Lp.

Kody

Wyszczególnienie

Odpłatność

Limit ceny

Okres używalności

1

2

3

4

5

6

9110

Protezy kończyn dolnych

9111

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie stopy

1

9111.01

Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców

Bezpłatnie

140 zł

raz na 3 lata

2

9111.02

Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

480 zł

raz na 3 lata

3

9111.03

Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

780 zł

raz na 3 lata

9112

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4

9112.01

Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie

900 zł

raz na 3 lata

5

9112.02

Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1500 zł

raz na 3 lata

6

9112.03

Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

600 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

7

9112.04

Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

860 zł

raz na 3 lata

9113

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

8

9113.01

Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1800 zł

raz na 3 lata

1

2

3

4

5

6

9

9113.02

Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1000 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

10

9113.03

Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1600 zł

raz na 3 lata

11

9113.04

Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

1700 zł

raz na 3 lata

12

9113.05

Proteza uda modularna: z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

2800 zł

raz na 3 lata

13

9113.06

Proteza uda szczudłowa

Bezpłatnie

470 zł

raz na 3 lata

9114

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

14

9114.01

Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

3000 zł

raz na 3 lata

15

9114.02

Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

Bezpłatnie

2600 zł

pierwszorazowo po amputacji, zgodnie z zaleceniem lekarza

16

9114.03

Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych

Bezpłatnie

1100 zł

raz na 3 lata

17

9114.04

Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1200 zł

raz na 3 lata

9115

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn dolnych

18

9115.01

Pończocha kikutowa - przy amputacji w obrębie stopy

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

18 zł

raz na 1 rok

19

9115.02

Pończocha kikutowa - przy amputacji podudzia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

18 zł

raz na 1 rok

20

9115.03

Pończocha kikutowa - przy amputacji uda

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

17 zł

raz na 1 rok

1

2

3

4

5

6

21

9115.04

Pończocha kikutowa albo majteczki przy jednostronnej pełnej amputacji kończyny dolnej albo majteczki przy obustronnej pełnej amputacji kończyn dolnych

Bezpłatnie 12 sztuk

30 zł

raz na 1 rok

9120

Protezy kończyn górnych

22

9120.01

Proteza kosmetyczna części ręki

Bezpłatnie

370 zł

raz na 3 lata

23

9120.02

Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

550 zł

raz na 3 lata

24

9120.03

Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

650 zł

raz na 3 lata

25

9120.04

Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową

Bezpłatnie

650 zł

raz na 3 lata

26

9120.05

Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową

Bezpłatnie

850 zł

raz na 3 lata

27

9120.06

Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1100 zł

raz na 3 lata

28

9120.07

Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

950 zł

raz na 3 lata

29

9120.08

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1000 zł

raz na 3 lata

30

9120.09

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

Bezpłatnie

1600 zł

raz na 3 lata

31

9120.10

Proteza robocza mechaniczna części ręki

Bezpłatnie

450 zł

raz na 3 lata

32

9120.11

Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem

Bezpłatnie

1800 zł

raz na 3 lata

33

9120.12

Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem

Bezpłatnie

2600 zł

raz na 3 lata

34

9120.13

Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem

Bezpłatnie

2800 zł

raz na 3 lata

1

2

3

4

5

6

9121

Wyposażenie dodatkowe do protez kończyn górnych

35

9121.01

Uchwyty robocze do protez kończyn górnych, np.: hak wieloczynnościowy albo hak dwudzielny

Bezpłatnie

350 zł

raz na 3 lata

36

9121.02

Pończochy kikutowe - przy amputacji przedramienia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

12 zł

raz na 1 rok

37

9121.03

Pończochy kikutowe - przy amputacji ramienia

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

8 zł

raz na 1 rok

38

9121.04

Pończochy kikutowe - przy pełnej amputacji kończyny górnej

Bezpłatnie 12 sztuk na każdą kończynę

10 zł

raz na 1 rok

9130

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

39

9130.01

Aparat korekcyjny palucha koślawego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

18 zł

raz na 3 lata

40

9130.02

Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp

Bezpłatnie dysfunkcja stała

16 zł

raz na 3 lata

41

9130.03

Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

240 zł

raz na 3 lata

42

9130.04

Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

43

9130.05

Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

140 zł

raz na 3 lata

44

9130.06

Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

50 zł

raz na 3 lata

45

9130.07

Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

Bezpłatnie dysfunkcja stała

90 zł

raz na 3 lata

46

9130.08

Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas albo z regulowanym podciągiem stopy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

60 zł

raz na 3 lata

47

9130.09

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

360 zł

raz na 3 lata

48

9130.10

Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

500 zł

raz na 3 lata

49

9130.11

Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

350 zł

raz na 3 lata

50

9130.12

Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

450 zł

raz na 3 lata

1

2

3

4

5

6

51

9130.13

Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1000 zł

raz na 3 lata

52

9130.14

Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

650 zł

raz na 3 lata

53

9130.15

Aparat DAFO

Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

raz na 3 lata

54

9130.16

Aparat zapobiegający przeprostowi kolana

Bezpłatnie dysfunkcja stała

110 zł

raz na 3 lata

55

9130.17

Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

800 zł

raz na 3 lata

56

9130.18

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1000 zł

raz na 3 lata

57

9130.19

Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

860 zł

raz na 3 lata

58

9130.20

Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

900 zł

raz na 3 lata

59

9130.21

Aparat rolujący stopę jednoszynowy sprężynowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

60

9130.22

Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy): szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

