciwciał w surowicy krwi,

b) IgA w surowicy krwi,

c) IgM w surowicy krwi,

d) USG jamy brzusznej.

2.2. Immunoglobuliny podskórne

Badania kontrolne są wykonywane standardowo co 4-6 miesięcy:

a) badania efektywności leczenia (stężenie IgG i podklas IgG lub swoistych przeciwciał),

b) morfologia krwi z rozmazem,

c) AlAT,

d) AspAT.

Raz na 6 miesięcy:

- USG jamy brzusznej.

Raz na rok:

- badania wirusologiczne (zakażenia HBV, HCV).

10. LECZENIE DYSTONII OGNISKOWYCH I POŁOWICZEGO KURCZU TWARZY
(ICD-10 G24.3, G24.5, G24.4, G51.3, G24.8, G 24.4)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu neurologii i rehabilitacji zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1. Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

1) komplet badań diagnostycznych świadczących o przeprowadzeniu diagnostyki różnicowej i dokumentujących rozpoznanie choroby podstawowej:

1.1 Botulinum A toxin a 500j. (Dysport)

1) morfologia krwi z rozmazem;

a) w kręczu karku u świadczeniobiorców poniżej 50 roku życia - badanie TK/MRI głowy, RTG kręgosłupa szyjnego, badanie poziomu miedzi lub ceruloplazminy, ocena przedniego odcinka oka w lampie szczelinowej,

Kręcz karku 500 - 1000 j.m.

2) poziom miedzi;

Kurcz powiek 100 - 250 j.m.

3) poziom ceruloplazminy;

b) w kurczu powiek - w wybranych przypadkach różnicowanie z miastenią (próba nużliwości mięśni),

Połowiczy kurcz twarzy 50 - 125 j.m.

4) RTG kręgosłupa szyjnego;

c) w połowicznym kurczu twarzy - badanie TK lub MRI głowy;

Dystonia krtaniowa 40 - 80 j.m.

5) tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny.

2) wykluczenie miastenii i zespołu miastenicznego na podstawie wywiadu i badania neurologicznego (wykonanie dodatkowych badań jedynie w uzasadnionych przypadkach);

Dystonia twarzy 100-400 j.m.

RTG kręgosłupa szyjnego - w przypadku leczenia świadczeniobiorców z kręczem karku. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny - w przypadku leczenia świadczeniobiorców z kręczem karku lub połowicznym kurczem twarzy.

3) brak objawów uogólnionego zakażenia;

1.2 Botulinum A toxin a 100j. (Botox)

1) ambulatoryjnym lub

4) wykluczenie obecności stanu zapalnego w obrębie planowanego miejsca podania;

Kręcz karku 100-200 j.m.

2. Monitorowanie leczenia

2) jednodniowym lub

5) wykluczenie ciąży na podstawie wywiadu.

Kurcz powiek 20 - 50 j.m.

EMG - badanie przeprowadzane w niektórych przypadkach zgodnie z harmonogramem dawkowania (w niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG).

3) hospitalizacji.

Połowiczy kurcz twarzy 10 - 25 j.m.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Dystonia krtaniowa 10 - 20 j.m.

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów wyłączenia z programu.

Dystonia twarzy 20-80 j.m,

3. Kryteria wyłączenia

1.3 Botulinum A toxin a 100 j. (Xeomin)

1) nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku;

Kręcz karku 100-200 j.m.

2) powstanie oporności na lek;

Kurcz powiek 20 - 50 j.m.

3) stwierdzenie miastenii lub zespołu miastenicznego:

4) objawy uogólnionego zakażenia;

5) zapalenie okolicy miejsca podania;

Częstość podawania leku zależy od stanu klinicznego świadczeniobiorcy, maksymalnie 4 razy w okresie roku.

6) ciąża;

7) przyjmowanie leków hamujących transmisję nerwowo-mięśniową (np. aminoglikozydy).

11. LECZENIE SPASTYCZNOŚCI W MÓZGOWYM PORAŻENIU DZIECIĘCYM (ICD-10 G 80 )

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu neurologii i rehabilitacji

1. Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie Dysportu

1. Badania przy kwalifikacji

Do leczenia toksyną botulinową w ramach programu kwalifikują się świadczeniobiorcy spełniający następujące kryteria:

Dawka całkowita leku, na jedno podanie30 j/kg, podzielonych na poszczególne mięśnie zgodnie z wzorcem spastyczności i oceną lekarza.

Morfologia krwi z rozmazem.

zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1) potwierdzone rozpoznanie mózgowego porażenia dziecięcego z towarzyszącą spastycznością ograniczającą funkcjonowanie dziecka lub zagrażającą rozwojem utrwalonych przykurczy mięśniowych i deformacji kostno-stawowych,

2. Monitorowanie leczenia

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym lub

3) hospitalizacji

2) wiek 2-17 lat.

2. Dawkowanie Botoxu

EMG - badanie przeprowadzane zgodnie z harmonogramem dawkowania (w niektórych przypadkach uzasadniony jest wybór miejsca podania toksyny botulinowej przy pomocy badania EMG).

2. Określenie czasu leczenia w programie:

Maksymalna dawka całkowita leku na rok leczenia to 24 j/kg, podzielonych na poszczególne mięśnie i sesje terapeutyczne zgodnie z wzorcem spastyczności i oceną lekarza.

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie kryteriów kwalifikacji i kryteriów wyłączenia z programu.

3. Kryteria wyłączenia

1) nadwrażliwość na kompleks neurotoksyny lub którykolwiek ze składników leku;

2) powstanie oporności na leczenie;

3) myastenia gravis;

4) objawy uogólnionego zakażenia;

5) zapalenie okolicy miejsca podania;

6) ciąża.

12. LECZENIE STWARDNIENIA ROZSIANEGO (ICD-10 G 35)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu neurologii, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w trybie

1.Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie interferonu beta

1. Badania przy kwalifikacji

1) ambulatoryjnym lub

1.1 Leczenia interferonem

1) interferon beta-1 b: 0,25 mg sc. co drugi dzień;

1) badania biochemiczne w tym oceniające funkcję nerek, wątroby, TSI1;

2) jednodniowym lub

1) wiek powyżej 16 roku życia,

2) interferon beta-1 a: 22ug, 44ug sc. lub 30 ug im. w zależności od tolerancji raz lub 3 razy w tygodniu (dawkowanie zależy od rodzaju preparatu).

2) badanie ogólne moczu;

3) hospitalizacji.

3) morfologia krwi z rozmazem;

4) rezonans magnetyczny;

5) wzrokowe potencjały wywołane (WPW), jeśli wymagane podczas ustalania rozpoznania;

6) w przypadkach wątpliwych wskazane badanie białka oligoklonalnego IgG w płynie mózgowo-rdzeniowym.

2) rozpoznanie kliniczne stwardnienia rozsianego - poprzedzone odpowiednio długą obserwacją neurologiczną - przynajmniej 2 rzuty w okresie 2 ostatnich lat;

2. Dawkowanie octanu glatirameru

3) rozpoznanie postaci rzutowej SM - oparte na kryteriach diagnostycznych McDonald (Polman i wsp. 2005); włącznie z badaniami rezonansem magnetycznym,

Zalecane dawkowanie wynosi 20 mg octanu glatirameru we wstrzyknięciu

4) uzyskanie co najmniej 21 punktów według punktowego

systemu kwalifikacji,

podskórnym, raz na dobę.

5) pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki środowiskowej obejmującej opieką świadczeniobiorcę.

2.Monitorowanie leczenia

1) badania laboratoryjne, o których mowa w ust. 1, przez pierwsze 6 miesięcy leczenia, kontrola co 3 miesiące.

1.2 Leczenia octanem glatirameru

następnie co 6 miesięcy:

1) wiek powyżej 18 roku życia,

2) rezonans magnetyczny - po 12 i 24 miesiącach leczenia.

