Na podstawie art. 18 ust. 7 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. Nr 91, poz. 408, z 1992 r. Nr 63, poz. 315, z 1994 r. Nr 121, poz. 591, z 1995 r. Nr 138, poz. 682, z 1996 r. Nr 24, poz. 110, z 1997 r. Nr 104, poz. 661, Nr 121, poz. 769 i Nr 158, poz. 1041,z 1998 r. Nr 106, poz. 668, Nr 117, poz. 756 i Nr 162, poz. 1115, z 1999 r. Nr 28, poz. 255 i 256 i Nr 84, poz. 935, z 2000 r. Nr 3, poz. 28, Nr 12, poz. 136, Nr 43, poz. 489, Nr 84, poz. 948, Nr 114, poz. 1193 i Nr 120, poz. 1268 oraz z 2001 r. Nr 5, poz. 45, Nr 88, poz. 961, Nr 100, poz. 1083, Nr 111, poz. 1193, Nr 113, poz. 1207, Nr 126, poz. 1382, 1383 i 1384 i Nr 128, poz. 1407) zarządza się, co następuje:

§ 2.1. Dokumentacja medyczna jest prowadzona w formie pisemnej, w szczególności w postaci znormalizowanych formularzy, druków, ksiąg, książeczek, skorowidzów, raportów, kart oraz innych zapisów zawierających informacje określone w dalszych przepisach rozporządzenia.

2. Do prowadzonej dokumentacji medycznej dołącza się dokumenty medyczne albo ich odpisy i wyciągi, uzyskane od pacjentów lub z innych źródeł, albo też dokonuje się w niej wpisów informacji medycznych zawartych w tych dokumentach.

3. Zbiory informacji objętych dokumentacją medyczną mogą być sporządzane i utrwalane na komputerowych nośnikach informacji pod warunkiem:

1) zachowania selektywności dostępu do zbioru informacji,

2) zabezpieczenia zbioru informacji przed dostępem osób nieuprawnionych,

3) zabezpieczenia zbioru informacji przed zniszczeniem,

4) zapewnienia możliwości sporządzania zbioru informacji w zakresie nie mniejszym niż pozwala na to prowadzenie dokumentacji w formie formularzy, o których mowa w ust. 1.

§ 3.1. Dokumentacja medyczna zawiera informacje umożliwiające:

1) identyfikację więziennego lub pozawięziennego zakładu opieki zdrowotnej, w którym sporządzono dokumentację lub w którym dokonywany jest wpis,

2) identyfikację osadzonego, którego dokumentacja dotyczy:

a) nazwisko i imię (imiona),

b) datę urodzenia,

c) adres zameldowania, zamieszkania lub pobytu,

d) numer PESEL – jeżeli został nadany,

e) oznaczenie płci;

3) identyfikację osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych lub osoby dokonującej wpisu w dokumentacji:

a) nazwisko i imię,

b) tytuł zawodowy,

c) w przypadku lekarza – uzyskane specjalizacje oraz numer prawa wykonywania zawodu,

d) podpis;

4) ustalenie daty dokonania wpisu do dokumentacji.

2. Jeżeli nie jest możliwe ustalenie tożsamości osadzonego, w dokumentacji dokonuje się oznaczenia „NN”.

3. Dokumentację medyczną sporządza się w języku polskim, czytelnie, w miarę możliwości pismem drukowanym; kolejnych wpisów należy dokonywać w porządku chronologicznym.

4. Wpis dokonany w dokumentacji nie może być z niej usunięty, a jeżeli został dokonany błędnie, należy go skreślić oraz opatrzyć datą skreślenia i podpisem osoby dokonującej skreślenia.

§ 4.Indywidualną dokumentację medyczną, z wyjątkiem indywidualnej dokumentacji medycznej zewnętrznej, sporządza się bezzwłocznie po zaistnieniu zdarzenia uzasadniającego jej sporządzenie, .w tym zwłaszcza niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego i ustaleniu tożsamości osadzonego.

§ 5.1. Dokumentację medyczną sporządza i podpisuje uprawniony pracownik lub funkcjonariusz więziennego zakładu opieki zdrowotnej, zgodnie z uprawnieniami zawodowymi i ustalonym zakresem czynności.

2. Określone w rozporządzeniu zadania i czynności odnoszą się również do lekarza stomatologa.

§ 7.Formularz historii choroby zawiera pogrupowane informacje dotyczące:

1) przyjęcia osadzonego do szpitala,

2) przebiegu hospitalizacji,

3) wypisania osadzonego ze szpitala.