370 zł

raz na 3 lata

61

9130.23

Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

raz na 3 lata

62

9130.24

Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

9131

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

63

9131.01

Pas biodrowy z szyną

Bezpłatnie dysfunkcja stała

200 zł

raz na 3 lata

64

9131.02

Niski kosz biodrowy z szyną biodrową

Bezpłatnie dysfunkcja stała

270 zł

raz na 3 lata

65

9131.03

Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową

Bezpłatnie dysfunkcja stała

330 zł

raz na 3 lata

9140

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

66

9140.01

Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela

Bezpłatnie dysfunkcja stała

27 zł

raz na 3 lata

67

9140.02

Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki

Bezpłatnie dysfunkcja stała

105 zł

raz na 3 lata

1

2

3

4

5

6

68

9140.03

Aparat utrzymujący wyprost palców

Bezpłatnie dysfunkcja stała

125 zł

raz na 3 lata

69

9140.04

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

60 zł

raz na 3 lata

70

9140.05

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka

Bezpłatnie dysfunkcja stała

75 zł

raz na 3 lata

71

9140.06

Aparat redresujący staw łokciowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

800 zł

raz na 3 lata

72

9140.07

Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

Bezpłatnie dysfunkcja stała

85 zł

raz na 3 lata

73

9140.08

Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców

Bezpłatnie dysfunkcja stała

116 zł

raz na 3 lata

74

9140.09

Aparat korygujący Lamba

Bezpłatnie dysfunkcja stała

320 zł

raz na 3 lata

75

9140.10

Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera

Bezpłatnie dysfunkcja stała

150 zł

raz na 3 lata

76

9140.11

Aparat na rękę i przedramię wg Engena

Bezpłatnie dysfunkcja stała

113 zł

raz na 3 lata

77

9140.12

Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost

Bezpłatnie dysfunkcja stała

330 zł

raz na 3 lata

78

9140.13

Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

150 zł

raz na 3 lata

79

9140.14

Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

125 zł

raz na 3 lata

80

9140.15

Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka

Bezpłatnie dysfunkcja stała

255 zł

raz na 3 lata

81

9140.16

Aparat uczynniający palce

Bezpłatnie dysfunkcja stała

125 zł

raz na 3 lata

82

9140.17

Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców

Bezpłatnie dysfunkcja stała

140 zł

raz na 3 lata

83

9140.18

Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

150 zł

raz na 3 lata

84

9140.19

Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

Bezpłatnie dysfunkcja stała

300 zł

raz na 3 lata

85

9140.20

Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

370 zł

raz na 3 lata

1

2

3

4

5

6

86

9140.21

Aparat na przedramię i ramię: szynowo- opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

360 zł

raz na 3 lata

87

9140.22

Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

280 zł

raz na 3 lata

88

9140.23

Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

600 zł

raz na 3 lata

89

9140.24

Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1100 zł

raz na 3 lata

90

9140.25

Szyna odwodząca

Bezpłatnie dysfunkcja stała

250 zł

raz na 3 lata

91

9140.26

Szyna elewacyjna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1000 zł

raz na 3 lata

9150

Ortezy kończyny dolnej

92

9150.01

Orteza korekcyjna palucha koślawego

30% dysfunkcja czasowa

18 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

93

9150.02

Orteza odciążająco-korekcyjna dla palców stóp

30% dysfunkcja czasowa

16 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

94

9150.03

Orteza stabilizująca staw skokowy

30% dysfunkcja czasowa

60 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

95

9150.04

Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa

30% dysfunkcja czasowa

240 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

96

9150.05

Szyna strzałkowa ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym albo bez

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

97

9150.06

Orteza na opadającą stopę (stopowo-goleniowa tylna)

30% dysfunkcja czasowa

140 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

98

9150.07

Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

30% dysfunkcja czasowa

50 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

99

9150.08

Orteza stopowo-goleniowa

30% dysfunkcja czasowa

500 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

2

3

4

5

6

100

9150.09

Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

30% dysfunkcja czasowa

90 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

101

9150.10

Orteza na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy

30% dysfunkcja czasowa

60 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

102

9150.11

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

360 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

103

9150.12

Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

500 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

104

9150.13

Orteza unieruchamiająca stopę i staw skokowy: skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

350 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

105

9150.14

Orteza do kolana odciążająca z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

450 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

106

9150.15

Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

1000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

107

9150.16

Łuska na goleń i stopę: z tworzywa sztucznego z przegubem skokowym albo bez

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

108

9150.17

Orteza stawu kolanowego stabilizująca: z szynami (stalkami), sznurowana lub na rzepy

30% dysfunkcja czasowa

250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

109

9150.18

Orteza stawu kolanowego stabilizująco-korygująca z regulatorem ustawienia zgięcia stawu

30% dysfunkcja czasowa

400 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

110

9150.19

Orteza na goleń i udo: szynowo-opaskowa lub tulejkowa, skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

650 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

111

9150.20

Łuska na całą kończynę dolną: z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

30% dysfunkcja czasowa

250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

112

9150.21

Szyna nocna na całą kończynę dolną z sandałem korygująca koślawość lub szpotawość kolana

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

2

3

4

5

6

113

9150.22

Orteza redresująca staw kolanowy

30% dysfunkcja czasowa

1050 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

114

9150.23

Orteza rzepki stabilizująca

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

115

9150.24

Orteza zapobiegająca przeprostowi kolana

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

116

9150.25

Orteza jednoszynowa stabilizująca staw kolanowy

30% dysfunkcja czasowa

800 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

117

9150.26

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

1000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

118

9150.27

Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

30% dysfunkcja czasowa

860 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

119

9150.28

Orteza rolująca stopę jednoszynowa sprężynowa

30% dysfunkcja czasowa

200 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

120

9150.29

Aparat odciążający kończynę dolną: typu Thomasa, z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