2) rozpoznanie klinicznie stwardnienia rozsianego - poprzedzone odpowiednio długą obserwacją neurologiczną - przynajmniej 2 rzuty w okresie 2 ostatnich lat;

3) rozpoznanie postaci rzutowej SM - oparte na kryteriach diagnostycznych McDonald (Polman i wsp. 2005); włącznie z badaniami rezonansem magnetycznym,

4) uzyskanie co najmniej 21 punktów według punktowego systemu kwalifikacji,

5) pisemna deklaracja współpracy przy realizacji programu ze strony pielęgniarki środowiskowej obejmującej opieką świadczeniobiorcę,

6) przeciwwskazania do stosowania interferonów beta

Leczenie octanem glatirameru można rozpocząć w przypadku wystąpienia pierwotnych przeciwwskazań dla stosowania interferonów beta (ust. 2 pkt 1) po uprzedniej kwalifikacji do leczenia, natomiast w przypadku niepowodzenia lub nietolerancji interferonów beta (ust. 2 pkt2 lub 3) - bez konieczności ponownej kwalifikacji świadczeniobiorcy.

2. Przeciwwskazania do stosowania interferonów beta:

1) pierwotne przeciwwskazania dla stosowania interferonów beta (wystąpienie przynajmniej jednego z poniższych przeciwwskazań):

a) nadwrażliwość na interferon,

b) współtowarzysząca inna postać choroby,

c) zdekompensowana niewydolność wątroby (enzymy wątrobowe 2 razy powyżej normy),

d) zaburzenia czynności tarczycy (bez eutyreozy),

e) depresja niepoddająca się leczeniu,

f) padaczka,

g) przeciwwskazania wymienione w ulotce producenta leku;

2) niepowodzenie w leczeniu interferonem beta (zgodnie z pkt 5);

3) nietolerancja interferonów beta (wystąpienie przynajmniej

jednego z poniższych):

a) ostre reakcje nadwrażliwości (wstrząs anafilaktyczny, skurcz oskrzeli, pokrzywka),

b) wzrost poziomu transaminaz (AspAT, ALAT powyżej 2 x GGN) lub kliniczne objawy niewydolności wątroby,.

c) wystąpienie leukopenii (poniżej 3000), trombocytopenii, niedokrwistości,.

d) objawy ciężkiej depresji, próby samobójcze, padaczka,

e) wystąpienie zaburzeń czynności tarczycy (bez eutyreozy),

f) wieloogniskowe zmiany skórne.

3. Punktowy system kwalifikacji do leczenia stwardnienia rozsianego interferonem beta:

1) wiek świadczeniobiorcy:

od 16 lat (w przypadku interferonu) albo

od 18 lat ( w przypadku octanu glatirameru)

do 40 lat - 6 pkt

40 - 60 lat - 3 pkt

powyżej 60 lat - 1 pkt

2) czas trwania choroby

0 - 3 lat - 6 pkt

3-6 lat - 3 pkt

6 - 10 lat - 2 pkt

powyżej 10 lat - 1 pkt

3) postać choroby

rzutowa bez objawów ubytkowych - 5 pkt

4) liczba rzutów choroby w ostatnim roku

3 - 5 /rok

5 pkt

1 - 2 /rok

4 pkt

6 - 7 /rok

2 pkt

rzadziej niż 1/ rok

1 pkt

częściej niż 1/ rok

0 pkt

5) stan neurologiczny w okresie międzyrzutowym (przy rozpoczynaniu leczenia) -objawy nieznacznie upośledzające układ ruchu (świadczeniobiorca samodzielnie chodzący)

EDSS 0 - 2 - 6 pkt

EDSS 2,5 - 4 - 3 pkt

EDSS 4,5 - 5 - 2 pkt

EDSS powyżej 5 - 1 pkt

4. Kryteria wyłączenia

4.1 Leczenie interferonem beta:

a) nadwrażliwość na interferon,

b) współtowarzysząca inna postać choroby,

c) ciąża,

d) zdekompensowana niewydolność wątroby (enzymy wątrobowe 2 razy powyżej normy),

e) zaburzenia czynności tarczycy (bez eutyreozy),

f) depresja niepoddająca się leczeniu,

g) padaczka,

h) przeciwwskazania wymienione w ulotce producenta leku.

4.2 Leczenie octanem glatirameru:

a) nadwrażliwość na octan glatirameru lub mannitol,

b) współtowarzysząca inna postać choroby,

c) obciążenie innymi schorzeniami, które mogą zmniejszyć skuteczność takiego leczenia,

d) ciąża.

5. Określenie czasu leczenia w programie:

Leczenie trwa do 24 miesięcy, z możliwością przedłużenia do maksymalnie 36 miesięcy. Po pełnych 12 miesiącach dokonuje się oceny skuteczności leczenia. Za brak skuteczności wymagający zmiany leczenia przyjmuje się wystąpienie jednej z poniższych sytuacji:

1) liczba i ciężkość rzutów;

a) 2 lub więcej rzutów^; umiarkowanych lub

b) 1 ciężki rzut po 6 miesiącach;

2) progresja choroby mimo leczenia, co oznacza pogorszenie się stanu neurologicznego o co najmniej:

a) powyżej 2 pkt EDSS, gdy EDSS do 3.5

b) powyżej 1 pkt EDSS, gdy EDSS od 4,0

- utrzymujące się przez co najmniej 3 miesiące;

3) zmiany w badaniu MRI - gdy stwierdza się jedno z poniższych:

a) nowe zmiany Gd (+),

b) nowe zmiany w sekwencji T2;

4) przejście rzutowo-remisyjnej postaci SM we wtórnie

postępujący SM, w skali EDSS powyżej 6 punktów.

Kryteria, które powinny być spełnione, aby przedłużyć leczenie interferonem beta lub octanem glatirameru o kolejne 12 miesięcy:

1) brak rzutów lub redukcja liczby rzutów o minimum 50% w okresie ostatnich 18 miesięcy leczenia, lub

2) brak progresji choroby w okresie 2 lat leczenia; różnica w skali EDSS poniżej 1 punktu, lub

3) brak wyraźnych cech aktywności i progresji choroby w badaniu kontrastowym MRI (z gadoliną) po 24 miesiącach leczenia.

13. LECZENIE REUMATOIDALNEGO ZAPALENIA STAWÓW (RZS) i MŁODZIEŃCZEGO IDIOPATYCZNEGO ZAPALENIA STAWÓW (MIZS) O PRZEBIEGU AGRESYWNYM

(1CD-10 M 05, M 06, M 08)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

LEKI BIOLOGICZNE

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji (leczenie biologiczne):

I. Kwalifikacja do programu

1.1 Adalimumab należy podawać w dawce 40 mg, we wstrzyknięciu podskórnym co dwa tygodnie

W ramach kwalifikacji świadczeniobiorcy do udziału w programie konieczne jest wykonanie następujących badań:

A. Kryteria kwalifikacji do leczenia biologicznego w ramach programu

1.2 Etanercept należy podać:

1) czynnik reumatoidalny w surowicy - u chorych na rzs;

1) dorośli - w dawce 50 mg podskórnie co tydzień;

2) morfologia krwi;

1. Pacjent jest kwalifikowany do programu i kolejnych rzutów leczenia biologicznego przewidzianych przez program przez Zespół Koordynacyjny ds. Leczenia Biologicznego w Chorobach Reumatycznych, w ramach świadczenia: „Kwalifikacja i weryfikacja leczenia biologicznego przez Zespół Koordynacyjny w programie leczenia rzs i mizs”.

2) dzieci - w dawce 0,4 mg/kg masy ciała (do dawki maksymalnej 25 mg) podskórnie 2 razy w tygodniu

3) płytki krwi (PLT);

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu reumatologii, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z następujących trybów:

1.3 Infliksymab należy podać w dawce 3 mg/kg mc w infuzji dożylnej w dniach 0, 14 i 42., a następnie w każdym kolejnym 56 dniu (co 8 tygodni).

4) odczyn Biernackiego (OB);

2. Wymagane dane pacjentów zgłoszonych do kwalifikacji, w tym dane personalne (wskazane w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr) oraz dane opisujące stan kliniczny (wymienione w opisie programu i powtórzone w aplikacji komputerowej obsługującej rejestr) muszą zostać zapisane w rejestrze „Ewidencja pacjentów z rzs i mizs”, za pośrednictwem aplikacji komputerowej. Finansowanie zastosowania substancji czynnych wymienionych w opisie programu (z wyjątkiem

1.4 Rytuksymab należy podać w formie dwóch infuzji dożylnych po 1000 mg

5) aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

1) ambulatoryjnym lub

w dniach 0 i 14. Kolejny cykl leczenia nie wcześniej niż po ocenie efektywności leczenia po 180 dniach terapii.