§ 8.Historia choroby, w części dotyczącej przyjęcia osadzonego do szpitala, zawiera dane określone w § 3 ust. 1 pkt 1–4 oraz dodatkowo:

1) numer w księdze głównej, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do szpitala,

2) numer w księdze oddziału, pod którym dokonano wpisu o przyjęciu osadzonego do oddziału,

3) dane identyfikujące lekarza kierującego do szpitala,

4) adres wraz z kodem pocztowym i numerem telefonicznym przedstawiciela ustawowego osadzonego, opiekuna lub innej osoby wskazanej przez osadzonego do otrzymania informacji o jego stanie zdrowia i udzielonych świadczeniach zdrowotnych,

5) pisemne oświadczenie pacjenta lub jego przedstawiciela ustawowego albo osoby upoważnionej, o wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala,

6) datę przyjęcia osadzonego – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia oraz godziny w systemie 24-godzinnym,

7) istotne dane z badania podmiotowego i przedmiotowego przy przyjęciu osadzonego oraz z ewentualnych obserwacji lub badań dodatkowych,

8) rozpoznanie wstępne ustalone przez lekarza przyjmującego.

§ 9.1. Historia choroby, w części dotyczącej przebiegu hospitalizacji, zawiera:

1) dane uzyskane z badania podmiotowego i przedmiotowego,

2) wyniki obserwacji stanu zdrowia osadzonego,

3) informacje o zaleceniach lekarskich,

4) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacyjnych.

2. Ponadto w części dotyczące] przebiegu hospitalizacji dokonuje się wpisów dotyczących:

1) oceny stanu zdrowia w związku z zastosowaniem oraz w trakcie i po zastosowaniu środka przymusu bezpośredniego,

2) dopuszczalności wymierzenia i wykonywania kary dyscyplinarnej umieszczenia w celi izolacyjnej,

3) opinii o zasadności – ze względu na stan zdrowia – odroczenia, przerwania lub zmiany na inne wymierzonych lub wykonywanych kar dyscyplinarnych,

4) adnotacji o zdolności albo niezdolności do transportu, czynności procesowych.

3. Wpisy w historii choroby dotyczące przebiegu hospitalizacji są dokonywane na bieżąco przez lekarza prowadzącego i okresowo kontrolowane przez ordynatora.

4. Wpisy w dokumentach dodatkowych, o których mowa w § 6 ust. 1 pkt 1 lit. b), są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub sprawującego opiekę albo inną osobę upoważnioną do udzielania świadczeń zdrowotnych.

§ 10.1. Po zakończonej hospitalizacji wypisu osadzonego dokonuje lekarz prowadzący, określając w historii choroby w szczególności:

1) rozpoznanie kliniczne składające się z określenia choroby zasadniczej, chorób współistniejących i powikłań,

2) numer statystyczny choroby zasadniczej i chorób współistniejących ustalony według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych,

3) rodzaj zastosowanego leczenia z wymienieniem wykonanych wszystkich istotnych zabiegów diagnostycznych oraz zabiegów operacyjnych, z podaniem numeru statystycznego procedury, ustalonego według Międzynarodowej Klasyfikacji Procedur Medycznych,

4) epikryzę,

5) adnotacje o przyczynie i okolicznościach wypisania ze szpitala,

6) zalecenia poszpitalne, jeżeli zachodzi taka potrzeby,

7) datę wypisu.

2. Zakończoną i podpisaną przez siebie historię choroby lekarz prowadzący przedstawia do podpisu ordynatorowi oddziału.

3. Historia choroby w razie zgonu pacjenta, poza informacjami wymienionymi w ust. 1 pkt 1–4, zawiera:

1) datę zgonu osadzonego – ze wskazaniem roku, miesiąca, dnia, godziny i minuty w systemie 24-godzinnym,

2) przyczyny zgonu i ich numery statystyczne, ustalone według Międzynarodowej Statystycznej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych.

§ 11.1. W szpitalu prowadzi się indywidualną dokumentację medyczną zewnętrzną, w której skład wchodzą:

1) karta informacyjna z leczenia szpitalnego, sporządzana na podstawie historii choroby, zawierająca:

a) rozpoznanie ostateczne,

b) wyniki badań diagnostycznych lub konsultacyjnych,

c) zastosowane leczenie,

d) zalecenia poszpitalne, jeżeli zachodzi taka potrzeba;

2) dokumenty pomocnicze przeznaczone dla innych zakładów opieki zdrowotnej oraz uprawnionych organów i osób trzecich, a w szczególności opinie, orzeczenia, świadectwa lekarskie, skierowania i zlecenia.