900 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

121

9150.30

Szyna Engelmanna

30% dysfunkcja czasowa

80 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

122

9150.31

Szyna Saint-Germaina

30% dysfunkcja czasowa

25 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

123

9150.32

Szyna Denis-Browna, bez sandałków albo z sandałkami

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

124

9150.33

Poduszka Frejki

30% dysfunkcja czasowa

50 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

125

9150.34

Rozwórka Koszli

30% dysfunkcja czasowa

35 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

126

9150.35

Orteza do leczenia dysplazji stawów biodrowych

30% dysfunkcja czasowa

320 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

1

2

3

4

5

6

127

9150.36

Pajacyk Grucy

30% dysfunkcja czasowa

85 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

128

9150.37

Szyna Ortolaniego

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

129

9150.38

Szelki Grucy albo Pawlika

30% dysfunkcja czasowa

85 zł

zgodnie z zaleceniami lekarza

9160

Ortezy kończyny górnej

130

9160.01

Aparat Stacka

30% dysfunkcja czasowa

16 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

131

9160.02

Orteza korygująca kciuk i wskaziciel

30% dysfunkcja czasowa

100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

132

9160.03

Orteza redresująca: przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

30% dysfunkcja czasowa

60 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

133

9160.04

Orteza redresująca: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka

30% dysfunkcja czasowa

75 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

134

9160.05

Orteza redresująca staw łokciowy

30% dysfunkcja czasowa

800 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

135

9160.06

Orteza podpórczo-stabilizująca nadgarstek, dłoń i palce: podpórcza nadgarstka Bunnela albo stabilizująca nadgarstek i podpierająca dłoń Hommonda, albo podpórcza dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

30% dysfunkcja czasowa

85 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

136

9160.07

Orteza korygująca niedowład prostowników nadgarstka i palców

30% dysfunkcja czasowa

116 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

137

9160.08

Orteza korygująca Lamba

30% dysfunkcja czasowa

320 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

138

9160.09

Orteza korekcyjna ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

139

9160.10

Orteza na rękę i przedramię wg Engena albo łuska śródręczna, albo łuska z szyną przedramienia, albo łuska z wysięgnikiem i podciągami palców

30% dysfunkcja czasowa

113 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

2

3

4

5

6

140

9160.11

Orteza na rękę i przedramię: wg Swansona albo wg Bunnela wspomagająca zgięcie albo wspomagająca wyprost

30% dysfunkcja czasowa

330 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

141

9160.12

Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

142

9160.13

Orteza redresująca radializację ręki: taśmowa albo drutowa

30% dysfunkcja czasowa

125 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

143

9160.14

Łuska grzbietowa dłoni i przedramienia z cięgnami sprężynowymi palców

30% dysfunkcja czasowa

90 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

144

9160.15

Orteza nadgarstka: skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

145

9160.16

Orteza ustalająca nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

30% dysfunkcja czasowa

300 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

146

9160.17

Orteza na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenia ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

370 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

147

9160.18

Orteza łokciowa: skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

280 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

148

9160.19

Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

360 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

149

9160.20

Orteza czynnościowa kończyny górnej ze stawem Hosmera

30% dysfunkcja czasowa

700 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

150

9160.21

Orteza na ramię i bark: ze stawem barkowym albo bez, skórzana albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

600 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

151

9160.22

Orteza odwodząca kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowa

30% dysfunkcja czasowa

1100 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

152

9160.23

Orteza elewacyjna

30% dysfunkcja czasowa

1000 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

2

3

4

5

6

153

9160.24

Orteza odwodząca

30% dysfunkcja czasowa

250 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

154

9160.25

Orteza stabilizująco-odciążająca

30% dysfunkcja czasowa

900 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

155

9160.26

Temblak kończyny górnej

30% dysfunkcja czasowa

40 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

9170

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

156

9170.01

Gorset szkieletowy (Calota)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

485 zł

raz na 3 lata

157

9170.02

Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

580 zł

raz na 3 lata

158

9170.03

Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem

Bezpłatnie dysfunkcja stała

600 zł

raz na 3 tata

159

9170.04

Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi

Bezpłatnie dysfunkcja stała

240 zł

raz na 3 lata

160

9170.05

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

Bezpłatnie dysfunkcja stała

350 zł

raz na 3 lata

161

9170.06

Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

290 zł

raz na 3 lata

162

9170.07

Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

800 zł

raz na 3 lata

163

9170.08

Gorset korekcyjny do leczenia skolioz

Bezpłatnie dysfunkcja stała

1100 zł

raz na 3 lata

164

9170.09

Prostotrzymacz wg Hohmanna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

180 zł

raz na 3 lata

165

9170.10

Prostotrzymacz wg Taylora

Bezpłatnie dysfunkcja stała

180 zł

raz na 3 lata

166

9170.11

Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

Bezpłatnie dysfunkcja stała

500 zł

raz na 3 lata

167

9170.12

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

140 zł

raz na 3 lata

168

9170.13

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

Bezpłatnie dysfunkcja stała

90 zł

raz na 3 lata

169

9170.14

Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

40 zł

raz na 3 lata

170

9170.15

Półgorsetowa orteza szyjna

Bezpłatnie dysfunkcja stała

295 zł

raz na 3 lata

1

2

3

4

5

6

171

9170.16

Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

Bezpłatnie dysfunkcja stała

110 zł

raz na 3 lata

172

9170.17

Kołnierz pneumatyczny

Bezpłatnie dysfunkcja stała

240 zł

raz na 3 lata

173

9170.18

Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego

Bezpłatnie dysfunkcja stała

75 zł

raz na 3 lata

174

9170.19

Kołnierz ”Florida”