6) aminotransferaza alaninowa (AlAT);

7) stężenie kreatyniny w surowicy;

2) jednodniowym lub

8) białko C-reaktywne;

9) badanie ogólne moczu;

3) hospitalizacji.

10) próba tuberkulinowa lub Quantiferon test;

11) obecność antygenu MBS;

12) przeciwciała anty-HCV;

13) obecność antygenu wirusa HIV (HIV Ag/ Ab Combo);

14) stężenie elektrolitów w surowicy;

15) stężenie immunoglobulin w surowicy u

metotreksatu podskórnego dla pacjentów uprzednio zakwalifikowanych do programu leczenia tą formą leku) nastąpi dopiero po dokonaniu kwalifikacji przez Zespół Koordynujący.

Leczenie powyższymi lekami wymaga równoczesnego podawania metotreksatu. Jednak w przypadku niemożności podania metotreksatu, etanercept i adalimumab może być podany, jako monoterapia.

chorych kwalifikowanych do leczenia rytuksymabem;

16) RTG klatki piersiowej z opisem (do 3 m-cy przed kwalifikacją);

3. Kwalifikacja do programu dotyczy pacjentów z rzs i mizs, u których nastąpiło niepowodzenie w stosowaniu terapii co najmniej dwoma tradycyjnymi lekami modyfikującymi przebieg choroby:

1.5 Metotreksat (po lub sc) należy podawać w dawce 25 mg/ tydzień, jeśli taka dawka jest tolerowana.

17) EKG z opisem;

W przypadku rzs przez okres minimum 6 miesięcy każdy, w tym terapii maksymalnymi dawkami metotreksatu (ewentualnie w postaci podskórnej) wskazanymi w opisie programu przez okres przynajmniej 3 miesięcy (o ile nie było objawów nietolerancji, zmuszających do ich zmniejszenia).

1.6 Leflunomid podaje się w dawce 100 mg dziennie (1 x dziennie 1 tabletka) w dniu 0, 1 i 2, następnie 20 mg raz dziennie lub w mniejszej dawce w zależności od stanu chorego.

18) dwukrotne obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS w rzs, w odstępie 1 miesiąca, ostatnie oznaczenie nie wcześniej niż dwa tygodnie przed podaniem pierwszej dawki leku;

W przypadku mizs przez okres minimum 3 miesięcy każdy, w tym maksymalną dawką metotreksatu również podskórnego przez okres 3 miesięcy. Okres leczenia metotreksatem, jako jednym z dwóch leków, musi uwzględniać dodatkowo okres dochodzenia do dawkowania maksymalnego. U dzieci do 16 r. życia stosowana dawka metotreksatu powinna wynosić 10-20mg/m² (max. 25mg/tydzień).

19) u kobiet zaleca się wykonanie mammografii lub USG piersi.

2. Monitorowanie leczenia (leki biologiczne):

4. Do programu mogą zostać włączeni chorzy /. rzs i mizs, o agresywnym przebiegu choroby (u chorych z rzs stopień aktywności schorzenia określony jako DAS28 >5, 1, którego wartość była określona dwukrotnie w odstępie 1 miesiąca (w trakcie 2 badań lekarskich)). Zespół Koordynacyjny kwalifikuje do programu pacjentów zgłoszonych do kwalifikacji za pośrednictwem aplikacji komputerowej obsługującej rejestr „Ewidencja pacjentów z rzs i mizs”.

W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać nie rzadziej, niż w wyznaczonych terminach następujące badania:

1) U chorych na rzs po 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki terapii inicjującej należy oznaczyć:

Powyższe nie dotyczy kwalifikacji do leczenia rzs lekiem drugiego rzutu, w przypadku niepowodzenia w leczeniu lub nietolerancji pierwszorzutowego leku biologicznego.

- morfologię krwi,

- OB,

5. Do programu kwalifikowani są również pacjenci z rzs z dominującym zajęciem kończyn dolnych, u których aktywność choroby wyrażona współczynnikiem DAS jest wyższa niż 3,7.

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP)

- stężenie kreatyniny w surowicy

Do programu kwalifikowani są pacjenci z mizs z następującymi objawami:

oraz obliczyć wartość wskaźnika DAS 28 lub DAS.

2) U chorych na rzs w przypadku zastosownia terapii drugiego rzutu inhibitorem anty TNF alfa po kolejnych 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki leku drugiego rzutu należy oznaczyć:

- morfologię krwi,

- OB

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP)

- stężenie kreatyniny w surowicy

oraz obliczyć wartość wskaźnika DAS 28 lub DAS.

3) W przypadku chorych na mizs po 180 dniach od początku terapii należy

5 lub więcej obrzękniętych stawów i obecność 3 lub więcej stawów o ograniczonej ruchomości, z towarzyszącym bólem, tkliwością lub obiema tymi cechami.

oznaczyć:

- morfologię krwi,

6. Do programu włączani są także pacjenci z. innymi niż wyżej wymienione postacie mizs i rzs (niezależnie od wartości DAS 28 i DAS):

- OB,

1) zapalenie błony naczyniowej oka,

- stężenie białka C-reaktywnego (CRP),

2) postać uogólniona (Zespół Stilla),

- stężenie kreatyniny w surowicy

3) z rzs powikłanym krioglobulinemią,

oraz dokonać

4) w przypadkach wymienionych w ust. 3, w których pacjentowi grozi kalectwo lub zagrożone jest jego życie, decyzją Zespołu Koordynującego, leczenie biologiczne może być rozpoczęte jeszcze przed zakończeniem obowiązkowego dla pozostałych postaci rzs i mizs okresu leczenia klasycznymi lekami DMARD.

- określenia liczby zajętych stawów,

W przypadku kobiet wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 6 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki etanerceptu, infliximabu i adalimumabu, a w przypadku zastosowania rytuksymabu pacjentka musi wyrazić zgodę na świadomą kontrolę urodzeń do 12 miesięcy po zastosowaniu ostatniej dawki.

- określenia liczby stawów z ograniczeniem ich ruchomości,

- oceny aktywności choroby przez lekarza na 10 cm skali VAS

- oceny ogólnego samopoczucia przez rodzica lub pacjenta na 10 cm skali VAS

W przypadku kontynuowania terapii badania powyższe należy powtarzać po każdych kolejnych 180 dniach (+/- 14 dni).

W przypadku stosowania rituximabu w 180 dniu od podania pierwszej dawki należy ponadto zbadać stężenie immunoglobulin w surowicy oraz wykonać badanie EKG.

B. Zasady kwalifikacji do leczenia lekami biologicznymi

Co najmniej raz na 365 dni (rok) należy wykonać EKG i RTG klatki piersiowej

1. w rzs

1.1 Leczeniem pierwszorzutowym w ramach programu dla pacjentów chorych na rzs jest inhibitor TNF alfa, który uzyskał status terapii inicjującej, terapia inicjująca to najmniej kosztowna z punktu widzenia płatnika publicznego technologia medyczna (biorąc pod uwagę koszty podania, ilość podań, wymaganą dawkę, koszt pojedynczej dawki oraz koszt utylizacji niewykorzystanej części leku ponoszony przez świadczeniodawców). Terapia ta jest wskazywana w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi.

3. Badania do kwalifikacji do leczenia leflunomidem

1) morfologia krwi;

2) płytki krwi (PI.T);

3) odczyn Bieniackiego (OB);

1.2. Leczeniem drugorzutowym w ramach programu dla pacjentów chorych na rzs jest drugi pod względem wysokości kosztów terapii pacjenta inhibitor TNF alfa lub rytuksymab pod warunkiem spełnienia kryteriów kosztowych wyznaczonych dla terapii drugorzutowej. Terapia drugorzutowa jest wskazywana w komunikacie

4) aminotransferaza asparaginianowa (AspAT);

5) amirsotransferaza alaninowa (AlAT);

6) stężenie kreatyniny w surowicy;

7) białko C-reaktywne (CRP);

8) badanie ogólne moczu;

9) obecność antygenu HBS;

10) przeciwciała anty-HCV;

11) obecność antygenu wirusa HIV (HIV Ag / Ab Combo);

12) stężenie elektrolitów w surowicy;

13) RTG klatki piersiowej z opisem (do3 m-cy przed kwalifikacją);

14) EKG z opisem;

15) dwukrotne obliczenie wartości

Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych przeprowadzonych z podmiotami odpowiedzialnymi.

wskaźnika DAS lub DAS28 w rzs, w odstępie 1 miesiąca.

