Na podstawie art. 40 ust. 4 ustawy z dnia 29 września 1986 r. – Prawo o aktach stanu cywilnego (Dz. U. z 2004 r. Nr 161, poz. 1688) zarządza się, co następuje:

§ 1.[Zakres regulacji] Rozporządzenie określa wzór pisemnego zgłoszenia urodzenia dziecka oraz sposób jego wypełniania.

§ 2.[Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka] 1. Pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka, zwane dalej „zgłoszeniem”, składa się z dwóch działów.

2. Dział l zgłoszenia, na podstawie dokumentacji medycznej, wypełniają: upoważniony pracownik zakładu opieki zdrowotnej, w którym urodziło się dziecko lub do którego została przyjęta kobieta z dzieckiem bezpośrednio po urodzeniu poza zakładem opieki zdrowotnej, oraz lekarz lub położna, którzy byli obecni przy urodzeniu.

3. W przypadku innym niż wymieniony w ust. 2, dział l zgłoszenia może wypełnić lekarz położnik po przeprowadzeniu badania matki i dziecka.

4. Dział II zgłoszenia wypełnia upoważniony pracownik urzędu stanu cywilnego.

5. W dziale l zgłoszenia zamieszcza się następujące dane i informacje:

1) dotyczące matki dziecka:

a) imię (imiona), nazwisko, nazwisko rodowe,

b) data i miejsce urodzenia,

c) numer ewidencyjny PESEL,

d) miejsce stałego zameldowania,

e) okres trwania ciąży,

f) liczba wszystkich dzieci urodzonych przez matkę,

g) data i dane dotyczące poprzedniego porodu;

2) dotyczące dziecka:

a) data i godzina urodzenia,

b) miejsce (miejscowość) urodzenia,

c) obywatelstwo,

d) płeć,

e) ciężar,

f) długość,

g) czas/moment zgonu;

3) dotyczące porodu:

a) charakterystyka porodu,

b) miejsce porodu.

6. W dziale II zgłoszenia zamieszcza się następujące dane i informacje:

1) dotyczące ojca dziecka:

a) imię (imiona), nazwisko, nazwisko rodowe,

b) data i miejsce urodzenia,

c) numer ewidencyjny PESEL,

d) miejsce stałego zameldowania;

2) stan cywilny matki i ojca dziecka;

3) datę zawarcia związku małżeńskiego;

4) numer aktu małżeństwa;

5) dotyczące wykształcenia matki i ojca dziecka;

6) dotyczące źródła utrzymania matki i ojca dziecka;

7) dotyczące dziecka:

a) imię (imiona) dziecka,

b) nazwisko,

c) numer aktu urodzenia.

7. Wzór zgłoszenia określa załącznik do rozporządzenia.

§ 3.[Wypełnianie zgłoszenia] Zgłoszenie wypełnia się starannie i czytelnie, zwracając uwagę, aby poszczególne dane nie wykraczały poza miejsce przeznaczone do ich wpisania.

§ 4.[Egzemplarze zgłoszenia] Dla każdego dziecka wypełnia się odrębne zgłoszenie w dwóch egzemplarzach i przekazuje do urzędu stanu cywilnego właściwego ze względu na miejsce urodzenia, w terminach:

1) 14 dni od dnia urodzenia – dla żywego urodzenia;

2) 3 dni od dnia urodzenia – dla martwego urodzenia.

§ 5.[Przepis przejściowy] Do dnia 31 grudnia 2005 r. pisemne zgłoszenie urodzenia dziecka może być dokonywane na formularzu stosowanym przed dniem wejścia w życie rozporządzenia.

§ 6.[Wejście w życie] Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Zdrowia
z dnia 2 lutego 2005 r. (poz. 232)