Bezpłatnie dysfunkcja stała

35 zł

raz na 3 lata

175

9170.20

Kołnierz Schantza miękki

Bezpłatnie dysfunkcja stała

20 zł

raz na 3 lata

176

9170.21

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

Bezpłatnie dysfunkcja stała

25 zł

raz na 3 lata

9180

Ortezy tułowia i szyi

177

9180.01

Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi

30% dysfunkcja czasowa

240 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

178

9180.02

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

30% dysfunkcja czasowa

350 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

179

9180.03

Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

30% dysfunkcja czasowa

290 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

180

9180.04

Prostotrzymacz wg Hohmanna

30% dysfunkcja czasowa

180 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

181

9180.05

Prostotrzymacz wg Taylora

30% dysfunkcja czasowa

180 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

182

9180.06

Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

30% dysfunkcja czasowa

500 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

183

9180.07

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

30% dysfunkcja czasowa

140 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

184

9180.08

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

30% dysfunkcja czasowa

90 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

2

3

4

5

6

185

9180.09

Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

30% dysfunkcja czasowa

40 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

186

9180.10

Pas na rozejście spojenia łonowego

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

187

9180.11

Półgorsetowa orteza szyjna

30% dysfunkcja czasowa

295 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

188

9180.12

Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

30% dysfunkcja czasowa

110 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

189

9180.13

Kołnierz pneumatyczny

30% dysfunkcja czasowa

240 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

190

9180.14

Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego

30% dysfunkcja czasowa

75 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

191

9180.15

Kołnierz ”Florida”

30% dysfunkcja czasowa

35 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

192

9180.16

Kołnierz Schantza miękki

30% dysfunkcja czasowa

20 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

193

9180.17

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

30% dysfunkcja czasowa

25 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

194

9180.18

Kołnierz na kręcz karku

30% dysfunkcja czasowa

28 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

195

9180.19

Pelota korekcyjna na łopatkę

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

196

9180.20

Prostotrzymacz na kurzą klatkę piersiową

30% dysfunkcja czasowa

150 zł

raz w trakcie leczenia danego schorzenia

1

2

3

4

5

6

9191

Obuwie ortopedyczne

197

9191.01

Obuwie na stopę o różnym zniekształceniu

30%

155 zł

raz na 1 rok

198

9191.02

Obuwie wyrównujące skrócenie kończyny dolnej

30%

210 zł

raz na 1 rok

199

9191.03

Obuwie przy amputacjach w obrębie stopy

30%

155 zł

raz na 1 rok

200

9191.04

Obuwie do aparatów ortopedycznych ze strzemieniem do buta albo do sandała

Bezpłatnie

ze strzemie­niem do buta 210 zł do sandała 180 zł

raz na 1 rok

9192

Kule i laski inwalidzkie do stałego użytkowania

201

9192.01

Kula łokciowa ze stopniową regulacją

30%

22 zł

raz na 3 lata

202

9192.02

Kula dla reumatyków

30%

130 zł

raz na 3 lata

203

9192.03

Kula pachowa

30%

22 zł

raz na 3 lata

204

9192.04

Kula przedramienna z kółkiem

30%

30 zł

raz na 3 lata

205

9192.05

Laska inwalidzka

30%

18 zł

raz na 3 lata

206

9192.06

Laska dla niewidomych (biała)

Bezpłatnie

40 zł

raz na 2 lata

207

9192.07

Trójnóg

30%

66 zł

raz na 3 lata

208

9192.08

Czwórnóg

30%

74 zł

raz na 3 lata

9193

Balkoniki i podpórki do chodzenia do stałego użytkowania

209

9193.01

Balkoniki i podpórki ułatwiające chodzenie

30%

240 zł

raz na 5 lat

9194

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

210

9194.01

Wózek inwalidzki ręczny

Bezpłatnie

800 zł

raz na 5 lat

211

9194.02

Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo

Bezpłatnie

1 500 zł

raz na 5 lat

212

9194.03

Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy

Bezpłatnie

1 800 zł

raz na 3 lata

213

9194.04

Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę

Bezpłatnie

1 800 zł

raz na 5 lat

9195

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

214

9195.01

Fotelik dla dzieci do siedzenia

Bezpłatnie

700 zł

raz na 2 lata

215

9195.03

Indywidualne przedmioty pionizujące

Bezpłatnie

3 000 zł

raz na 4 lata

216

9195.04

Pełzak (wózek do raczkowania)

Bezpłatnie

114 zł

raz na 2 lata

Lp.

Kody

Wyszczególnienie

Odpłatność

Limit ceny

Okres używalności

1

2

3

4

5

6

1*

9221.01

Soczewki okularowe korekcyjne (w tym soczewki korekcyjne barwione) umożliwiające dokładne widzenie i zapobiegające znużeniu oka

bezpłatnie

tabela

dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji

9221.04

a)

Soczewki do bliży

30%

tabela

dorośli raz na 2 lata

9221.05

b)

Soczewki do dali

bezpłatnie

tabela

dzieci i młodzież do 18 roku życia każdorazowo w razie zmiany korekcji

30%

tabela

dorośli raz na 2 lata

9221.02

c)

Soczewki pryzmatyczne

bezpłatnie

tabela

zgodnie z zaleceniami lekarza

9221.06

d)

Soczewki dwuogniskowe

30%

tabela

dzieci i młodzież do 18 rok u życia zgodnie z zaleceniami lekarza, każdorazowo w razie zmiany korekcji