1.3. Leczeniem trzeciorzutowym w ramach programu dla pacjentów chorych na rzs jest rytuksymab.

4. Monitorowanie leczenia leflunomidem

W celu monitorowania leczenia świadczeniodawca jest zobowiązany wykonać nie rzadziej, niż w wyznaczonych terminach następujące badania:

W ramach programu dopuszcza się zastosowanie kolejno nie więcej niż dwóch inhibitorów TNK alfa u jednego pacjenta.

1) po pierwszych 30 dniach od podania pierwszej dawki:

a) morfologia krwi,

2. w mizs

b) odczyn Biernackiego (OB),

2.1 Świadczeniobiorcy z mizs zakwalifikowani do programu, kwalifikowani są do leczenia inhibitorami TNF alfa:

c) białko C-reaktywne (CRP),

1) w przypadku adalimumabu leczeniem mogą zostać objęci chorzy w wieku 13 lat i powyżej

d) poziom transaminaz.

2) w przypadku etanerceptii leczeniem mogą zostać objęci chorzy powyżej 4 roku życia.

2) po każdych 90 dniach (+/- 14 dni) od podania pierwszej dawki należy oznaczyć:

a) morfologia krwi,

U dzieci w wieku 13 lat i powyżej produkt leczniczy używany w terapii mizs jest wskazywany w komunikacie Ministra Zdrowia raz na 6 miesięcy, po negocjacjach cenowych z podmiotami odpowiedzialnymi. Produkt leczniczy wskazywany w komunikacie Ministra Zdrowia to najmniej kosztowna z punktu widzenia płatnika publicznego technologia lękowa (biorąc pod uwagę koszty podania, ilość podań, wymaganą dawkę, koszt pojedynczej dawki oraz koszt utylizacji niewykorzystanej części leku ponoszony przez świadczeniodawców).

b) OB,

c) białko C-reaktywne (CRP),

d) poziom transaminaz w surowicy,

e) wartość wskaźnika DAS 28

C. Kryteria włączenia do programu pacjentów leczonych uprzednio w ramach farmakoterapii niestandardowej.

Co najmniej raz na 365 dni (raz na rok) należy wykonać RTG klatki piersiowej.

Do programu włączani są również pacjenci już leczeni w ramach farmakoterapii niestandardowej, cząsteczkami leków anty-TNFα (adalimumabem, etanerceptem lub infliksimabem), nieujętymi wcześniej w opisach programów lub rytuksymabem zgodnie ze wskazaniami wymienionymi w programie.

Pacjent jest kwalifikowany do ponownego leczenia lekiem, którego zastosowanie wywołało niski poziom aktywności choroby lub remisję.

W przypadku, gdy uprzednio zastosowane leczenie było zbyt krótkie (w rozumieniu zapisów programu), by spowodowało niski poziom aktywności choroby lub remisję, w przypadku

wystąpienia przerwy zmuszającej do zastosowania terapii od początku, należy ją kontynuować z użyciem terapii inicjującej.

Warunkiem włączenia do programu jest wykazanie w dokumentacji medycznej adekwatnej odpowiedzi na leczenie, zgodnie z definicją zawartą w przedmiotowym programie.

D. Kryteria ponownego włączenia do programu

Świadczeniobiorca, u którego zaprzestano podawania leku wymienionego w przedmiotowym programie i zastosowanego zgodnie z jego zapisami, z powodu uzyskania niskiej aktywności choroby lub wejścia w remisję i u którego w trakcie badania kontrolnego stwierdzono nawrót choroby (u chorych na rzs wzrost wartości DAS28 lub DAS 0 więcej niż 1, 2 w stosunku do wartości obliczonej w momencie odstawienia leku, ale DAS 28 nie może być mniejsze niż 3.2, a DAS nie może być mniejszy niż 3.0), jest włączany do leczenia w ramach przedmiotowego programu bez wstępnej kwalifikacji.

Pacjent jest kwalifikowany do ponownego leczenia lekiem, którego zastosowanie wywołało niski poziom aktywności choroby lub remisję.

E. Kryteria i warunki zamiany terapii inicjującej na inną:

1. Pacjent, będący w trakcie terapii przy użyciu innej cząsteczki leku anty TNF-α, niż w terapii inicjującej i u którego występuje adekwatna odpowiedź na prowadzoną terapię, nie ma zamienianej aktualnie stosowanej terapii na inną.

2. Terapia inicjująca będzie prowadzona w najniższej zarejestrowanej jako skuteczna dawce.

3. Każdorazowo zmiana terapii inicjującej wymaga uzyskania zgody Zespołu Koordynującego.

4. Zamiana terapii inicjującej na terapię inną cząsteczką leku anty-TNF α, stosowaną razem z metotreksatem lub jako monoterapia wymienioną w przedmiotowym terapeutycznym programie zdrowotnym, możliwa jest tylko w sytuacjach wymienionych poniżej:

1) braku skuteczności stosowania terapii inicjującej po 3 miesiącach jej stosowania;

2) wystąpienia nadwrażliwości na aktywną cząsteczkę

leku biologicznego lub substancje pomocnicze;

3) wystąpienia nadwrażliwości na cząsteczkę metotreksatu lub wystąpienie działań niepożądanych związanych z podaniem metotreksatu i w związku z tym, brakiem możliwości zastosowania aktywnej cząsteczki leku biologicznego ewentualnie wskazanej jako terapia inicjująca jeśli ta musi być stosowana wraz z metotreksatem;

4) wystąpienia istotnych działań niepożądanych związanych z podaniem aktywnej cząsteczki leku biologicznego, których uniknięcie jest możliwe oraz potwierdzone naukowo po podaniu innej cząsteczki leku anty-TNF α

5) stwierdzenie innych, potwierdzonych badaniem lekarskim pacjenta (wykonanym w związku z realizacja programu) przeciwwskazań do podawania aktywnej cząsteczki leku biologicznego lub metotreksatu.

F. Kryteria wyłączenia z programu i przeciwwskazania do włączenia do programu (leki biologiczne)

1) stwierdzenie ciąży, okres karmienia:

2) nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

3) niewydolność serca (powyżej 11 klasy NYHA);

4) przebyte infekcje, takie jak: zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciągu ostatnich 3 miesięcy;

5) przebyte zakażenia oportunistyczne w ciągu ostatnich 2 miesięcy / np. półpasiec/, aktywne infekcje Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, opornych na leki atypowych mykobakterii itp., zakażenie gruźlicze;

6) udokumentowana infekcja HIV;

7) nasilenie się objawów niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby w trakcie leczenia;

8) stwierdzone choroby demielinizacyjne;

9) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

10) stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe, także rozpoznane i wyleczone w ciągu ostatnich 5 lat;

11) obecność aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub obecność

każdej innej przewlekłej choroby wątroby.

Kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej lub zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej:

1. w przypadku chorych na rzs:

1) uzyskanie przez pacjenta niskiej aktywności choroby, stwierdzonej w trakcie badania monitorującego, utrzymującej się przez okres przekraczający 1 miesiąc (miernikiem uzyskania niskiej aktywności choroby lub remisji jest, zgodnie z kryteriami EULAR, DAS 28 < 2,6, w przypadku konieczności zastosowania użytego w programie wskaźnika DAS, miernikiem niskiej aktywności choroby lub remisji jest, zgodnie z kryteriami EULAR, DAS ≤ 2.4). Po tym okresie zostanie zaprzestane podawanie pacjentowi leku biologicznego oraz zostaną wykonane badania zgodne z opisem programu, celem potwierdzenia wystąpienia remisji. W powyższej sytuacji, u pacjenta z niskim poziomem aktywności choroby lub w remisji należy utrzymać lub wdrożyć terapię innym lekiem modyfikującym przebieg choroby. Cząsteczką preferowaną jest metotreksat;

2) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po pierwszych 3 miesiącach terapii inicjującej lub innym lekiem anty TNF alfa w przypadku jej pominięcia braku zmniejszenia DAS28 lub DAS o więcej niż 1,2);

3) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie stwierdzone po pierwszych 3 miesiącach terapii lekiem anty TNF alfa, licząc od momentu zastosowania pierwszej dawki po ponownym włączeniu pacjenta do leczenia po zakończeniu okresu remisji, (stwierdzenie braku zmniejszenia DAS28 lub DAS o więcej niż 1.2);