2. Lekarz, o którym mowa w § 10 ust. 2, sporządza kartę informacyjną z leczenia szpitalnego w trzech egzemplarzach, z których:

1) jeden wydaje się osadzonemu,

2) drugi dołącza się do książki zdrowia,

3) trzeci dołącza się do historii choroby.

§ 12.1. W szpitalu prowadzi się zbiorczą dokumentację medyczną, w której skład wchodzą:

1) księga główna szpitala, zawierająca wykaz wszystkich osadzonych przyjętych do szpitala w kolejności przyjęć w danym roku kalendarzowym, dane identyfikujące te osoby, datę przyjęcia, a także datę wypisu, przeniesienia lub zgonu,

2) księga chorych oddziału zawierająca dane wszystkich osadzonych przyjętych do oddziału w kolejności przyjęć w danym roku kalendarzowym, dane identyfikujące te osoby, datę przyjęcia, rozpoznanie wstępne i ostateczne, a także datę wypisu, zgonu lub datę i miejsce przeniesienia,

3) księga zgonów w ciągu roku kalendarzowego zawierająca wykaz wszystkich osadzonych zmarłych w szpitalu wraz z danymi identyfikującymi te osoby, datą i przyczyną zgonu.

2. W szpitalu prowadzi się, stosownie do zakresu jego działania, pomocniczą zbiorczą dokumentację, w której skład wchodzą:

1) skorowidz alfabetyczny do księgi głównej szpitala zawierający alfabetyczny wykaz osadzonych przyjętych do szpitala w danym roku kalendarzowym oraz pozycje księgi głównej chorych,

2) książka operacyjna zawierająca ewidencję i opis zabiegów wykonanych w bloku operacyjnym,

3) książka gabinetu zabiegowego zawierająca ewidencję zabiegów medycznych wykonanych przez lekarza,

4) książka zabiegów pielęgniarskich zawierająca ewidencję zabiegów wykonanych przez pielęgniarkę,

5) książka pracowni fizykoterapii zawierająca ewidencję przeprowadzonych zabiegów fizykoterapeutycznych,

6) księgi pracowni diagnostycznych zawierające ewidencję przeprowadzonych badań diagnostycznych i ich wyników,

7) książki gabinetów konsultacyjnych szpitala zawierające ewidencję przeprowadzonych konsultacji,

8) książka przetoczeń krwi i preparatów krwiopochodnych.

3. Dokumentacja medyczna, określona w ust. 2 pkt 2–7, zawiera ponadto wpisy kolejnej pozycji książki w danym roku kalendarzowym, datę sporządzenia wpisu oraz dane identyfikacyjne osadzonego, lekarza zlecającego, a także dane identyfikujące i podpisy osób wykonujących zabieg (badanie).

§ 13.W szpitalu sporządza się sprawozdawczą zbiorczą dokumentację medyczną składającą się ze:

1) sprawozdawczości wewnętrznej szpitala, którą stanowią sporządzane codziennie:

a) raport o ruchu osadzonych składany dyrektorowi szpitala przez lekarza dyżurnego szpitala,

b) księga raportów pielęgniarskich zawierająca meldunki sporządzane przez pielęgniarki dyżurne z przeznaczeniem dla ordynatora oddziału,

c) księga raportów lekarskich z pełnionego dyżuru w oddziale szpitalnym;

2) sprawozdawczości zewnętrznej szpitala, którą stanowią:

a) karta statystyczna chorych leczonych w szpitalu sporządzana na bieżąco przy każdym wypisie (zgonie) pacjenta i przekazywana raz w miesiącu do wskazanego ośrodka obliczeniowego,

b) sprawozdanie szpitala sporządzane raz w roku przez dyrektora szpitala z przeznaczeniem dla naczelnego lekarza więziennictwa i naczelnego lekarza okręgowego inspektoratu Służby Więziennej.