30%

tabela

dorośli raz na 2 lata

2

9222

Soczewki kontaktowe lecznicze

30%

raz na 2 lata

9222.01

twarde

500 zł

9222.02

miękkie

150 zł

3

9223

Obturatory dla dzieci

bezpłatnie

10 zł

raz na 2 lata

4

9224

Pomoce optyczne dla niedowidzących:

9224.01

a)

lupa

bezpłatnie

80 zł

raz na 5 lat

9224.02

b)

lunety, w tym monookulary

bezpłatnie

1 400 zł

raz na 5 lat

9224.05

c)

okulary lornetkowe do bliży i dali

bezpłatnie

1 000 zł

raz na 5 lat

9224.04

d)

okulary lupowe

bezpłatnie

420 zł

raz na 5 lat

1

2

3

4

5

6

5

9225.20

a)

Proteza oka wykonana indywidualnie dla dzieci i młodzieży

bezpłatnie

dzieci i młodzież do 18 roku życia w okresie wzrostu

9225.20.01

proteza

600 zł

9225.20.02

epiproteza

700 zł

9225.21

b)

Proteza oka wykonana indywidualnie dla dorosłych

bezpłatnie

raz na 5 lat

9225.21.01

proteza

600 zł

9225.21.02

epiproteza

700 zł

bezpłatnie dzieci

9231.01

i młodzież do 18 roku życia lub do 26 roku życia w przypadku pobierania nauki

aparat na przewodnic­two powietrza 1 500 zł

raz na 5 lat

9231.02

30% dorośli

aparat na przewodnic­two

raz na 5 lat

a)

Aparat (aparaty) słuchowy(e) na przewodnictwo powietrza lub kostne

powietrza 800 zł

bezpłatnie dzieci i

młodzież do

6

9231.03

18 roku życia lub do 26 roku

aparat na przewodnic­two kostne

raz na 5 lat

życia w przypadku pobierania nauki

1 500 zł

9231.04

30% dorośli

aparat na przewodnictwo kostne

raz na 5 lat

1 500 zł

dzieci i młodzież

w okresie

wzrostu

9232.01

b)

Wkładka uszna wykonana indywidualnie

bezpłatnie

60 zł

każdorazowo zgodnie z zaleceniami

lekarza

9232.02

bezpłatnie

50 zł

dorośli raz na 5 lat

7

9233

Systemy wspomagające słyszenie (pętle induktofoniczne, system FM i na podczerwień)

50%

5 500 zł

raz na 10 lat

8

9241 01

Cewniki zewnętrzne do 30 szt. lub zamiennie kieszonki do zbiórki moczu do 30 szt.

30%

120 zł

1 raz na miesiąc

1

2

3

4

5

6

9

9241.02

Cewniki urologiczne do 6 szt.

30%

23 zł

1 raz na miesiąc

10

9241.03

a)

Cewniki urologiczne jednorazowe

30%

0,80 zł za 1 sztukę

zgodnie z zaleceniami lekarza

9241.04

b)

Cewniki jednorazowe do odsysania górnych dróg oddechowych

bezpłatnie

0,80 zł za 1 sztukę

zgodnie z zaleceniami lekarza

11

9246.01

Worki do zbiórki moczu do 6 sztuk miesięcznie

30%

39 zł

1 raz na miesiąc

12

9242.01

a)

Pas do zbiornika na kał

bezpłatnie

30 zł

1 raz na rok

9242.02

b)

Worki wymienne do pasa w ilości do 90 szt.

bezpłatnie

10 zł

1 raz na miesiąc

13

9243

Worki samoprzylepne jednorazowego użycia w ilości do 90 szt. lub w równowartości ich kosztu inny sprzęt stomijny (np. zestawy irygacyjne, płytki + worki itp.) po zabiegach na:

bezpłatnie

1 raz na miesiąc

9243.01

- jelicie cienkim (ileostomii)

400 zł

9243.02

- jelicie grubym (kolostomii)

300 zł

9243.03

- układzie moczowym (urostomii)

480 zł

14

9246.02

Worki do zbiórki moczu w ilości do 12 sztuk w przypadku nefrostomii lub w równowartości ich nabycia inny sprzęt urologiczny (np. cewniki urologiczne, paski mocujące itp.)

bezpłatnie

120 zł

1 raz na miesiąc

15

9244

Pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie w przypadku pacjentów:

bezpłatnie

77 zł

1 raz na miesiąc

9244.01

- z chorobą nowotworową przebiegającą w postaci owrzodziałych lub krwawiących guzów krocza, okolicy krzyżowej itp.

9244.02

- z przetokami nowotworowymi lub popromiennymi (pęcherzowo-pochwowymi, pęcherzowo-pochwowo-odbytniczymi, pochwowo-odbytniczymi)

9244.03

- z nietrzymaniem stolca lub moczu w wyniku chorób nowotworowych

9244.04

lub zamiennie pieluchomajtki do 60 szt. miesięcznie

30%

90 zł

9244.05

lub zamiennie podkłady do 60 szt.

9244.06

lub wkłady anatomiczne do 60 szt.

1

2

3

4

5

6

16

9245

Pieluchomajtki do 60 sztuk miesięcznie lub zamiennie pieluchy anatomiczne do 60 szt. miesięcznie dla dorosłych i dzieci powyżej 3 roku życia:

30%

90 zł

1 raz na miesiąc

9245.01

- z głębokim upośledzeniem umysłowym, w zespołach otępiennych o różnej etiologii

9245.02

- w postępujących chorobach układu nerwowego z pęcherzem neurogennym lub z zaburzeniami mikcji zwieraczy

- z wadami rozwojowymi, przepuklinami oponowo-rdzeniowymi, przepuklinami oponowo-mózgowymi, wynicowaniem pęcherza

9245.03

lub zamiennie podkłady do 60 szt.