4) w przypadku uprzedniego dokonania zmiany terapii inicjującej (lub innego leku anty TNF alfa w przypadku jej pominięcia) z powodu nieskuteczności po 3 miesiącach na inny lek anty TNF alfa - brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po kolejnych 3 miesiącach terapii braku zmniejszenia DAS28 lub DAS o więcej niż 1,2);

5) w przypadku zastosowania rytuksymabu brak

adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzenie po 6 miesiącach od podania leku braku zmniejszenia DAS28 lub DAS o więcej niż 1.2);

6) utrata adekwatnej odpowiedzi na leczenie (stwierdzona w trakcie każdego kolejnego badania lekarskiego wykonywanego po każdych następnych 6 miesiącach terapii, począwszy od pierwszego badania podczas którego, stwierdzono adekwatną odpowiedź na leczenie), rozumiana jako brak zmniejszenia DAS28 lub DAS o wartość większą niż 1,2. w stosunku do wartości wyjściowej stwierdzonej podczas przeprowadzonej wcześniejszej kontroli;

7) wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

a) reakcja alergiczna na lek,

b) zakażenie o ciężkim przebiegu,

c) objawy niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby,

d) pancytopenia i niedokrwistość aplastyczna,

e) stwierdzenie choroby nowotworowej.

Po stwierdzeniu uzyskania niskiego poziomu aktywności choroby lub wejścia pacjenta w remisję, po 30 dniach od jej stwierdzenia należy wykonać:

- morfologię krwi,

- OB,

- białko C-reaktywne,

- obliczenie wartości wskaźnika DAS 28 lub DAS.

2. W przypadku chorych ma mizs:

1) brak adekwatnej odpowiedzi na leczenie - stwierdzenie po 6 miesiącach terapii braku efektów terapii lub ponowne zaostrzenie aktywności choroby, określane na podstawie kryteriów poprawy wg. Gianiniego i wsp. (przynajmniej 30% polepszenie w 3 z 6 parametrów, z tym, że w pozostałych parametrach nie może dojść do pogorszenia o 30% więcej niż jednym parametrze);

2) utrata adekwatnej odpowiedzi na leczenie - stwierdzenie po każdych kolejnych 6 miesiącach terapii dalszego postępu efektów terapii lub ponowne zaostrzenie aktywności choroby, określane na podstawie kryteriów poprawy według

Gianiniego i wsp. (przynajmniej 30% polepszenie w 3 z 6 parametrów, z tym, że w pozostałych parametrach nie może dojść do pogorszenia o 30% więcej niż w jednym parametrze);

3) wystąpienie działań niepożądanych, takich jak:

a) reakcja alergiczna na lek,

b) zakażenie o ciężkim przebiegu,

c) objawy niewydolności serca, płuc, nerek, wątroby,

d) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej,

e) stwierdzenie choroby nowotworowej.

G. Określenie czasu leczenia w programie

Kryteria kwalifikacji i wyłączenia z programu (kryteria zakończenia udziału w programie terapii biologicznej lub zakończenia udziału w danym rzucie terapii biologicznej) określają czas leczenia w programie.

METOTREKSAT

Kryteria kwalifikacji do leczenia metotreksatem podskórnym w ramach programu

1. Do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać włączeni chorzy z rzs zakwalifikowani do programu, u których wystąpiły działania niepożądane w trakcie terapii metotreksatem podawanym doustnie w dawce wskazywanej w programie i uniemożliwiającego dalsze jego podawanie tą drogą, ale niestanowiące przeciwwskazania do jego stosowania. Rozpoczęcie leczenia metotreksatem podskórnym musi zostać poprawnie zarejestrowane w ewidencji rzs i mizs (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący).

2. Do leczenia metotreksatem podskórnym mogą zostać włączeni chorzy z mizs zakwalifikowani do programu, u których wystąpiły objawy nietolerancji uniemożliwiające stosowanie metotreksatu doustnego w dawce wskazywanej w programie. Rozpoczęcie leczenia metotreksatem poskórnym musi zostać poprawnie zarejestrowane w ewidencji rzs i mizs (nie wymaga kwalifikacji przez Zespół Koordynujący).

LEFLUNOMID

1. Kryteria kwalifikacji do leczenia leflunomidem

Do leczenia Ieflunomidem mogą zostać włączeni chorzy z rzs, o agresywnym przebiegu choroby (stopień aktywności schorzenia określony jako DAS 28>3.2), u których nastąpiło niepowodzenie w stosowaniu terapii, co najmniej jednym tradycyjnym lekiem modyfikującym przebieg choroby, w tym terapii metotreksatem (po lub sc) w dawce 25 mg/ tydzień (o ile nie było objawów nietolerancji lub przeciwwskazań do jego podania), przez okres przynajmniej 3 miesięcy.

Do programu kwalifikują się również świadczeniobiorcy, u których wystąpiło istotne klinicznie zwłóknienie pluć. lub inne schorzenia lub działania niepożądane niepozwalające na włączenie metotreksatu

W przypadku kobiet wymagana jest zgoda na świadomą kontrolę urodzeń do 2 lat po zastosowaniu ostatniej dawki leflunomidu.

2.Określenie czasu leczenia w programie

Kryteria kwalifikacji i wyłączenia z programu określają czas leczenia w programie.

3. Kryteria wyłączenia z programu i przeciwwskazania do włączenia do programu:

1) stwierdzenie ciąży, okres karmienia:

2) nadwrażliwość na substancję czynną lub pomocniczą;

3) niewydolność serca (powyżej II klasy NYHA);

4) przebyte infekcje, takie jak: zapalenie wątroby, płuc, odmiedniczkowe zapalenie nerek w ciągu ostatnich 3 miesięcy;

5) przebyte zakażenia oportunistyczne w ciągu ostatnich 2 miesięcy (np. półpasiec), aktywne infekcje Cytomegalowirusem, Pneumocystis carini, opornych na leki atypowych mykobakterii itp., zakażenie gruźlicze;

6) udokumentowana infekcja HIV;

7) nasilenie się objawów niewydolności serca, płuc,

nerek, wątroby w trakcie leczenia;

8) wystąpienie pancytopenii i niedokrwistości aplastycznej;

9) stwierdzone stany przedrakowe, choroby nowotworowe, także rozpoznane i wyleczone w ciągu ostatnich 5 lat;

10) obecność aktywnej choroby alkoholowej, poalkoholowego uszkodzenia wątroby lub obecność każdej innej przewlekłej choroby wątroby;

11) źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze

4. Kryteria zakończenia terapii leflunomidem:

Brak skuteczności klinicznej określonej jako wzrost DAS 28 o 1.2 w stosunku do wartości wyjściowej po 180 dniach (po 6 miesiącach), obliczony w trakcie 2 kolejnych badań przeprowadzonych w odstępie 1 miesiąca.

14. LECZENIE NIEDOKRWISTOŚCI W PRZEBIEGU PRZEWLEKŁEJ NIEWYDOLNOŚCI NEREK (ICD-10 N 18)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

1.Kryteria kwalifikacji

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach udzielających świadczeń z zakresu nefrologii, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z. następujących trybów:

1) niedokrwistość ze stężeniem hemoglobiny poniżej 11 g/dl. (hematokryt poniżej 30%) pod warunkiem wykluczenia innych przyczyn, takich jak niedobór żelaza, krwawienia, hemoliza, zakażenia, ciężka nadczynność przytarczyc, zatrucie glinem i inne;

1) poziom hemoglobiny;

1.1 Darbepoetyna alfa

2) hematokryt;

10 ug - 1 raz w tygodniu,

3) GFR;

20 ug - 1 raz na dwa tygodnie,

4) TSAT;

40 ug - 1 raz w miesiącu

5) CRP.

2) upośledzenie funkcji nerek wykazane w badaniu GFR poniżej 30ml/min. u świadczeniobiorców bez cukrzycy, a u świadczeniobiorców z cukrzycą mniej niż 45 ml/min.;

iv. lub sc.

(średnia dawka tygodniowa/ dwutygodniowa/ miesięczna dla świadczeniobiorcy w danym ośrodku prowadzącym program).