§ 15.W ambulatorium prowadzi się, stosownie do zakresu jego działania, zbiorczą dokumentację medyczną, w której skład wchodzą:

1) księga ambulatorium, w której odnotowuje się kolejną pozycję księgi w danym roku kalendarzowym, datę przyjęcia, dane identyfikacyjne osadzonego, rozpoznanie ustalone lub podejrzane oraz ordynacje diagnostyczne lub lecznicze,

2) księga gabinetu stomatologicznego zawierająca dane jak w pkt 1,

3) księga pracowni protetyki stomatologicznej zawierająca ewidencję wykonanych protez lub napraw protez uzębienia,

4) księgi pracowni diagnostycznych zawierające ewidencję wykonanych badań oraz ich wyniki,

5) książka konsultacji i badań specjalistycznych zawierająca dane identyfikacyjne osadzonego, datę skierowania na konsultację (badanie), datę przeprowadzenia konsultacji (badania), zalecenia diagnostyczne, lecznicze lub wynik badania (jeśli nie zostały wpisane do książki zdrowia),

6) książka leczonych w izbie chorych zawierająca dane identyfikacyjne osadzonego skierowanego do izby chorych, datę umieszczenia i wypisania osadzonego z izby chorych, liczbę dni, przez jakie osadzony przebywał w izbie chorych, rozpoznanie ostateczne,

7) książka zabiegów pielęgniarskich zawierająca ewidencję zabiegów wykonanych przez pielęgniarki,

8) księga raportów pielęgniarskich zawierająca meldunki sporządzane przez pielęgniarki dyżurne z przeznaczeniem dla kierownika więziennego zakładu opieki zdrowotnej.

§ 17.Kierownik więziennego zakładu opieki zdrowotnej określa komórki organizacyjne podległego mu zakładu opieki zdrowotnej prowadzące poszczególne rodzaje dokumentacji, o której mowa w rozdziałach 2–4.

§ 19.Likwidowany (przekształcany) więzienny zakład opieki zdrowotnej przekazuje dokumentację medyczną jednostce przejmującej jego zadania lub archiwum Służby Więziennej wskazanemu przez organ, który dokonał likwidacji (przekształcenia).

§ 20.Czas przechowywania dokumentacji medycznej wynosi:

1) 30 lat – dla książki zdrowia,

2) 25 lat – dla księgi zgonów,

3) 20 lat – dla księgi głównej szpitala,

4) 10 lat – dla księgi chorych oddziału, książki operacyjnej, książki leczonych w izbie chorych, historii choroby, zdjęć rentgenowskich,

5) 5 lat – dla księgi ambulatorium, księgi gabinetu stomatologicznego, księgi pracowni protetyki stomatologicznej, księgi pracowni diagnostycznej, książki gabinetu zabiegowego, książki pracowni fizykoterapii, książki gabinetu konsultacyjnego, książki zabiegów pielęgniarskich, księgi raportów pielęgniarskich, księgi raportów lekarskich, świadectw lekarskich.

§ 22.1. W przypadkach określonych w art. 18 ust. 3 pkt 1 ustawy indywidualną dokumentację medyczną wewnętrzną oraz zbiorczą dokumentację medyczną udostępnia się do wglądu lub w celu wykonania odpisu na miejscu w więziennym zakładzie opieki zdrowotnej, za pośrednictwem i w obecności kierownika więziennego zakładu opieki zdrowotnej lub wyznaczonej przez niego osoby.

2. Lekarz jest obowiązany wyjaśnić w sposób przystępny treść zapisów zawartych w dokumentacji medycznej.

3. Osadzony, jego przedstawiciel ustawowy lub opiekun faktyczny albo osoba upoważniona przez osadzonego może otrzymać odpłatnie, na swój pisemny wniosek, kserokopie lub wyciągi z bieżącej i archiwalnej indywidualnej dokumentacji medycznej wewnętrznej i zbiorczej dokumentacji medycznej.

4. Wniosek, o którym mowa w ust. 3, powinien zawierać szczegółowe określenie zakresu informacji podlegających skopiowaniu.

§ 24.1. W przypadkach, o których mowa w § 23 ust. 2, w dokumentacji medycznej prowadzonej przez więzienny zakład opieki zdrowotnej dokonuje się zapisu o ich sporządzeniu i przekazaniu.

2. W przypadkach, o których mowa w § 22 ust. 1 i 3 oraz § 23 ust. 2, w dokumentacji medycznej prowadzonej przez więzienny zakład opieki zdrowotnej dokonuje się wpisu odpowiednio o jej udostępnieniu albo o wydaniu z niej wyciągu lub kserokopii.

§ 26.Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 60 dni od dnia ogłoszenia.

Załącznik do rozporządzenia Ministra Sprawiedliwości
z dnia 29 maja 2002 r. (poz. 746)