9245.04

lub wkłady anatomiczne do 60 szt.

17

9251

Rurka tracheostomijna wraz z zapasowym wkładem

bezpłatnie

100 zł

1 raz na rok

18

9252

Krtań elektroniczna (aparat wspomagający mowę)

bezpłatnie

1 200 zł

1 raz na 5 lat

19

9253

Proteza powietrzna - aparat do leczenia obturacyjnego bezdechu sennego

30%

2 100 zł

1 raz na 5 lat

20

9254

Inhalator dyszowy:

9254.01

- nebulizator (generator aerozolu)

bezpłatnie

120 zł

1 raz na rok

9254.02

- sprężarka powietrza

bezpłatnie

600 zł

1 raz na 5 lat

21

9291

Proteza piersi

bezpłatnie

250 zł

1 raz na 2 lata

22

9292

Peruki:

1 raz na rok

9292.01

- z włosów sztucznych

bezpłatnie

250 zł

9292.02

- z włosów naturalnych

30%

600 zł

23

9293

Pas przepuklinowy:

bezpłatnie

1 raz na rok

9293.01

- jednostronny

60 zł

9293.03

- obustronny

100 zł

24

9293.02

Pas brzuszny

bezpłatnie

100 zł

1 raz na rok

25

9294.01

Poduszka przeciwodleżynowa

30%

100 zł

1 raz na 2 lata

26

9294.02

Materac przeciwodleżynowy

30%

550 zł

1 raz na 3 lata

Lp.

Rodzaj soczewek okularowych

Zakres mocy soczewek SFERA

CYLINDER

Limit ceny

Końcowe dwie cyfry kodu soczewek dla soczewek o kodach 9221

od 0,00 do +,- 4,00 dptr

6 zł

10

Soczewki

od +,- 4,25 do +,- 6,00 dptr

7 zł

11

1

sferyczne

od +,- 6,25 do +,- 10,00 dptr

19 zł

12

powyżej +,-10,00 dptr

32 zł

13

od 0,00 do +,- 6,00 dptr

do + 2,00 dptr

14 zł

20

2

Soczewki

od + 2,25 do + 4,00 dptr

19 zł

21

toryczne

powyżej + 4,00 dptr

25 zł

22

powyżej +,- 6,00 dptr

wszystkie

30 zł

23

3

Soczewki korekcyjne

wszystkie

limit cenowy soczewek jw. + barwienie soczewek 11 zł

30

4

Soczewki pryzmatyczne

wszystkie

limit cenowy soczewek jw. + pryzma 14 zł

40

5

Soczewki dwuogniskowe

wszystkie

50 zł

50

Lp.

Kod naprawy

Wyszczególnienie

Limit ceny dla naprawy

1

2

3

4

9111.N

Protezy kończyn w obrębie stopy

1

9111.01.N

Protezowa wkładka do buta uzupełniająca stopę po amputacji palców

42 zł

2

9111.02.N

Proteza uzupełniająca stopę: skórzana albo z tworzywa sztucznego

144 zł

3

9111.03.N

Proteza ze stawem skokowym albo bez stawu skokowego przy amputacji wg Lisfranca lub Choparta: skórzana albo z tworzywa sztucznego

234 zł

9112.N

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie podudzia

4

9112.01.N

Proteza ze stawem skokowym albo bez przy amputacji wg Pirogowa lub Syme'a: skórzana albo z tworzywa sztucznego

270 zł

5

9112.02.N

Proteza podudzia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, albo drewniana, albo z innych materiałów niewymienionych, z tulejką uda ze skóry, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

450 zł

6

9112.03.N

Proteza podudzia tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

180 zł

7

9112.04.N

Proteza podudzia: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, albo modularna, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

258 zł

9113.N

Protezy kończyn dolnych przy amputacji w obrębie uda

8

9113.01.N

Proteza uda przy amputacji wg Grittiego lub wyłuszczenia w stawie kolanowym: skórzana albo drewniana, albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

540 zł

9

9113.02.N

Proteza uda tymczasowa: z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

300 zł

10

9113.03.N

Proteza uda: drewniana albo z tworzywa sztucznego, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

480 zł

11

9113.04.N

Proteza uda z lejem kikutowym skórzanym: goleń i kolano drewniane albo goleń i kolano z tworzywa sztucznego, albo goleń ze skóry, albo z drewna, albo z tworzywa, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

510 zł

12

9113.05.N

Proteza uda: modularna z miękkim pokryciem ciałopodobnym albo proteza wykonana z innych, niewymienionych materiałów, z zawieszeniem lub bez, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

840 zł

13

9113.06.N

Proteza uda szczudłowa

141 zł

9114.N

Protezy kończyn dolnych przy pełnej amputacji w obrębie uda (wyłuszczenie w stawie biodrowym)

14

9114.01.N

Proteza przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: typ kanadyjski albo konwencjonalny, stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

900 zł

15

9114.02.N

Proteza tymczasowa przy wyłuszczeniu w stawie biodrowym: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH

780 zł

1

2

3

4

16

9114.03.N

Kosz biodrowy przy obustronnym wyłuszczeniu w stawach biodrowych: skórzany albo z tworzywa sztucznego, z uchwytami dla kończyn górnych

330 zł

17

9114.04.N

Protezowe wyrównanie skrótu kończyny dolnej: stopa ze stawem skokowym albo stopa typu SACH, z zawieszeniem lub bez