2. Monitorowanie leczenia

Badania przeprowadzane co 2 tygodnie, po rozpoczęciu terapii oraz w okresie dostosowywania dawki:

3) wiek powyżej 3 roku życia w przypadku preparatów zawierających alkohol benzylowy;

1) ambulatoryjnym lub

4) wiek powyżej 18 roku życia w przypadku glikolu metoksypol i etylenowego epoetyny beta;

1.2 Erytropoetyna beta

1) poziom hemoglobiny;

2) jednodniowym lub

2 000 j.m. raz na tydzień lub

2) hematokryt.

3) hospitalizacji.

5) świadczeniobiorcy niedializowani.

2 000 j.m. raz na 2 tygodnie sc.

(średnia dawka tygodniowa/ dwutygodniowa dla świadczeniobiorcy w danym ośrodku prowadzącym program).

Po osiągnięciu stabilnego docelowego Hb/Ht oznaczane raz w miesiącu:

2. Określenie czasu leczenia w programie:

1) poziom hemoglobiny;

Czas leczenia w programie określa lekarz na podstawie

2) hematokryt.

kryteriów wyłączenia z programu.

1.3 Epoetyna alfa

3. Kryteria wyłączenia

średnia dawka tygodniowa dla świadczeniobiorcy w danym ośrodku prowadzącym program 2 000 j.m. 1 raz w tygodniu, iv. lub sc. (sc. w przypadku braku stałego dostępu do żyły).

1) nadwrażliwość na składniki stosowanego preparatu;

2) ciąża;

3) wystąpienie ciężkiego, opornego na leczenie nadciśnienia tętniczego;

4) schyłkowa niewydolność nerek.

1.4 Epoetyna beta (PEG)

50 μg sc. / miesiąc (średnia dawka miesięczna).

Leczenie trwa do czasu rozwinięcia schyłkowej niewydolności nerek .

15. LECZENIE CHOROBY GAUCHER'A (ICD-10 E 75)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Kwalifikacji chorych do terapii dokonuje Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. Kwalifikacja do programu oraz weryfikacja skuteczności leczenia co 6 miesięcy odbywa się w oparciu o ocenę stanu klinicznego świadczeniobiorcy oraz ocenę efektywności zastosowanej terapii.

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

Dawka imiglucerazy zależy od ciężkości objawów i nie przekracza 60 U/kg m.c., podawanych co 2 tygodnie. Dawka początkowa wynosi 30 U/kg m.c., podawanej co 2 tygodnie. Preparat jest podawany w postaci jednogodzinnych wlewów dożylnych.

1) stwierdzenie braku lub znacznego niedoboru aktywności enzymu β-glukocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone wynikiem badania molekularnego;

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach pediatrycznych lub chorób wewnętrznych współpracujących z Zespołem Koordynacyjnym ds. Chorób Ultrarzadkich, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z następujących trybów:

2) ocena miana przeciwciał przeciwkoimigiucerazie (nie jest badaniem obligatoryjnym);

1.Kryteria kwalifikacji

1) brak lub znaczny niedobór aktywności enzymu leukocytach-glukokocerebrozydazy w leukocytach lub fibroblastach skóry, potwierdzone badaniem molekularnym.

W przypadku braku efektywności zastosowanej dawki po 6 mies. terapii dawkę imiglucerazy można zwiększyć do maksymalnej dawki, t.j. do 60 U/kg m.c., podawanej co 2 tygodnie (przed zwiększeniem dawki należy oznaczyć miano przeciwciał przeciw imiglucerazie).

3) morfologia krwi pełna, z rozmazem;

4) układ krzepnięcia;

1) ambulatoryjnym lub

5) próby wątrobowe: AlAT, AspAT;

2) jednodniowym lub

6) stężenie fosfatazy alkalicznej;

3) hospitalizacji

Refundowane jest leczenie świadczeniobiorców z typem I choroby oraz z typem III choroby, w przypadku, gdy objawy neurologiczne dotyczą jedynie apraksji okoruchowęj, jako jedynego wykładnika zajęcia OUN.
Nie jest refundowane leczenie świadczeniobiorców asymptomatyczną (bezobjawową) postacią choroby Gauchera.

7) stężenie witamin B12, E, D;

8) stężenie cholesterolu;

9) chitotrodydiaza;

W przypadku zwiększenia dawki leku do 60 U/kg m.c., przy braku skuteczności leczenia, w takiej, maksymalnej dawce po 12 miesiącach terapii, lek należy odstawić, ponieważ wskazuje to, iż leczenie jest nieefektywne.

10) USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony;

11) pomiary antropometryczne;

12) MRI OUN;

2. Określenie czasu leczenia w programie

13) MRI kości długich lub co najmniej RTG kośćca;

Przedłużenie leczenia następuje co 6 miesięcy

decyzją Zespołu Koordynacyjnego ds. Chorób Ultrarzadkich na podstawie nadesłanej karty monitorowania terapii. Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Chorób Ultrarzadkich lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

14) badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji;

15) konsultacja okulistyczna;

16) EKG;

17) USG układu sercowo-naczyniowego;

18) konsultacja neurologiczna;

3. Kryteria wyłączenia

19) konsultacja kardiologiczna (w uzasadnionych przypadkach);

1) wystąpienie objawów nadwrażliwości na imiglucerazę:

20) biopsja szpiku (w przypadku podejrzenia choroby Hodgkina.

2) znaczna progresja choroby pojawiająca się pomimo podjętego leczenia;

2. Monitorowanie leczenia

3) pacjenci z asymptomatyczną (bezobjawową) postacią choroby Gauchera;

2.1 Raz na 180 dni

4) pacjenci z typem II choroby;

1) ocena miana przeciwciał przeciwko imiglucerazie (badanie obligatoryjne w przypadku decyzji o zwiększeniu dawki leku lub braku efektywności dotychczasowego leczenia);

5) pacjenci z typem III choroby, u których występują inne aniżeli porażenie nerwu okoruchowego objawy uszkodzenia OUN.

2) morfologia krwi pełna, z rozmazem;

3) układ krzepnięcia;

4) próby wątrobowe; AlAT, AspAT;

5) stężenie fosfatazy alkalicznej;

6) chitotrodydiaza;

7) USG jamy brzusznej, z oceną objętości wątroby i śledziony;

8) pomiary antropometryczne;

9) konsultacja neurologiczna.

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjenta z chorobą Gauchera.

2.2 Co 365 dni

1) stężenie witamin B12, E, D;

2) stężenie cholesterolu;

3) MRI kości długich lub co najmniej RTG kośćca (MRI kości długich lub co najmniej RTG kośćca częściej w przypadku nasilenia się objawów ze stron u układu kostno-stawowego);

4) MRI OUN;

5) badanie psychologiczne, z oceną ilorazu inteligencji;

6) konsultacja okulistyczna;

7) EKG;

8) USG układu sercowo-naczyniowego (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu);

9) konsultacja kardiologiczna (w przypadku nieprawidłowości w układzie sercowo-naczyniowym w poprzednim badaniu);

10) konsultacja ortopedyczna.

16. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z SOMATOTROPINOWĄ NIEDOCZYNNOŚCIĄ PRZYSADKI (ICD-10 E 23)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Do programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia. W przypadku stanów zagrożenia życia w następstwie trudnych do opanowania nawracających stanów hipoglikemii u noworodków lub niemowląt, świadczeniobiorca kwalifikowany jest do terapii niezwłocznie po jego zgłoszeniu.

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

Somatotropina podawana codziennie wieczorem w dawce: 0,1 - 0,33mg (0,3 -1,0 IU)/kg m.c./tydzień.

1) Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pomiar stężenia IGF-1.

Badania wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynnością przysadki (SNP/ WNP).

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach pediatrycznych lub endokrynologii dziecięcej, współpracujących z Zespołem Koordynacyjnym ds. Stosowania Hormonu Wzrostu, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z następujących trybów:

1. Kryteria kwalifikacji

2. Monitorowanie leczenia

1) niskorosłość. tj. wysokość ciała poniżej 3 centyla dla płci i wieku, na siatkach centylowych dla populacji dzieci polskich;

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach: pomiar stężenia IGF-1.

2) upośledzone tempo wzrastania, poniżej -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dzieci polskich (wymagany jest co najmniej 6-miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostatecznego, metodą Baley-Pincau;

2.2 Co 180 dni pomiar stężenia glukozy we krwi z pomiarem odsetka glikowanej hemoglobiny A₁₀
lub co 365 dni: test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii.

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym lub

3) hospitalizacji.

3) opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich'a-Pyle;

2.3 Co 90 dni

4) wykluczenie innych, aniżeli SNP, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.);

1) krótka 24- lub 48-godzinna hospitalizacja;

2) w ramach 24 godzinnej hospitalizacji - test stymulacji wydzielania GH insuliną - 8 pomiarów stężeń GH (dotyczy świadczeniobiorców przed przekazaniem pod opiekę poradni endokrynologii dla osób dorosłych (około 20 - 25%

5) niski wyrzut hormonu wzrostu {poniżej 10 ng/ml) w 2. godzinnym teście nocnego wyrzutu tego hormonu (co najmniej 5 pomiarów stężeń hormonu wzrostu - test

przesiewowy);

świadczeniobiorców));

6) obniżony wyrzut hormonu wzrostu (poniżej 10 ng/ml) w dwóch, niezależnych testach stymulacji sekrecji tego hormonu (z uwagi na ryzyko powikłań testy te można wykonywać jedynie u dzieci powyżej 2 roku życia):

3) w ramach 24 godzinnej hospitalizacji - próba zagęszczenia moczu z ewentualną korektą dawki hormonu antydiuretycznego (dotyczy niektórych świadczeniobiorców z WNP - najczęściej po zabiegach neurochirurgicznych z moczówką prostą (około 5-10%));

7) nawracające stany hipoglikemii w okresie noworodkowym lub niemowlęcym, szczególnie u dzieci z wadami linii pośrodkowej twarzoczaszki;

4) w ramach 24 godzinnej hospitalizacji - test stymulacji wydzielania gonadotropin (z użyciem preparatu do stymulacji wydzielania gonadotropin - 4 pomiary stężeń FSH i LH oraz 1 pomiar stężeń estrogenów i androgenów) - dotyczy świadczeniobiorców z opóźnionym lub przedwczesnym pokwitaniem (około 5-10%).

8) nieprawidłowości okolicy podwzgórzowo-przysadkowej (TK z kontrastem, MRI).

2. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

2.4 Co 180 dni

1) pomiar stężenia TSH; pomiar stężenia fT₄;

2) jonogram w surowicy krwi (co najmniej pomiar stężenia Na+).

3. Kryteria wyłączenia z programu:

1) złuszczenia główki kości udowej;

2.5 Co 365 dni

2) pseudo-tumor cerebri;

1) pomiar stężenia IGF-1;

3) cukrzyca;

2) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)

4) ujawnienia lub wznowy choroby rozrostowej;

5) brak zgody pacjenta na kontynuację leczenia;

3) przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych) - konsultacja ortopedyczna, RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych

6) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała świadczeniobiorcy leczonego hormonem wzrostu poniżej 3 cm/rok (nie dotyczy dziewcząt z dojrzałością szkieletu powyżej 14 lat i chłopców z dojrzałością szkieletu powyżej 16 lat);

7) osiągnięcie wieku kostnego powyżej 16 lat przez dziewczynkę i powyżej 18 lat przez chłopca.

4) w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (około 3-5% leczonych): konsultacja okulistyczna; konsultacja neurologiczna; obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego TK z kontrastem lub MRI.

5) konsultacja okulistyczna; konsultacja neurologiczna; konsultacja neurochirurgiczna; morfologia krwi z rozmazem; TK z kontrastem lub MRI OUN (dotyczy świadczeniobiorców z podejrzeniem wznowy choroby rozrostowej lub innych poważnych powikłań (około 10-15%).

Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego

Narodowego Funduszu Zdrowia.

Badania są wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z somatotropinową lub wielohormonalną niedoczynnością przysadki (SNP / WNP).

17. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z ZESPOŁEM TURNERA (ZT) (ICD-10 Q 96)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI UDZIELANIA ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY I SUBSTANCJE CZYNNE STOSOWANE W RAMACH PROGRAMU

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

KWALIFIKACJA I BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach pediatrycznych lub endokrynologii dziecięcej, współpracujących z Zespołem Koordynacyjnym ds. Stosowania Hormonu Wzrostu, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z następujących trybów:

Do programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

Somatotropina podawana codziennie wieczorem w dawce: 0,33 - 0,47 mg (1,0-1,4 IU)/kg m.c. /tydzień.

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać pomiar stężenia IGF-1.

1.Kryteria kwalifikacji

Badania laboratoryjne wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z zespołem Turnera (ZT),

1) stygmaty Zespołu Tunera;

1) ambulatoryjnym lub

2) niskorosłość. tj. wysokość ciała poniżej 3 centyla dla wieku, na siatkach centylowych dla populacji dziewcząt polskich;

2. Monitorowanie leczenia

2) jednodniowym lub

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach: pomiar stężenia IGF-1,

3) hospitalizacji.

3) upośledzone tempo wzrastania, poniżej -1 SD w odniesieniu do tempa wzrastania populacji dziewcząt polskich (wymagany co najmniej 6. miesięczny okres obserwacji w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu), z określeniem przewidywanego wzrostu ostatecznego metodą Baley- Pincau;

2.2 Co 180 dni: pomiar stężenia glukozy we krwi i odsetka glikowanej hemoglobiny HbA₁₀ lub co 365 dni: test obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii.

4) opóźniony wiek kostny, oceniany metodą Greulich'a-Pyle;

2.3 Co 90 dni

5) wykluczenie innych, aniżeli ZT, przyczyn niskorosłości (niedokrwistość, niedoczynność tarczycy, zaburzenia wchłaniania i trawienia jelitowego, obciążenia dotyczące przebiegu ciąży i porodu, itp.);

- krótka 24- lub 48-godzinna hospitalizacja

2.4 Co 180 dni

6) inne nieprawidłowości, szczególnie nieprawidłowości anatomiczne układu sercowonaczyniowego i moczowo- płciowego;

1) pomiar stężenia glukozy we krwi: pomiar stężenia TSH; pomiar stężenia fT₄;

2) jonogram w surowicy krwi.

7) konsultacja genetyczna, potwierdzona dodatnim wynikiem badania kariotypu.

2.5 Co 365 dni

2. Określenie czasu leczenia w programie

1) konsultacja przez ginekologa zajmującego się dziećmi (dotyczy przede wszystkim dziewcząt powyżej 10 roku życia (około 90%);

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół

Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

2) konsultacja kardiologiczna, USG serca (dotyczy dzieci z wadami układu sercowo-naczyniowego (około 5%)):

3) konsultacja nefrologiczna; konsultacja urologiczna; USG jamy brzusznej; badanie ogólne i posiew moczu (dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (około 10%));

3. Kryteria wyłączenia

1) wystąpienie objawów złuszczenia główki kości udowej;

2) wystąpienie objawów pseudo-tumor cerebri;

4) pomiar stężenia IGF-1;

3) wystąpienie lub ujawnienie się cukrzycy;

5) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego);

4) ujawnienie lub wznowa choroby rozrostowej;

5) osiągnięcie przez świadczeniobiorcę niewyróżniającej wysokości ciała. tj. wysokości ciała równej lub większej aniżeli 158 cm;

6) przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (2-3% leczonych): konsultacja ortopedyczna; RTG lub USG stawów biodrowych, poszerzone o TK lub MRI stawów biodrowych;

6) zakończenie procesów wzrastania {brak przyrostu wysokości ciała między dwiema kolejnymi wizytami przeprowadzonymi w odstępach 6 miesięcznych);

7) w przypadku wystąpienia objawów pseudo tumor cerebri (około 3-5% leczonych): konsultacja okulistyczna; konsultacja neurologiczna; obrazowanie ośrodkowego układu nerwowego (TK z kontrastem lub MRI).

7) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała świadczeniobiorcy leczonego hormonem wzrostu poniżej 3 cm na rok;

8) osiągnięcie wieku kostnego powyżej 14 lat.

Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Badania wykonywane według standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu świadczeniobiorców z ZT.

18. LECZENIE NISKOROSŁYCH DZIECI Z PRZEWLEKŁĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ NEREK (PNN) (ICD-10 N 18)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Do programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach pediatrycznych lub endokrynologii dziecięcej, współpracujących z Zespołem Koordynacyjnym ds. Stosowania Hormonu Wzrostu, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z następujących trybów:

Somatotropina podawana codziennie wieczorem w dawce: 0,33 mg-0,37 mg (1,0-1,1 IU)/kg masy ciała/tydzień.