360 zł

9120.N

Protezy kończyn górnych

18

9120.01.N

Proteza kosmetyczna części ręki

111 zł

19

9120.02.N

Proteza kosmetyczna przedramienia skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

165 zł

20

9120.03.N

Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

195 zł

21

9120.04.N

Proteza kosmetyczna przedramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, z tulejką ramienia, z dłonią protezową

195 zł

22

9120.05.N

Proteza kosmetyczna przedramienia: z elementów modularnych, z tulejką ramienia, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową

255 zł

23

9120.06.N

Proteza kosmetyczna ramienia: z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

330 zł

24

9120.07.N

Proteza kosmetyczna ramienia: skórzana albo z tworzywa sztucznego, lej ze skóry albo z tworzywa, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

285 zł

25

9120.08.N

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, skórzana albo z tworzywa sztucznego, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

300 zł

26

9120.09.N

Proteza kosmetyczna całej kończyny górnej: ze stawem barkowym albo bez stawu barkowego, z elementów modularnych, z miękkim pokryciem ciałopodobnym, z dłonią protezową, z zawieszeniem lub bez

480 zł

27

9120.10.N

Proteza robocza mechaniczna części ręki

135 zł

28

9120.11.N

Proteza robocza mechaniczna przedramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem

540 zł

29

9120.12.N

Proteza robocza mechaniczna ramienia: z dłonią protezową, z zawieszeniem

780 zł

30

9120.13.N

Proteza robocza mechaniczna przy pełnej amputacji kończyny górnej: z dłonią protezową, z zawieszeniem

840 zł

9130.N

Aparaty ortopedyczne na kończyny dolne

31

9130.01.N

Aparat korekcyjny palucha koślawego

5 zł

32

9130.02.N

Aparaty odciążająco-korekcyjne dla palców stóp

5 zł

33

9130.03.N

Szyna spiralna z sandałem: strzałkowa albo piszczelowa

72 zł

34

9130.04.N

Szyna strzałkowa: ze strzemieniem do buta, z podciągiem sprężynowym lub bez

60 zł

35

9130.05.N

Aparat na opadającą stopę (stopowo-goleniowy tylny)

42 zł

36

9130.06.N

Podciąg gumowy zapobiegający opadaniu stopy

15 zł

37

9130.07.N

Aparat drutowy do kolana z podciągiem sprężynowym

27 zł

38

9130.08.N

Aparat na opadającą stopę: z mocowaniem do zapiętka obuwia albo z uchwytem żabkowym za obcas, albo z regulowanym podciągiem stopy

18 zł

1

2

3

4

39

9130.09.N

Aparat szynowo-opaskowy na podudzie, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

108 zł

40

9130.10.N

Aparat tulejkowy na podudzie: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

150 zł

41

9130.11.N

Tutor unieruchamiający stopę i staw skokowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

105 zł

42

9130.12.N

Aparat do kolana odciążający z oparciem podrzepkowym, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

135 zł

43

9130.13.N

Aparat szynowo-opaskowy na całą kończynę dolną: z tulejką uda lub bez, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

300 zł

44

9130.14.N

Aparat na goleń i udo: szynowo-opaskowy lub tulejkowy, skórzany albo z tworzywa sztucznego

195 zł

45

9130.15.N

Aparat DAFO

75 zł

46

9130.16.N

Aparat zapobiegający przeprostowi kolana

33 zł

47

9130.17.N

Aparat jednoszynowy stabilizujący staw kolanowy

240 zł

48

9130.18.N

Aparat tulejkowy na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

300 zł

49

9130.19.N

Tutor na całą kończynę dolną: skórzany albo z tworzywa sztucznego, ze strzemieniem do buta albo z sandałem

258 zł

50

9130.20.N

Aparat odciążający kończynę dolną typu Thomasa: z tulejką uda skórzaną albo z tworzywa sztucznego

270 zł

51

9130.21.N

Aparat rolujący stopę jednoszynowy sprężynowy

60 zł

52

9130.22.N

Aparat unieruchamiający staw biodrowy (udowo-biodrowy:) szynowo-opaskowy, z tworzywa sztucznego

111 zł

53

9130.23.N

Łuska na całą kończynę dolną z tworzywa sztucznego, z przegubem albo bez

75 zł

54

9130.24.N

Łuska na goleń i stopę z tworzywa sztucznego, z przegubem skokowym albo bez

60 zł

9131.N

Wyposażenie dodatkowe do aparatów ortopedycznych na kończyny dolne

55

9131.01.N

Pas biodrowy z szyną

60 zł

56

9131.02.N

Niski kosz biodrowy z szyną biodrową

81 zł

57

9131.03.N

Wysoki kosz biodrowy z szyną biodrową

99 zł

9140.N

Aparaty ortopedyczne na kończyny górne

58

9140.01.N

Aparat korygujący osłabienia wyprostu i odwiedzenia kciuka oraz wyprostu wskaziciela

8 zł

59

9140.02.N

Aparat korygujący osłabienia wyprostu palców ręki

32 zł

60

9140.03.N

Aparat utrzymujący wyprost palców

38 zł

61

9140.04.N

Aparat redresujący przykurcz wyprostny palca lub przykurcz zgięciowy palca (Capenera)

18 zł

1

2

3

4

62

9140.05.N

Aparat redresujący: przykurcz wyprostny stawów śródręczno-palcowych lub śródręczno-palcowych i międzypaliczkowych lub przykurcz przywiedzeniowy kciuka