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać: pomiar stężenia IGF-1, badania densytometryczne, RTG stawów biodrowych.

1. Kryteria kwalifikacji

1) klirens kreatyniny niższy aniżeli 75 ml/1.73 m²/min.;

Badania wykonywane według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z przewlekłą niewydolnością nerek.

2) wysokość ciała dziecka poniżej -1,88 odchylenia standardowego (SDS), dla płci i wieku metrykalnego lub tempo wzrastania SDS poniżej - 2.0;

3) opóźniony wiek szkieletowy, poniżej 12,5 lat dla chłopców i poniżej 11,5 lat dla dziewczynek, według norm Greulicha i Pyle;

2. Monitorowanie leczenia

1) ambulatoryjnym lub

2) jednodniowym lub

4) wykluczenie innych przyczyn niskorosłości.

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach

3) hospitalizacji.

- pomiar stężenia IGF-1.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

2.2 Przed rozpoczęciem leczenia

1) badania densytometryczne;

2) RTG stawów biodrowych.

2.3 Co 90 dni

1) krótka 24- lub 48-godzinna hospitalizacja

3. Kryteria wyłączenia

2) konsultacja dietetyka (w ramach hospitalizacji).

1) inna aniżeli PNN przyczyna niskorosłości;

2) zaburzenia przemian węglowodanowych;

3) choroba nowotworowa;

2.4 Co 30 dni (pomiary 4 krotnie wykonywane w ośrodku uprawnionym do terapii hormonem wzrostu, a pozostałe pomiary (8 razy) wykonywane w ośrodkach terenowych; w 3 - 4 stadium choroby co 30 dni, a w 2 stadium choroby co 90 dni)

4) niezadowalający efekt leczenia, tj. przyrost wysokości ciała świadczeniobiorcy leczonego hormonem wzrostu poniżej 3 cm na rok (nie dotyczy dziewcząt z wiekiem kostnym powyżej 14 lat oraz chłopców z wiekiem kostnym powyżej 16 lat);

5) osiągnięcie wieku kostnego powyżej 16 lat przez dziewczynkę i powyżej 18 lat przez chłopca.

a) jonogram w surowicy krwi (Na+, K+, Ca++, Ca zjonizowany+, P-);

b) morfologia krwi z rozmazem;

c) gazometria.

2.5 Co 365 dni

1) w uzasadnionych przypadkach: badania densytometryczne; RTG stawów biodrowych;

2) przy podejrzeniu złuszczenia główki kości udowej (u około 2-3% leczonych), u innych w zależności od potrzeb:

a) konsultacja ortopedyczna,

b) RTG/USG stawów biodrowych,

c) TK z kontrastem stawów biodrowych.

2.6 Co 90 dni (dotyczy dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (około 10%), u innych w zależności od potrzeb:

1) konsultacja urologiczna;

2) USG jamy brzusznej.

2.7 Co 365 dni (dotyczy dzieci z wadami układu moczowo-płciowego (około 10%) u innych w zależności od potrzeb)

1) badanie ogólne i posiew moczu

2.8 Co 30 dni (w 3 - 4 stadium choroby co 30 dni, a w 2 stadium choroby co 90 dni)

1) pomiar stężenia parathormonu (intact PTH)

2) pomiar fosfatazy alkalicznej;

3) proteinogram;

4) pomiar stężenia glukozy we krwi;

5) pomiar stężenia kreatyniny;

6) pomiar stężenia mocznika.

2.9 Co 365 dni

1) pomiar stężeń triglicerydów;

2) pomiar stężeń całkowitego cholesterolu;

3) pomiar stężenia IGF-1;

4) RTG śródręcza z bliższą przynasadą kości przedramienia (do oceny wieku kostnego)

2.10 Co 365 dni (w zależności od potrzeb):

1) konsultacja okulistyczna;

2) konsultacja ortopedyczna;

3) cystouretografia

Dane dotyczące monitorowania terapii należy co 12 miesięcy przesyłać na adres Zespołu Koordynacyjnego ds. Stosowania Hormonu Wzrostu oraz do oddziału wojewódzkiego Narodowego Funduszu Zdrowia.

Badania wykonywane według standardów monitorowania terapii hormonem wzrostu świadczeniobiorców PNN.

19. LECZENIE DZIECI Z ZESPOŁEM PRADER - WILLI (ICD-10 Q 87.1)

ZAKRES ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

WARUNKI REALIZACJI ŚWIADCZENIA GWARANTOWANEGO

ŚWIADCZENIOBIORCY

SCHEMAT DAWKOWANIA LEKÓW W PROGRAMIE

BADANIA DIAGNOSTYCZNE WYKONYWANE W RAMACH PROGRAMU

Do Programu kwalifikuje Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu powoływany przez Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.

1. Dawkowanie

1. Badania przy kwalifikacji

Somatotropina podawana codziennie wieczorem w dawce; 0,18 - 0,47 mg/ kg/tydzień (0,54 - 1,4 IU/kg/tydzień).

Przed rozpoczęciem leczenia należy wykonać: pomiar stężenia IGF-1.

Badania laboratoryjne i inne według standardów diagnozowania świadczeniobiorców z zespołem Prader-Willi.

1. Kryteria kwalifikacji

1) rozpoznanie zespołu Prader-Willi, na podstawie cech klinicznych potwierdzonych badaniem genetycznym;

2) wiek poniżej 18 roku życia, optymalnie między 2. a 4. rokiem życia;

2. Monitorowanie leczenia

3) dojrzałość szkieletu (wiek kostny), poniżej 16 lat u dziewcząt i poniżej 18 lat u chłopców;

2.1 Przed rozpoczęciem leczenia, po 90 dniach: pomiar stężenia IGF-1.

Świadczenie jest realizowane w ośrodkach pediatrycznych lub endokrynologii dziecięcej, współpracujących z Zespołem Koordynacyjnym ds. Stosowania Hormonu Wzrostu, zapewniających świadczeniobiorcy dostęp do niezbędnych badań oraz specjalistycznej opieki lekarskiej i pielęgniarskiej, udzielających świadczeń w jednym z następujących trybów:

4) stan odżywienia, mierzony wielkością wskaźnika BMI, poniżej 97 centyla dla płci i wieku (wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku prowadzącym terapię hormonem wzrostu);

2.2 Po 30 dniach

1) konsultacja laryngologiczna.

5) wyrównane przemiany węglowodanowe, wymagane wykonanie testu obciążenia glukozą z pomiarem glikemii i insulinemii;

2) po 90 dniach kolejne konsultacje laryngologiczne w zależności od potrzeb

2.3 Co 90 dni

6) konsultacja laryngologiczna, z uwagi na możliwość nasilenia lub wystąpienia nocnych bezdechów;

1) krótka 24- lub 48-godzinna hospitalizacja

1) ambulatoryjnym lub

2) konsultacja dietetyka (w ramach hospitalizacji);

2) jednodniowym lub

7) wprowadzone leczenie dietetyczne i rehabilitacja (wymagany co najmniej 6 miesięczny okres obserwacji w ośrodku prowadzącym terapię hormonem wzrostu);

3) hospitalizacji.

3) konsultacja rehabilitanta (w ramach hospitalizacji).

8) inne badania i konsultacje zależne od stanu świadczeniobiorcy i innych powikłań choroby zasadniczej lub innych towarzyszących PWS chorób;

2.4 Co 180 dni

1) pomiar stężenia glukozy we krwi;

9) brak innych przeciwwskazań do stosowania hormonu wzrostu.

2) pomiar stężenia TSH;

3) pomiar stężenia fT₄;

4) jonogram w surowicy krwi.

2. Określenie czasu leczenia w programie

Okresowej oceny skuteczności terapii dokonuje lekarz niezaangażowany w leczenie pacjenta z zespołem Prader-Willi.

Leczenie trwa do czasu podjęcia przez Zespół Koordynacyjny ds. Stosowania Hormonu Wzrostu lub lekarza prowadzącego decyzji o wyłączeniu świadczeniobiorcy z programu, zgodnie z kryteriami wyłączenia.

2.5 Co 365 dni (dotyczy dziewcząt)

- konsultacja przez ginekologa zajmującego się dziećmi (dotyczy dziewcząt powyżej 10 roku życia, a u dziewcząt poniżej 10 roku życia - w

3. Kryteria wyłączenia