23 zł

63

9140.06.N

Aparat redresujący staw łokciowy

240 zł

64

9140.07.N

Aparat podpórczo-stabilizujący nadgarstek, dłoń i palce: podpórczy nadgarstka Bunnela albo stabilizujący nadgarstek i podpierający dłoń Hommonda, albo podpórczy dłoni i palców z opozycją kciuka - Oppenheimera

26 zł

65

9140.08.N

Aparat korygujący niedowład prostowników nadgarstka i palców

35 zł

66

9140.09.N

Aparat korygujący Lamba

96 zł

67

9140.10.N

Aparat korekcyjny ręki typu: Andersona albo Bunnela, albo Vermoni-Nicella, albo Oppenheimera

45 zł

68

9140.11.N

Aparat na rękę i przedramię wg Engena

34 zł

69

9140.12.N

Aparat na rękę i przedramię wg Swansona albo wg Bunnela, wspomagający zgięcie albo wspomagający wyprost

99 zł

70

9140.13.N

Łuska na dłoń i przedramię: pełna albo trójczęściowa

45 zł

71

9140.14.N

Aparat redresujący radializację ręki: taśmowy albo drutowy

38 zł

72

9140.15.N

Aparat uczynniający palce ze zgięciem grzbietowym nadgarstka

77 zł

73

9140.16.N

Aparat uczynniający palce

38 zł

74

9140.17.N

Aparat do redresji i usprawnienia zginaczy palców

42 zł

75

9140.18.N

Tutor nadgarstka: skórzany albo z tworzywa sztucznego

45 zł

76

9140.19.N

Tutor ustalający nadgarstek z cięgnami sprężynowymi prostującymi palce

90 zł

77

9140.20.N

Szyna na dłoń i przedramię korygująca zniekształcenie ręki: aluminiowa albo z tworzywa sztucznego

111 zł

78

9140.21.N

Aparat na przedramię i ramię: szynowo-opaskowy lub tulejkowy skórzany albo z tworzywa sztucznego

108 zł

79

9140.22.N

Tutor łokciowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

84 zł

80

9140.23.N

Aparat na ramię i bark ze stawem barkowym albo bez, skórzany albo z tworzywa sztucznego

180 zł

81

9140.24.N

Aparat odwodzący kończynę górną: z zawieszeniem szelkowym albo z zawieszeniem na chomącie albo sprężynowy

330 zł

82

9140.25.N

Szyna odwodząca

75 zł

83

9140.26.N

Szyna elewacyjna

300 zł

9170.N

Gorsety i kołnierze ortopedyczne

84

9170.01.N

Gorset szkieletowy (Calota)

146 zł

85

9170.02.N

Gorset doniczkowy: skórzany albo z tworzywa sztucznego

174 zł

86

9170.03.N

Gorset szkieletowy unieruchamiający górny odcinek piersiowy kręgosłupa: z kołnierzem albo z diademem

180 zł

87

9170.04.N

Gorset Jewetta: z ramą tylną lub z taśmami tylnymi

72 zł

1

2

3

4

88

9170.05.N

Gorset reklinacyjny z rozwórkami śrubowymi

105 zł

89

9170.06.N

Gorset lędźwiowo-krzyżowy wg Williamsa

87 zł

90

9170.07.N

Gorset odciążający typu Milwaukee-Blounta: z koszem skórzanym albo z koszem z tworzywa sztucznego

240 zł

91

9170.08.N

Gorset korekcyjny do leczenia skolioz

330 zł

92

9170.09.N

Prostotrzymacz wg Hohmanna

54 zł

93

9170.10.N

Prostotrzymacz wg Taylora

54 zł

94

9170.11.N

Wysoka sznurówka półsztywna z podpaszkami

150 zł

95

9170.12.N

Sznurówka półgorsetowa typu Hohmanna

42 zł

96

9170.13.N

Sznurówka lędźwiowo-krzyżowa

27 zł

97

9170.14.N

Pas stabilizujący kręgosłup lędźwiowo-krzyżowy

12 zł

98

9170.15.N

Półgorsetowa orteza szyjna

89 zł

99

9170.16.N

Kołnierz szyjny: kamizelkowy typu Grucy albo z regulowanym podparciem, albo szkieletowy podpórczy

33 zł

100

9170.17.N

Kołnierz pneumatyczny

72 zł

101

9170.18.N

Kołnierz stabilizujący: skórzany albo z tworzywa sztucznego

23 zł

102

9170.19.N

Kołnierz „Florida”

11 zł

103

9170.20.N

Kołnierz Schantza miękki

6 zł

104

9170.21.N

Stabilizator szyjny miękki (dwuczęściowy)

8 zł

105

9191.04.N

Obuwie do aparatów ortopedycznych:

- ze strzemieniem

63 zł

- do sandała

54 zł

9194.N

Wózki inwalidzkie do stałego użytkowania

106

9194.01.N

Wózek inwalidzki ręczny

240 zł

107

9194.02.N

Wózek inwalidzki aluminiowy (lekki) z systemem szybkiego demontażu kół, składany, dla osób samodzielnie poruszających się na wózku - czynnych zawodowo

450 zł

108

9194.03.N

Wózek inwalidzki specjalny dziecięcy

540 zł

109

9194.04.N

Wózek inwalidzki specjalny, stabilizujący plecy i głowę

540 zł

9195.N

Przedmioty ortopedyczne osobno niewymienione

110

9195.01.N

Fotelik dla dzieci do siedzenia

210 zł

111

9195.03.N

Indywidualne przedmioty pionizujące

900 zł

112

9195.04.N

Pełzak (wózek do raczkowania): z regulacją albo bez

34 zł